Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 4/2025

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. janúar 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2024, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 23. nóvember 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2025. Með bréfi, dags. 8. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. janúar 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku verði hækkað.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við störf sín í C. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 7. október 2024, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 8%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Kærandi geti ekki fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins of lágt metnar. Í slysinu hafi kærandi tognað á háls- og brjósthrygg og hafi verið að glíma við viðvarandi verki í baki, öxlum og aftan í hálsi með leiðni niður í hendur. Kærandi kveðst einnig fá höfuðverki. Afleiðingar slyssins hafi haft veruleg áhrif á allt líf hennar og hafi hún verið utan vinnumarkaðar í langan tíma.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 23. nóvember 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 24. janúar 2023, að um bótaskylt tjón væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2024, hafi miski vegna varanlegs líkamstjóns verið metinn 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 7. október 2024, þar sem tilkynnt hafi verið um að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða þar sem samanlagður miski vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu ekki 10%. Í ákvörðuninni segi:

„Ákvörðun Sjúkratrygginga um varanlegan miska vegna slyss, sbr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss, sem átti sér stað X.

D, læknir, vann tillögu að mati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Það er mat Sjúkratrygginga að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um miska skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðum tillögunnar.

Með vísan til  framangreinds er það mat SÍ, að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðinn 8 stig.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% miska, sbr. ákvörðun, dags. 26. september 2024. Í kæru segi að kærandi geti ekki fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins of lágt metnar og krefjist þess að mat á læknisfræðilegri örorku verði hækkað.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á tillögu D læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að miski kæranda vegna slyssins sé ákveðinn 8%.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Lögð hafi verið fram gögn frá E. Að mati Sjúkratrygginga Íslands breyti þau ekki fyrri ákvörðun um mat á varanlegu líkamstjóni.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í skráningu í bráðasjúkraskrá frá X segir um slysið:

„er að vinna hjá C. Var að vinna við tæki sem er með stórri þungri hurð. Hurðin opnast og hún skýst aftur, um 1 m niður og lendir á baki og hnakka/ hæ hlið líkama. Missir andann í nokkrar sek en missir ekki meðvitund.

Ekki ógleði eða uppköst, man eftir öllu

Vont að anda djúpt inn

Vægur verkur aftan í hnakka.

Skoðun:

Segir skýrt og vel frá, ekki bráðveikindaleg. Ekki merki um öndunarörðugleika

Lungnahlustun hrein bilat

Við þreifingu á thorax koma miklir verkir hæ megin

Kviður er mjúkur og samfallinn. Ekki bankeymsli yfir nýrum

Ekki eymsli yfir hryggjatindum

A/P

Ber undir áb.sérfr. E

Tel líklegast að ofangreind einkenni skýrist af rifbroti. Engin merki um loftbrjóst né lungnabólgu við skoðun nú.

Óhætt að fari heim.

Fær lyfseðil fyrir verkjalyfjum.

Fær hvatningu til að nota verkjalyf þannig að nái að anda djúpt og hósta. Veitt fræðsla um hættu á lungnabólgu eða loftbrjósti í kjölfar rifbrots.

Endurkoma hingað er ráðlögð ef versnandi verkur, hósti, mæði, hiti eða önnur ný einkenni.“

Í ódagsettri tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli er X kg og X sm. Hún hefur eðlilega líkamsbyggingu og hreyfir sig eðlilega. Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu, afturveigja er eðlileg. Snúningur er 60-70 ° til beggja átta og hliðarhalli 20° til beggja hliða, að mestu óþægindalausar hreyfingar. Við skoðun á brjósthrygg kemst hún með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Bolvinda er lítið eitt skert með óþægindum. Þreifieymsli ekki til staðar yfir hliðlægum vöðvum hálshryggjar en hægra megin við brjósthrygginn alveg niður að lendhryggnum eru talsverð óþægindi við þreifingu. Að framanverðu, til hægri við bringubeinið og yfir neðst rifjum hægra megin að framan eru veruleg þreifieymsli.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á bak, hvorki lendhrygg né brjósthrygg.  

Í ofangreindu slysi hlaut hann tognunaráverka á brjósthrygg og lendhrygg. 

Meðferð hefur verið fólgin í sjúkraþjálfun og hvíld. 

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru verkir og hreyfiskerðing og önnur þau einkenni sem að framan greinir.  

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum  einkennum í framtíðinni svo heitið geti.  Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu. 

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.c.1. og VI.A.b.1.  í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X hlaut kærandi áverka á háls- og brjósthrygg og situr hún uppi með óveruleg einkenni frá hálshrygg en nokkur frá brjósthrygg með vægri hreyfiskerðingu og verkjum í brjóstkassa. Að mati úrskurðarnefndar falla einkenni kæranda að liðum VI.A.a.1. og VI.A.b.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim leiðir væg hálstognun, óveruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing ekki til örorku, sbr. lið VI.A.a.1. en áverki eða tognun með eymslum og hreyfiskerðingu í brjósthrygg leiðir til 5-8% örorku, sbr. lið VI.A.b.1. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna slyssins sé 8 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 8 stig er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson