Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 111/2025

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 13. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2024 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna meints slyss þann X en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 12. nóvember 2024, þar sem ekki var talið að um skyndilegt utanaðkomandi atvik væri að ræða í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með tölvupósti 13. febrúar 2025 og kærueyðublaði 20. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 3. mars 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Greint er frá því að málið varði vinnuslys hjá B á C í X. Afleiðingar slyssins séu verkir, taugaskaði og að lokum, ásamt öðrum þáttum, vefjagigt. Slysið hafi tengst bilun í loftpressuhamri. Vegna […] hafi kærandi fengið kröftugt högg á rifbeinin sem hafi brotnað. Þannig hafi kærandi útskýrt það fyrir lækninum, en hann hafi ekki haft túlk með sér þar sem þetta hafi verið neyðartilfelli. Læknaskýrslan sé ónákvæm vegna samskiptavandamála.

Kærandi greinir frá því að hann hafi fengið ákvörðunina í hendur 13. nóvember [2024], þannig að hann sé enn innan kærufrests. Því miður hafi hann ekki getað sinnt þessu fyrr vegna skyndilegra veikinda.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2024 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga gilda ákvæði laga um sjúkratryggingar um stjórnsýslukærur. Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og einn dagur frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2024, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. febrúar 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 12. nóvember 2024 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. mars 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann hafi fengið ákvörðunina í hendur 13. nóvember 2025, þannig að hann sé enn innan kærufrests. Því miður hafi hann ekki getað sinnt þessu fyrr vegna skyndilegra veikinda. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var hin kærða ákvörðun birt kæranda í réttindagátt hans þann 12. nóvember 2024 og skoðuð þann sama dag. Í ákvörðuninni var að finna leiðbeiningar um bæði kæruheimild og kærufrest. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson