Mál nr. 590/2024-Úrsrurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 590/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 19. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. maí 2024, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í E. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2024, var greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Fram kemur í ákvörðuninni að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé samþykkt með þeim fyrirvara að aðgerðin fari fram hjá opinberum þjónustuaðila eða einkaaðila með samning við hið opinbera í aðgerðarlandi um viðkomandi aðgerðir og að aðgerðin fari fram innan aðildarríkis EES. Samþykkt sé að Sjúkratryggingar Íslands greiði meðferðar-, ferða- og uppihaldskostnað. Í greiðsluskjali kemur fram að þann 21. október 2024 fékk kærandi greiddan uppihaldskostnað að fjárhæð 87.863 kr. Um var að ræða dagpeninga fyrir þrjá heila daga og þrjár nætur og tvo hálfa daga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og henni greiddir dagpeningar fyrir fleiri daga.

Í kæru er greint frá því að kæranda hafi verið ráðlagt að koma daginn fyrir aðgerð, sem hafi þá verið 29. september 2024. Kærandi hafi mætt snemma um morguninn á klíníkina. Aðgerðin hafi verið gerð þann daginn og þá hafi hún átt að gista eina nótt inni á klíníkinni sem hún hafi gert. Síðan hafi hún farið aftur á hótelið og átt að vera þar til fimmtudags 3. október 2024.

Nú vilji Sjúkratryggingar Íslands meina að þeim beri ekki skylda að greiða fyrir nóttina sem hún hafi verið inni á klíníkinni en hún hafi samt verið með dótið sitt á herberginu og hún hafi ekki getað tekið það með sér inn á klíník og hafi því verið tilneydd að borga nótt á hóteli sem hún hafi ekki gist á.

Einnig finnist kæranda furðulegt að dagpeningarnir hafi aðeins verið greiddir fyrir hálfan sunnudag og hálfan fimmtudag þegar hún hafi þurft að mæta um nóttina í B og hafi ekki verið komin heim fyrir enn seinni partinn á fimmtudaginn. Þetta hafi ekki verið hálfir dagar. Svo að auki hafi kærandi ekki fengið skrifleg svör sem hún geti lagt fram, aðeins útskýringar í síma.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. júlí 2024, sé svohljóðandi:

„Sjúkratryggingum (SÍ) barst umsókn, dags. 7.5.2024 um læknismeðferð erlendis á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 og reglugerð nr. 442/2012. Um var að ræða umsókn um efnaskiptaskurðaðgerð vegna offitu sem skildi fara fram á C í D, E. 

Í umsókn kemur m.a. fram að umsækjandi sé með BMI 31,4 en var 33 í upphafi meðferðar. Þá segir að umsækjandi sé með sykursýki týpu II og hefur verið insúlínháð í mörg ár. HbA1c hjá henni hefur farið úr 100 árið 2018 í rúmlega 50 nú og insúlínskammtur úr 62 ein/d í 18 ein/d. Þá er hún einnig með metformín og Glimeryl og þolir ekki GLP1 lyf. Samkvæmt umsókn hefur umsækjandi farið í gegnum greiningarferli og sótt undirbúningsnámskeið fyrir aðgerð. 

Við mat á hvort einstaklingar uppfylli skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 hafa SÍ litið til þess hvaða skilyrði eru sett fyrir þjónustunni hér á landi. Umsækjandinn er með sykursýki týpu tvö, sem ekki hefur tekist að stýra á fullnægjandi hátt með núverandi meðferð og er það mat SÍ að líkur séu á að sú meðferð sem sótt er um gæti bætt ástand sjúklings. 

Af framansögðu virtu er greiðsluþátttaka SÍ samþykkt (Laparoscopic bariatric operation on stomach) með þeim fyrirvara að hún fari fram hjá opinberum þjónustuaðila eða einkaaðila með samning við hið opinbera í aðgerðarlandi um viðkomandi aðgerðir, hún fari fram, erlendis, innan aðildarríkis EES. Samþykkt er að Sjúkratryggingar Íslands greiði meðferðarkostnað, ferða- og uppihaldskostnað.“

Í kæru sé kvartað yfir því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki greitt dagpeninga fyrir nóttina sem kærandi hafi legið inni á B í D, E. Einnig sé yfir því kvartað að dagpeningar hafi aðeins verið greiddir fyrir hálfan sunnudag og hálfan fimmtudag en ekki hafi verið um hálfa daga að ræða heldur heila ferðadaga. 

Í 9. gr. reglugerðar nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sé kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að greiða ferðastyrk samkvæmt 6. og/eða 7. gr. reglugerðarinnar að hluta eða að fullu fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem að ótvíræðri nauðsyn leita sjúkdómsmeðferðar erlendis sem þó falli ekki undir II. kafla hennar. Í 2. mgr. 7. gr. sömu reglugerðar, sem fjalli um dagpeningagreiðslur, sé kveðið á um að greiðsla dagpeninga skuli fara eftir sömu reglum og gildi um þjálfun, nám og eftirlitsstörf ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis, sbr. auglýsingu ferðakostnaðarnefndar og umburðarbréf nefndarinnar sem í gildi er á hverjum tíma. Þá segir í 4. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar að leggist sjúkratryggður inn á sjúkrahús sama dag og hann fari frá Íslandi skuli greiddir hálfir dagpeningar fyrir þann dag. Hið sama gildi um daginn sem sjúkratryggður útskrifist af sjúkrahúsi.

Kærandi hafi farið frá Íslandi þann 29. september 2024 og komið aftur til landsins þann 3. október 2024. Hún hafi lagst inn þann 30. september 2024 og verið útskrifuð þann 1. október 2024. Kærandi hafi fengið greidda dagpeninga fyrir þrjá heila daga og þrjár nætur en tvo hálfa daga, þ.e. innlagnar- og útskriftardag en ekki séu greiddir dagpeningar á meðan sjúklingur er inniliggjandi á sjúkrahúsi.

Þá kveðst kærandi ekki hafa fengið skrifleg svör frá stofnunni við spurningum sínum heldur hafi hún einungis fengið útskýringar í síma. Alla jafna sé erindum svarað á sama hátt og þau koma, í þessu tilfelli í símtali. Kærandi hafi þó verið í tölvupóstsamskiptum við stofnunina þann 23. október 2024 og séu þau tölvupóstsamskipti meðfylgjandi.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu dagpeninga verði staðfest. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á dagpeningum vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Á grundvelli 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 hefur verið sett reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í 9. gr. reglugerðarinnar er heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að greiða dagpeninga skv. 7. gr. fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem af ótvíræðri nauðsyn leita sjúkdómsmeðferðar erlendis sem þó falli ekki undir II. kafla reglugerðarinnar. Í 7. gr. reglugerðarinnar segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði dagpeninga vegna nauðsynlegs uppihaldskostnaðar sjúkratryggðs erlendis utan sjúkrastofnunar svo og nauðsynlegs uppihaldskostnaðar fylgdarmanns skv. 8. gr. Í 1. málsl. 2. mgr. 7. gr. segir:

„Greiðsla dagpeninga skal fara eftir sömu reglum og gilda um þjálfun, nám og eftirlitsstörf ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis, sbr. auglýsingu ferðakostnaðarnefndar og umburðarbréf nefndarinnar sem í gildi er á hverjum tíma.“

Þá segir í 4. mgr. 7. gr.:

„Leggist sjúkratryggður á sjúkrahús sama dag og hann fer frá Íslandi skulu greiddir hálfir dagpeningar fyrir þann dag. Hið sama gildir um daginn sem sjúkratryggður útskrifast af sjúkrahúsi.“

Samkvæmt framangreindu greiða Sjúkratryggingar Íslands dagpeninga fyrir sjúkratryggðan sem fer í meðferð erlendis þá daga sem viðkomandi er ekki inniliggjandi á sjúkrastofnun og eru greiddir dagpeningar fyrir hálfan dag á innlagnar- og útskriftardögum.

Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi undir efnaskiptaskurðaðgerð vegna offitu á B í D, E, þann 30. september 2024. Hún lagðist inn á aðgerðardag og útskrifaðist næsta dag, þann 1. október 2024. Fyrir þá tvo daga fékk kærandi greidda hálfa dagpeninga. Hún ferðaðist út 29. september 2024 og heim þann 3. október 2024 og fékk hún því greidda dagpeninga fyrir þá þrjá daga og þrjár nætur sem hún var ekki inniliggjandi á sjúkrahúsinu. Fjárhæð greiðslunnar miðaðist við auglýsingu nr. 3/2014 um dagpeninga ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis, sbr. 2. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 712/2010, þar sem fjárhæðin var 89 SDR fyrir gistingu og 54 SDR fyrir annað. Heildarupphæð dagpeninga var því samtals 87.863 kr.

Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt dagpeninga vegna læknismeðferðar kæranda í E á tímabilinu 29. september 2024 til 3. október 2024 í samræmi við ákvæði reglugerðar nr. 712/2010.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 21. október 2024 á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson