Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 9/2025

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 6. janúar 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2024 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 15. ágúst 2023 um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 8. október 2024. Í bréfinu kemur fram að það sé mat stofnunarinnar að þau einkenni sem kærandi búi við nú séu ekki tilkomin vegna slyssins þann X heldur hafi verið tilkomin áður en slysið hafi átt sér stað. Þar af leiðandi væru orsakatengsl á milli slyssins og heilsutjóns óljós og því séu ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. janúar 2025. Með bréfi, dags. 9. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. janúar 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands þar sem skilyrði séu til þess að víkja frá tilkynningarfresti og fer fram á að nefndin taki afstöðu til réttar kæranda til bóta frá Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir sjóslysi þann X um borð í V. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fengið högg á hægri úlnlið þegar […]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands þann 23. nóvember 2023. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. október 2024, hafi bótaskyldu verið hafnað með vísan til þess að slysið hafi verið tilkynnt of seint, sbr. 6. gr. laga nr. 45/2015. Það sé mat stofnunarinnar að einkenni kæranda séu ekki tilkomin vegna slyssins þann X og því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji skilyrði fyrir hendi til þess að víkja frá fyrrnefndum tilkynningarfresti 6. gr. laganna og orsakatengsl á milli núverandi einkenna og slyssins séu nægilega sönnuð. Kærandi leggi áherslu á eftirfarandi atriði máli sínu til stuðnings.

Í 2. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 segi að heimilt sé að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys hafi borið að höndum væru atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipta, enda séu ljós læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og einkenna slasaða þegar tilkynning berst. Þá segi í 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, sem hafi verið í gildi þegar umrætt slys hafi átt sér stað, að það sé skilyrði að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir sem gætu varpað ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni, sem hafi séð slasaða fyrst eftir slys og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Þá þurfi að vera unnt að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.

Kærandi vísi til þess að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir í málinu, þ.á m. læknisvottorð D lækni þar sem fjallað sé um afleiðingar slyssins sem og fyrra heilsufar kæranda. Málsatvik séu vel upplýst en bæði skipsdagbók og fyrirliggjandi læknisvottorð staðfesti að kærandi hafi fengið högg í hægri hendi er það hafi […].

Í öllum skráðum komum eftir slysið sé vísað til atvika þann X og hafi því hvergi í fyrirliggjandi sjúkragögnum verið hnekkt að orsakasamhengi sé á milli einkenna kæranda og slyssins. Þar að auki hafi verið tekin röntgenmynd þann X, sem hafi sýnt fram á slitbreytingar í grunnlið þumalfingurs hægri handar. Kærandi vilji þó vekja athygli á því að þó að engir ferskir beináverkar hafi legið fyrir á niðurstöðum röntgenmyndar hafi honum verið tilkynnt að brot og skemmdir á liðnum sæjust oft verr á röntgenmyndum en þekkt sé að segulómun veiti gleggstar niðurstöður um slíkt. Því sé ómögulegt að útiloka að kærandi hafi búið yfir frekari áverkum í kjölfar slyssins sem ekki hafi verið sýnileg á röntgenmynd.

Kærandi geti ekki tekið undir staðhæfingar Sjúkratrygginga Íslands um að einkenni sem hann búi við nú séu ekki tilkomin vegna slyssins þann X enda sé það ekki í samræmi við fyrirliggjandi sjúkraskrá. Að mati kæranda sýni fyrirliggjandi gögn nægilega vel fram á að kærandi hafi hlotið áverka í slysinu og aðstæður séu ekki slíkar að drátturinn hafi torveldað gagnaöflun um atriði sem máli skipti.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. ágúst 2023 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun, dags. 8. október 2024, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að skilyrði til þess að falla frá árstilkynningarfresti samkvæmt 2. mgr. 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga væru ekki uppfyllt.

Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga ekki réttmæta. Hann telji ljóst með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum að orsakatengsl milli slyssins og einkenna séu ljós og þar af leiðandi sé heimilt að víkja frá árstilkynningarfrestinum. Því til stuðnings vísi kærandi til þess að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir í málinu, þar á meðal læknisvottorð D, læknis, þar sem fjallað sé um afleiðingar slyssins sem og fyrra heilsufar kæranda. Þá sé vísað til þess að málsatvik séu vel upplýst en bæði skipsdagbók og fyrirliggjandi læknisvottorð staðfesti að kærandi hafi fengið högg á hægri hendi þegar […]. Að mati kæranda sýni fyrirliggjandi gögn nægilega vel fram á að kærandi hafi hlotið áverka í slysinu og aðstæður séu ekki slíkar að drátturinn hafi torveldað gagnaöflun um atriði sem máli skipta.

Sjúkratryggingar telji óumdeilt að kærandi hafi lent í slysi þann X og hafi leitað á heilsugæslu vegna þess þann X í kjölfar símtals við hjúkrunarfræðing þann X. Næsta koma sé ekki fyrr en þann X. Stofnunin ítreki að óljóst sé hvaða einkenni kæranda megi rekja til framangreinds slyss enda sé endurteknum áverkum á hægri hendi lýst, í vottorði dags. X, á árunum X-X, auk þess sem skortur sé á samfellu í læknisheimsóknum í kjölfar þeirrar þann X. Þá sé eftirfarandi skráð í læknisvottorð dags. X: „Það er mitt mat að líklegt er að A hafi fengið áverka á hægri hendina endurtekið við störf sín sem sjómaður sem hefði leitt til verulegrar liðskemmdar í þumalrótarlið hægri handar. Þetta hefur valdið töluverðum einkennum og hefur hann endurtekið þurft að leita til undirritaðs til meðferðar á síðustu 18 mánuðum“. Eru því ekki skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 6. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005, þar sem segir að til að unnt sé að falla frá tilkynningarfresti sé það skilyrði að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 5. mgr. sömu greinar teljast til slysa sjúkdómar sem stafa af skaðlegum áhrifum efna, geislaorku eða öðru hliðstæðu sem ríkjandi eru í hæsta lagi fáeina daga og rekja verður til vinnunnar.

Í 1. mgr. 6. gr. segir að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið til sjúkratryggingastofnunarinnar á því formi sem stofnunin ákveður. Þá segir í 2. mgr. 6. gr. að sé vanrækt að tilkynna slys sé hægt að gera kröfu til bóta, sé það gert áður en ár sé liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt ár sé liðið frá því að slys bar að höndum, séu atvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipti, enda séu ljós læknisfræðileg orsakatengsl milli slyssins og einkenna slasaða þegar tilkynning berst. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.

Með stoð í 2. mgr. 6. gr. laganna var sett þágildandi reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa. Ákvæði 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda 15. ágúst 2023 og var þá liðið X ár og X mánuðir frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að ekki væru uppfyllt skilyrði til að víkja frá árs tilkynningarfresti laganna. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna meints slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. nóvember 2023, er tildrögum og orsök slyssins lýst þannig:

„Fékk högg á hægri ulnlið þegar […]

Kom og tilkynnti slysið daginn eftir að þetta gerðist.

Veður þegar slysið átti sér stað: SV-8-10 m/s og lítill sjór.“

Í læknisvottorði D, læknis á E, dags. 18. júlí 2024, segir:

„Ekki er nóta frá slysdegi en það er símtal við hjúkrunarfræðing X. Í nótu stendur „Hann er sjómaður, nýkomin í land. Hann fór á slysó en bent á hg. Það […]. Hann er með viðvarandi verk í liðnum við þumal og smá bólga. Þetta gerðist fyrir 12 dögum siðan. Býð tíma á síðdegisvaktina en hann treystir sér ekki til að koma þar sem hann hefur lítið sofið. Bendi á að hafa aftur samband á morgun m.t.t. að fá tíma.“

X. Er enn slæmur af verk. Hittir lækni á heilsugæslunni. Í nótu læknis stendur „A er sjómaður, sem slasast á sjó f tæpum 3 vikum eða ca. X. […]í höndina af afli þegar hnn var við vinnu sína. Hann bólgnaði upp, en náði að klára túrinn, en ekki mikið beitt höndinn. Hann kemur í land X og leitaði á Slysadeild, sem vísaði honum á E á skoðunar, en kemur ekki fyrr en núna.

Við skoðun er bólga yfir tenarsvæði efst og hann hefur hvelleymsli direkt og indirekt yfri CMC lið I, ekki direkt aumur yfir os scaphoidum. Sk aöl neg. Kliniskt gæti verið frakt að ræða.“

Sendur í röntgen, svar er svo hljóðandi

RTG HÆGRI HÖND, FINGUR, ÚLNLIÐUR:

Sérmyndir af þumli.

það eru nokkrar slitbreytingar í grunnlið þumalfingurs. Vægar slitbreytingar í MCP lið I. Önnur liðbil eðlileg útlits og engar úrátur. Intraosseous cysta í os lunatum. Engin fersk brot greinast. Gamalt gróið subcapitulert brot í MC V.

NIÐURSTAÐA:

Engir ferskir beináverkar. Nokkuð slit í CMC lið I.“

Í vottorðinu segir svo um næstu komu til læknis eftir slysið:

„X. Hittir lækni á heilsugæslunni. Enn með einkenni. Í nótu er talað um að hann kveðst kominn með slitgigt í hendina. Sjá nótu „Slys á sjó f um ári, verkir í hönd við hæ þumal en […] á sínum tíma þegar hann var að vinna. Er kominn með slitgigt kv því sem hann segir. sk. eymsli við CMC lið 1.

álit:

Slit eftir slys, vísast í myndgr. Sp hvort sé reyndandi að fá gigtlækni til að sprauta í þetta? geri tilv.“

Í læknivottorði F gigtarlæknis, dags. 16. september 2024, kemur meðal annars fram eftirfarandi:

„Það er mitt mat að líklegt er að A hafi fengið áverka á hægri hendina endurtekið við störf sín sem sjómaður sem hefði leitt til verulegrar liðskemmdar í þumalrótarlið hægri handar. Þetta hefur valdið töluverðum einkennum og hefur hann endurtekið þurft að leit til undirritaðs til meðferðar síðustu 18 mánuðum. Það er líklegt að hann verði með einkenni áfram og verður það að teljast sennilegt að hann muni þurfa frekari meðferð frá undirrituðum.“

Ljóst er af gögnum málsins að fyrsta koma kæranda til læknis eftir slysið X var þann X en áður hafði kærandi átt símtal við hjúkrunarfræðing þann X. Kærandi leitaði ekki aftur læknis vegna einkenna frá hendinni fyrr en X. Áður en kærandi varð fyrir slysinu X hafði hann hlotið áverka á hægri hönd bæði á árinu X og X. Kærandi hafði leitað ítrekað læknis vegna einkenna frá hægri hendi frá árinu X og var síðasta koma til læknis fyrir slysið þann X tæplega þremur mánuðum fyrr en þá fékk hann sterasprautu í höndina og skráð í nótu læknis að hann væri með slitbreytingar í CMC liðum og væri hvellaumur hægra megin. Þá liggur fyrir að kærandi hlaut áverka á ný á hægri hönd árið X. Hann hefur síðan verið til meðferðar hjá gigtarlækni vegna verulegrar liðskemmdar í þumalrótarlið hægri handar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær þannig ekki ráðið af gögnum málsins að skýrt orsakasamband sé á milli slyss kæranda þann X og þeirra einkenna sem hann býr við nú, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005. Að mati úrskurðarnefndar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson