Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 81/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. febrúar 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. janúar 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. febrúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú beiðni kæranda að hlutlaus aðili verði fenginn til að meta hana fyrir örorkumat. Kæranda hafi fengið neitun vegna þess að í hennar tilfelli hafi ekki verið búið að reyna neina endurhæfingu. Í nokkur ár hafi kærandi verið að berjast við sitt vandamál og hafi gert heilan helling sem flokkist undir endurhæfingu. Hún hafi meðal annars farið í áfengismeðferð og sótt mikið af AA fundum. Eiginmaður kæranda hafi […] þá hafi líf hennar gjörsamlega hrunið. Núna hafi hún tapað öllu og sé á leiðinni í gjaldþrot. Eiginmaður kæranda sé […] og hún búi í [húsi] þar sem hún þurfi ekki að borga leigu. Vegna áfallaröskunar, stanslauss kvíða og ótta geti hún ekki farið aftur að vinna. Í næstum tvö ár hafi kærandi fengið fjárhagsaðstoð frá B. Kærandi sjái sé ekki fram á að staðan muni breytast í framtíðinni nema að hún fái þá aðstoð sem hún þurfi. Farið sé fram á að úrskurðarnefndin endurskoði málið og skori á Tryggingastofnun ríkisins að hleypa kæranda í læknismat svo hún geti sótt um örorku.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. febrúar 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri skv. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþáttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 3. janúar 2025, ásamt því að skila inn spurningalista, dags. 27. janúar 2025, og læknisvottorði, dags. 22. janúar 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 6. febrúar 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi kært  þá ákvörðun.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 22. janúar 2025, ásamt  upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 27. janúar 2025, komi fram að kærandi sé óvinnufær vegna áfalla og neyslu í kjölfarið. Í þeim hluta spurningalistans þar sem fjallað sé um einstaka þætti færniskerðingar sé öllum spurningum svarað neitandi en fram komi í athugasemd að vandamál kæranda sé andlegt.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 6. febrúar 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi glími við vímuefnafíkn og geðheilsuvanda. Fram komi að kærandi hafi farið í meðferð á Vog í þrjú skipti. Í ljósi þess að kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri byggðan á viðeigandi meðferðar- og endurhæfingaráætlun telji stofnunin rétt að kærandi reyni endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 6. febrúar 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. febrúar 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Í læknisvottorði C, dags. 22. janúar 2025, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ÁFENGISVANDAMÁL

LYFJAFÍKN

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A verður fyrir miklu áfalli árið X þegar eiginmaður […] Var ekki í neyslu fyrir þann tíma. Er núna að drekka áfengi síðan þetta gerðist. Er með kvíða og geðlægðarröskun, hefur farið allavega þrisvar í meðferð, drukkið áfengi í fjölda ára og tekið róandi lyf en missti algerlega tökin árið X eftir þennan […] atburð. Fór að vinna árið 2023 við X. Var þar í 6 mánuði og hætti sjálf, réði ekki við vinnuna og aðstæður. Telur sjálf að hún geti ekki farið á vinnumarkað. Telur ekki að hún geti farið aftur inná Vog. Eiginmaður er […] en A telur að öðru leyti að samband þeirra sé gott. Missti bróður sinn þegar hún var X ára, […]. Verið hjá geðlækni frá unga aldri, átti í góðu meðferðarsambandi við hann og mjög þungt yfir henni eftir að hann fell frá.“

Í vottorðinu kemur fram að mat læknisins sé að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. nóvember 2023 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Óskað er eftir mati tryggingarlæknis. Sé ekki framá að endurhæfingarúrræði gagnist A og því sé eina leiðin að sækja um örorku. Er illa farin andlega vegna neyslu og einnig stórra áfalla.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda kemur fram að kærandi sé óvinnufær vegna áfalla og neyslu. Af svörum kæranda verður ráðið að hún sé ekki með líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál neitandi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 22. janúar 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við því að færni aukist. Þá segir að kærandi sé illa farin vegna neyslu og læknirinn sjái ekki fram á að endurhæfingarúrræði gagnist henni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. febrúar 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir