Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 46/2019

Miðvikudaginn 27. nóvember 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. janúar 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. október 2018, var kæranda tilkynnt um niðurstöðu örorkumats stofnunarinnar. Að mati tryggingalæknis voru læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri uppfyllt og var gildistími örorkumats ákvarðaður frá X til X. Með tölvupósti 7. október 2018 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 12. október 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 2. nóvember 2018, var kærandi upplýst um að réttur hennar til bóta miðist við lengd búsetu á Íslandi fram að fyrsta örorkumati og að samkvæmt upplýsingum frá Þjóðskrá hafi búseta kæranda á Íslandi varað í 17,86 ár og að 40 ára búseta á aldursbilinu 16 til 67 ára veiti fullar bætur. Vegna búsetuskerðingar yrðu bæturnar til kæranda 59,27%. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun nýja ákvörðun í málinu og var kæranda tilkynnt með bréfi, dags. 9. apríl 2019, að hún uppfyllti skilyrði örorkustyrks frá X til X. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. maí 2019, var kæranda tilkynnt um breytingu á greiðsluhlutfalli bóta vegna nýrrar ákvörðunar um örorkustyrk. Fram kemur að bætur til hennar yrðu 61,78%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. janúar 2019. Með bréfi, dags. 25. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. febrúar 2019, barst annars vegar krafa um frávísun vegna þess hluta kæru er varðar búsetuhlutfall kæranda og hins vegar greinargerð vegna upphafstíma örorkumats. Frávísunarkrafan og greinargerð Tryggingastofnunar voru kynntar kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2019, og var óskað eftir afstöðu hennar til kröfunnar. Kærandi hafnaði frávísunarkröfu Tryggingastofnunar í símtali við úrskurðarnefnd þann 25. febrúar 2019. Með tölvubréfi 1. mars 2019 bárust athugasemdir kæranda. Með bréfi, dags. 11. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. apríl 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. apríl 2019. Athugasemdir kæranda bárust með tölvupósti 19. júní 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að upphafstími örorkumats verði X og að greiðslur til hennar verði ekki búsetuskertar. Þá krefst kærandi að henni verði greiddir dráttarvextir.

Í kæru kemur fram að það hafi tekið Tryggingastofnun nær tvö ár að afgreiða umsókn kæranda um örorku og þá hafi hún einnig sent stofnuninni gögn frá NAV sem hafi verið orðin of gömul þegar loksins hafi komið að afgreiðslu málsins. Kærandi eigi rétt á því að upphafstími örorkumats verði X en ekki X. Samkvæmt dómi eigi ekki að skerða greiðslur hennar vegna þess að hún sé ekki búsett á Íslandi og því eigi hún rétt á að fá 100% bætur. Þá sé þess krafist að hún fá greidda vexti í samræmi við lög um dráttarvexti.

Í athugasemdum kæranda, sem bárust 1. mars 2019, vísar hún til meðfylgjandi staðfestingar á réttu ári og dagsetningu um hvenær hún hafi fengið örorkumat í B. Einnig er vísað til staðfestingar frá hennar lækni á því að hann hafi ruglað saman núverandi ástandi hennar og hvernig hún hafi verið árið X. Þá segir að þessi ruglingur hefði ekki orðið ef Tryggingastofnun hefði unnið vinnuna sína. Kærandi fari fram á að þetta verði leiðrétt sem fyrst og að henni verði einnig greiddir vextir og dráttarvextir frá X fram til dagsins í dag.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að annars vegar sé kærður upphafstími örorkumats stofnunarinnar og hins vegar búsetuhlutfall. Farið sé fram á frávísun seinni kæruliðarins þar sem verið sé að endurskoða framkvæmd stofnunarinnar á búsetuútreikningi. Þá hafi Tryggingastofnun einnig sent fyrirspurn (E-001) til NAV í B til að kanna hvort NAV beiti 9. gr. Norðurlandasamningsins við útreikning og að beðið sé eftir svörum þaðan.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef að starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b)    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar og þá sé fjallað um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Með reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar, hafi öðlast gildi hér á landi reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 frá 29. apríl 2004 og reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 987/2009 sem kveði á um framkvæmd reglugerðar (EB) nr. 883/2004.

Til þess að unnt sé fyrir einstaklinga að fullnægja því skilyrði að bótaþegar, sem hafa áunnið sér rétt til lífeyris hér á landi, fái þær bætur greiddar þrátt fyrir búsetu erlendis, sé veitt heimild í 58. gr. og 68. gr. laga um almannatryggingar.

Í aðfararorðum reglugerðar (EB) nr. 883/2004 segi að nauðsynlegt sé að virða sérkenni almannatryggingalöggjafar hvers lands og koma einungis á samræmingarkerfi.

Fjallað sé um örorkulífeyri í 4. kafla reglugerðarinnar og í 5. kafla reglugerðarinnar sé tekið á framkvæmd greiðslna. Mismunandi kerfisreglur gildi innan EES, sbr. 44. gr. reglugerðarinnar, nánar tiltekið A-löggjöf og B-löggjöf. A-löggjöf sé sú löggjöf sem byggist á örorkubótum óháð lengd trygginga- eða búsetutímabils. B-löggjöf byggist á lengd tryggingartímabila (búsetutímabila) og fjárhæð bóta en bæði Ísland og B falli undir svokallaða B-löggjöf.

Í 46. gr. (EB) reglugerðar nr. 883/2004 sé fjallað um einstaklinga sem heyri einungis undir B-löggjöf eða bæði undir A- og B-löggjöf en ákvæðið sé svohljóðandi:

,,1. Einstaklingar sem heyra einungis undir B-löggjöf eða bæði undir A- og B-löggjöf 1. Einstaklingur, sem hefur heyrt samfellt eða sitt á hvað undir löggjöf tveggja eða fleiri aðildarríkja og minnst ein þeirra er ekki A-löggjöf, skal eiga rétt á bótum skv. 5. kafla sem gildir, að breyttu breytanda, með hliðsjón af 3. mgr.

2. Hafi hlutaðeigandi einstaklingur hins vegar áður heyrt undir B-löggjöf en sú óvinnufærni, sem leiðir til örorku, kemur fram meðan hann heyrir undir A-löggjöf skal hann fá bætur í samræmi við 44. gr., að því tilskildu:

— að hann fullnægi skilyrðum þeirrar löggjafar eingöngu, eða annarra samsvarandi, að teknu tilliti til 45. gr., eftir því sem við á, en án þess að með séu talin trygginga- eða búsetutímabil sem lokið er samkvæmt B-löggjöf,

og

— að hann geri ekki kröfu um bætur vegna elli, að teknu tilliti til 1. mgr. 50. gr.

3. Ákvörðun sem stofnun aðildarríkis tekur um örorkustig umsækjanda er bindandi fyrir stofnanir annarra viðkomandi aðildarríkja, að því tilskildu að samræmi í löggjöf þessara aðildarríkja um skilyrði varðandi örorkustig sé viðurkennt í VII. viðauka.“

Í 49. gr. (EB) reglugerðar nr. 987/2009 sé fjallað um ákvörðun um örorkustig. Ákvæðið sé svohljóðandi:

,,1. Ákvörðun um örorkustig 1. Þegar 3. mgr. 46. gr. grunnreglugerðarinnar á við skal tengistofnun vera eina stofnunin sem hefur heimild til að taka ákvörðun um örorkustig umsækjanda ef löggjöfin, sem sú stofnun starfar eftir, er tilgreind í VII. viðauka grunnreglugerðarinnar eða, að öðrum kosti, sú stofnun sem starfar eftir löggjöf sem tilgreind er í þeim viðauka og umsækjandinn heyrði síðast undir. Hún skal taka þá ákvörðun jafnskjótt og unnt er að ákvarða hvort skilyrði til að öðlast rétt til bóta, sem mælt er fyrir um í gildandi löggjöf, hafa verið uppfyllt, með tilliti til 6. og 51. gr. grunnreglugerðarinnar eftir því sem við á. Hún skal án tafar tilkynna öðrum viðkomandi stofnunum um þessa ákvörðun.

Þegar skilyrði til að öðlast rétt til bóta, önnur en þau sem varða örorkustig, sem mælt er fyrir um í gildandi löggjöf eru ekki uppfyllt, að teknu tilliti til 6. og 51. gr. grunnreglugerðarinnar, skal tengistofnunin án tafar tilkynna það þar til bærri stofnun í aðildarríkinu þar sem umsækjandinn heyrði síðast undir löggjöf. Síðarnefnda stofnunin skal hafa leyfi til að taka ákvarðanir um örorkustig umsækjandans ef skilyrði til að öðlast rétt til bóta, sem mælt er fyrir um í gildandi lögum, eru uppfyllt. Hún skal án tafar tilkynna öðrum viðkomandi stofnunum um ákvörðunina.

Við ákvörðun um hvort skilyrðum til að öðlast rétt til bóta hafi verið fullnægt gæti verið nauðsynlegt að vísa málinu aftur, með sömu skilyrðum, til þar til bærrar stofnunar í aðildarríkinu þar sem umsækjandinn heyrði fyrst undir löggjöf.

2. Ef 3. mgr. 46. gr. grunnreglugerðarinnar gildir ekki skal hver stofnun, í samræmi við þá löggjöf sem hún starfar eftir, eiga þess kost að láta lækni eða annan sérfræðing, sem hún sjálf velur, skoða umsækjandann í því skyni að ákvarða örorkustig. Engu að síður skal stofnun aðildarríkis taka tillit til skjala, læknaskýrslna og upplýsinga vegna umsýslu, sem safnað hefur verið hjá stofnunum annarra aðildarríkja, eins og þau hefðu verið unnin í þeirra eigin aðildarríki.“

Í greinargerð kæranda segi að hún telji sig eiga rétt á örorkubótum frá X en ekki frá X, þá sé hún ósátt við afgreiðslutíma stofnunarinnar. Tryggingastofnun biðjist velvirðingar á löngum afgreiðslutíma sem sé tilkominn vegna álags og anna hjá stofnuninni.

Við örorkumat kæranda hafi verið horft til þeirra gagna sem hafi borist frá tengistofnuninni NAV í B, þá sérstaklega E-204, E-213 og sluttrapport, raskere tilbake-Avklaring, dags. X, ásamt bréfi frá NAV, dags. X, NAV har innvilget søknaden din om uføretrygd en þar komi fram að kærandi sé metinn með 55% örorkulífeyri.

Eins og fram komi í bréfi frá NAV, dags. X, sbr. fylgiskjal með kæru, hafi kærandi lagt inn umsókn X í B. Umsókn kæranda í B jafngildi umsókn í öðru landi og sé slíkt í samræmi við reglur sem fram koma í (EB) reglugerð nr. 987/2009, nánar tiltekið 5. mgr. 45. gr. Það fari þó eftir löggjöf hvers ríkis fyrir sig hvort umsækjandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Viðmið og löggjöf fyrir mat á örorku séu mismunandi frá einu landi til annars sem skýrist af því að almannatryggingakerfi í Evrópu séu ekki samræmd í heild sinni heldur sé hvert og eitt land með sitt eigið almannatryggingakerfi. Með öðrum orðum þá hafi EES-löndin ekki útbúið samræmt kerfi á sviði örorku heldur meti hvert EES-land fyrir sig út frá læknisfræðilegum gögnum hvort viðkomandi uppfylli skilyrði til örorku og frá hvaða tímapunkti.

Í tilviki kæranda eigi 3. mgr. 46. gr. (EB) reglugerðar nr. 883/2004 ekki við. Ákvæðið eigi einungis við í tilvikum þegar aðildarríki hafi gert bókun þar um. Ákvörðun sé því einungis bindandi fyrir annað aðildarríki, að því tilskildu að samræmi í löggjöf þessara aðildarríkja um skilyrði varðandi örorkustig sé viðurkennt, sbr. VII. viðauka.

Ef 3. mgr. 46. gr. (EB) reglugerðar nr. 883/2004 gildi ekki skuli hver stofnun, í samræmi við þá löggjöf sem hún starfar eftir, eiga þess kost að láta lækni eða annan sérfræðing, sem hún sjálf velur, skoða umsækjandann í því skyni að ákvarða örorkustig, sbr. 2. mgr. 49. gr. (EB) reglugerðar nr. 987/2009. Segi þó jafnframt að stofnunin skuli taka tillit til skjala, læknaskýrslna og upplýsinga vegna umsýslu, sem safnað hafi verið hjá stofnunum annarra aðildarríkja, eins og þau hafi verið unnin í þeirra eigin aðildarríki. Í máli þessu hafi verið horft til þeirra gagna sem hafi borist frá NAV í Noregi.

Með bréfi, dags. 15. maí 2018, hafi Tryggingastofnun óskað eftir frekari gögnum til að meta réttindi kæranda. Í umræddu bréfi komi fram að kærandi hafi verið metin með 55% örorku í B. Tryggingastofnun hafi þá fengið sent E-213 í tvígang, móttekið 4. september 2018 (dags. 24. febrúar 2017) og 20. september 2018 (dags. 12. apríl 2018).

Út frá E-204 vottorðinu (reitur 9.16) megi sjá að kærandi hafi fengið ,,sykepenger“ frá X til X, AAP eða ,,arbeidsavklaringspenger“ frá X til X. Kærandi hafi verið metin með 55% örorku frá X. Samkvæmt E-213 hafi kærandi verið metin með 50% starfsgetu, en Tryggingastofnun veki þó athygli á því að handskrift bréfsins sé óskýr og gæti því læknirinn verið að vísa í 55%. Þá komi fram í reit 9 að kærandi ætti að geta unnið létt störf, 40-50%. Í reit 11.10 í vottorðinu komi fram að staðfest örorkuskerðing sé frá X. Í reit 11.12 komi fram að starfsgeta kæranda geti aukist með endurhæfingu og hafi það verið mat skoðunarlæknis í B að nauðsynlegt væri að láta aðra læknisrannsókn fara fram síðar. Út frá þessu vottorði sé kærandi ekki talin með varanlega skerta starfsgetu en starfsgetan ætti jafnframt að geta aukist með endurhæfingu.

Kæranda hafi verið tilkynnt með bréfi frá Tryggingastofnun, dags. 1. október 2018, um niðurstöður örorkumats. Að mati tryggingalæknis hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri verið uppfyllt og hafi verið ákveðið að gildistími örorkumats væri frá X til X.

Kærandi hafi með tölvupósti 7. október 2018 óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar. Með bréfi, dags. 12. október 2018, hafi henni verið svarað þar sem meðal annars hafi verið vísað til þess sem fram komi í E-213, þ.e. að kærandi hafi verið metin með 50% starfsgetu frá árinu X. Þá hafi einnig verið vísað til þess að það sé mat læknisins að vinnufærni kæranda geti batnað með endurhæfingu. Í lokaorðum bréfsins komi fram að tryggingayfirlæknir telji að skilyrði örorkulífeyris hafi verið uppfyllt frá X eins og fram komi í E-213 en ekki X eins og kæranda hafi verið tilkynnt um í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. október 2018. Ákvörðun um gildistíma hafi þó ekki verið breytt þar sem um íþyngjandi aðgerð hefði verið að ræða.  

Almannatryggingar séu í eðli sínu flókið svið, sér í lagi þegar um sé að ræða almannatryggingar á milli EES-landa líkt og rakið hafi verið hér að framan. Tryggingastofnun hafi farið ítarlegayfir þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Samkvæmt gögnum frá B megi sjá að kærandi sé ekki metin með sambærileg réttindi og komi fram í 18. gr. laga um almannatryggingar. Líkt og fram komi í 18. gr. laganna eigi þeir sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar rétt á örorkulífeyri, að öðrum skilyrðum uppfylltum. Út frá læknisfræðilegum gögnum málsins hafi kærandi í raun og veru átt að fá metinn örorkustyrk en ekki örorkulífeyri út frá íslenskum lögum. Kærandi sé vissulega með skerta starfsgetu en líkt og fram komi í E-213 þá megi búast við að færni kæranda aukist eftir endurhæfingu ,,medisinsk trening“. Þar sem kærandi hafi verið upplýst um niðurstöður örorkumats með bréfi, dags. 1. október 2018, muni Tryggingastofnun ekki breyta fyrri ákvörðun sinni. Þá telji stofnunin í ljósi ofangreindra upplýsinga ekki forsendur til þess að endurskoða upphafstíma matsins.

Í lokin vilji Tryggingastofnun leggja áherslu á að tilgangur með (EB) reglugerð nr. 883/2004 sé að samræma almannatryggingakerfi innan EES-svæðisins en ekki að samræma löggjöf ríkjanna í hverju landi fyrir sig. Ríkjum sé þannig í sjálfsvald sett hvernig þau skipuleggja, byggja upp og fjármagna velferðarkerfi sín og ráðist fyrirkomulagið í hverju ríki fyrir sig einkum af sögulegum og efnahagslegum ástæðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 9. apríl 2019, komi fram að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi upplýst stofnunina um að kærandi hafi ekki fallist á frávísunarkröfu Tryggingastofnunar er varði búsetuhlutfall hennar. Úrskurðarnefndin hafi því ákveðið að taka þann hluta kærunnar er varði búsetuútreikning til efnislegrar úrlausnar.

Þá komi fram í viðbótargögnum frá kæranda, dags. 1. mars 2019, að læknir í B hafi ruglað saman dagsetningum í örorkumati hennar. Kærandi hafi upplýst Tryggingastofnun í síma þann 18. mars 2019 að nýtt E-213 vottorð yrði sent á næstu dögum og hafi það nú borist stofnuninni.

Varðandi afturvirkar greiðslur og E-213 hafi Tryggingastofnun í fyrri greinargerð vísað til ákvæða er varði örorkulífeyri í íslenskum lögum, nánar tiltekið 18. gr. laga um almannatryggingar. Líkt og þar komi fram þurfi einstaklingur að hafa verið metinn með 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en örorkustyrkur greiðist þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Út frá E-204 vottorði kæranda (reit 9.16) megi sjá að kærandi hafi fengið ,,sykepenger“ frá tímabilinu X til X, AAP eða ,,arbeidsavklaringspenger“ frá tímabilinu X til X. Kærandi hafi verið metin með 55% örorku frá X. Fyrir þann tíma hafi kærandi verið óvinnufær en hafi þó ekki fengið metna örorku fyrr en X.

Í gamla E-213 vottorðinu hafi kærandi verið metin með 50% starfsgetu. Í reit 11.10 vottorðsins komi fram að staðfest örorkuskerðing sé frá X. Í reit 11.12 komi fram að starfsgeta kæranda geti aukist með endurhæfingu og hafi það verið mat skoðunarlæknis í B að nauðsynlegt væri að láta aðra læknisrannsókn fara fram síðar.

Í nýja E-213 vottorðinu, dags. 28. febrúar 2019, komi fram að kærandi hafi verið metin með 55% örorku frá X. Líkt og fram komi hér að framan hafi kærandi verið óvinnufær frá september X og hafi þá verið sett á sjúkradagpeninga og eftir það AAP. Kærandi hafi hins vegar ekki verið metin með örorku fyrr en X, nánar til tekið 55% örorku.

Samkvæmt gögnum frá B megi sjá að kærandi sé ekki metin með sambærileg réttindi og komi fram í 18. gr. laga um almannatryggingar. Líkt og fram komi í 18. gr. laga um almannatryggingar eigi þeir sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar rétt á örorkulífeyri, að öðrum skilyrðum uppfylltum. Út frá læknisfræðilegum gögnum málsins hafi kærandi í raun og veru átt að fá metinn örorkustyrk en ekki örorkulífeyri út frá íslenskum lögum. Kærandi sé vissulega með skerta starfsgetu en líkt og fram komi í E-213 þá megi búast við að færni kæranda aukist eftir endurhæfingu eða eins og vísað sé til í vottorðinu ,,medisinsk trening“ en líkt og fram komi í greinargerð stofnunarinnar, dags. 8. febrúar 2019, hafi kæranda verið metinn örorkulífeyrir og sé gildistími örorkumats frá X til X.

Í bréfi frá NAV, dags. X, segi að stofnunin hafi móttekið umsókn kæranda um örorkulífeyri X og að kærandi fái 55% örorkulífeyri frá X. Upplýsingar sem komi fram í bréfinu séu í samræmi við E-204 en kærandi hafi áður verið á sjúkradagpeningum og AAP.

Þar sem kæranda skorti að minnsta kosti helming starfsorku en uppfylli ekki skilyrði sem fram komi í 18. gr. laga um almannatryggingar muni Tryggingastofnun veita kæranda örorkustyrk frá 1X til X samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Varðandi búsetuútreikning kæranda hafi Tryggingastofnun í fyrri greinargerð, dags. 8. febrúar 2019, farið fram á frávísun á þeim hluta kærunnar er varði búsetuútreikning. Í þessu samhengi vísi stofnunin til álits umboðsmanns Alþingis nr. 8955/2016. Í umræddu áliti hafi umboðsmaður talið að ekki hafi verið viðhlítandi lagaheimild til að skipta framreiknuðum búsetutíma umsækjanda hlutfallslega eftir lengd tryggingartímabila á milli Íslands og annars EES-ríkis þegar umsækjandi hafi ekki notið bóta frá hinu ríkinu. Umboðsmaður hafi jafnframt lagt áherslu á að kærandi hafi verið búinn að vera búsettur á Íslandi í þrjú ár þegar umsókn hafi verið lögð fram og hafi því uppfyllt skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar til örorkulífeyris á grundvelli íslenskra laga eingöngu.

Velferðarráðuneytið (nú félagsmálaráðuneytið) hafi tekið undir álit umboðsmanns Alþingis, sbr. minnisblað, dags. 29. nóvember 2018, til stjórnskipunar- og eftirlitsnefndar Alþingis og bréf velferðarnefndar, dags. 21. desember 2018. Þess beri þó að geta að Tryggingastofnun beri eftir sem áður að taka tillit til þess réttar sem einstaklingur eigi í öðrum aðildarríkjum EES og þeirra milliríkjasamninga sem Ísland sé aðili að.

Álitið og afstaða félagsmálaráðuneytisins hafi kallað á umfangsmikla endurskoðun á búsetuhlutfalli og útreikningi réttinda hjá örorkulífeyrisþegum með takmarkaðan rétt vegna búsetu í öðru EES-ríki. Verklag er varði útreikning á búsetuhlutfalli örorkulífeyrisþega hafi verið endurskoðað, fyrri ákvarðanir stofnunarinnar í sambærilegum málum verði endurskoðaðar og hvert mál skoðað fyrir sig.

Framkvæmdin sé þó ekki hafin þar sem Tryggingastofnun bíði fjárheimildar. Vakin sé athygli á því að endurskoðun leiði ekki sjálfkrafa til breytinga eða hækkunar. Þá telji stofnunin rétt að undirstrika að í máli þessu eigi kærandi efnislegan rétt í báðum löndum. Kærandi sé búsett í B við fyrsta örorkumat og falli því undir landslöggjöf þar í landi.

Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísi Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. október 2018, á umsókn kæranda um örorkulífeyri. Af kæru verður ráðið að kærandi óski eftir endurskoðun á útreikningi á búsetuhlutfalli hennar á Íslandi og upphafstíma greiðslna. Þá óskar kærandi eftir greiðslu dráttarvaxta.

A. Frávísunarkrafa Tryggingastofnunar ríkisins

Tryggingastofnun óskaði eftir því að þeim hluta kæru er varðar búsetuútreikning kæranda yrði vísað frá úrskurðarnefndinni á þeim grundvelli að stofnunin hugðist endurskoða búsetuútreikning í máli kæranda. Frávísunarkrafan var borin undir kæranda og af hennar hálfu var þess aðallega krafist að frávísunarkröfu Tryggingastofnunar yrði hafnað og málið færi áfram í efnismeðferð. Í málinu liggur fyrir kæranleg ákvörðun, þ.e. ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. nóvember 2018 um greiðsluhlutfall örorkulífeyris til kæranda. Þá er réttur kæranda til að fá ákvörðunina endurskoðaða af úrskurðarnefnd velferðarmála skýr, sbr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, og kærandi hefur lögvarða hagsmuni af því að fá úrlausn um þá ákvörðun. Með hliðsjón af framangreindu féllst úrskurðarnefndin ekki á frávísunarkröfu Tryggingastofnunar ríkisins og tók ákvörðunina til efnislegrar endurskoðunar.

B. Upphafstími örorkumats

Samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar frá 1. október 2018 uppfyllir kærandi skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá X. Undir rekstri málsins féllst stofnunin á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks frá X fram að X. Ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi eigi rétt á greiðslum örorkulífeyris frá X.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Svohljóðandi er 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef að starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu

b. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt þeim lögum og þá segir í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar um upphaf og lok bótaréttar:

„Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.“

Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Eins og áður hefur komið fram féllst Tryggingastofnun á að breyta upphafstíma örorkumats stofnunarinnar þannig að samþykkt var að greiða örorkustyrks frá X til X. Örorkumatið byggðist meðal annars á umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. X, sem kærandi lagði fram í B. Kærandi óskar eftir greiðslum frá og með þeim degi sem umsókn hennar er dagsett.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Tryggingastofnun ríkisins tók þá ákvörðun að meta kæranda örorkulífeyri frá X til X út frá þeim […] gögnum sem lágu fyrir í málinu. Samkvæmt bréfi NAV, dags. X, var örorka kæranda metin 55% frá X. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er þessi matsniðurstaða í samræmi við þau læknisfræðilegu gögn sem fyrir liggja. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefndin að sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að meta örorku kæranda 75% frá X hafi verið ívilnandi, miðað við þau norsku gögn sem liggja fyrir. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að ákvarða örorkulífeyrisgreiðslur til kæranda lengra aftur í tímann.

Hvað varðar upphafstíma örorkustyrks þá kemur fram í E-204 vottorði kæranda að hún hafi fengið sjúkradagpeninga (n. sykepenger) á tímabilinu X til X, og ,,arbeidsavklaringspenger“, þ.e. greiðslur sem greiddar eru eftir að greiðslum sjúkradagpeninga lýkur þeim sem þurfa aðstoð við að komast aftur út á vinnumarkaðinn að ákveðnum skilyrðum uppfylltum, á tímabilinu X til X. Í ljósi þess og þar sem kærandi fékk greiddar 55% örorkubætur frá B frá X er fallist á mat Tryggingastofnunar á upphafstíma greiðslna örorkustyrks til kæranda. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, eru staðfestar ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að meta kæranda örorkustyrk frá 1. mars 2016 og örorkulífeyri frá 1. apríl 2017.

C. Búsetuhlutfall

Ákvæði um örorkulífeyri er í 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Ákvæði 4. mgr. 18. gr. laganna hljóðar svo:

„Fullur örorkulífeyrir skal vera 478.344 kr. á ári. Við ákvörðun búsetutíma, sbr. 1. mgr. 17. gr., skal reikna með tímann fram til ellilífeyrisaldurs umsækjanda, sbr. 17. gr.“

Í 1. mgr. 17. gr. laga um almannatryggingar, sem vísað er til í 4. mgr. 18. gr. laganna, segir:

„Rétt til ellilífeyris öðlast þeir sem náð hafa 67 ára aldri og hafa verið búsettir hér á landi, sbr. I. kafla, a.m.k. þrjú almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs. Full réttindi ávinnast með búsetu hér á landi í a.m.k. 40 almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs. Sé um skemmri tíma að ræða reiknast réttur til ellilífeyris í hlutfalli við búsetutímann. Heimilt er þó að miða lífeyri hjóna, sem bæði fá ellilífeyri, við búsetutíma þess sem á lengri réttindatíma.“

Samkvæmt 1. mgr. 68. gr. laga um almannatryggingar er ríkisstjórninni heimilt að semja við erlend ríki um gagnkvæm réttindi og skyldur samkvæmt lögum þessum og ráðherra að semja við erlendar tryggingastofnanir í samningsríkjum um nánari framkvæmd slíkra samninga. Í þeim má meðal annars veita undanþágur frá ákvæðum laganna og heimila takmarkanir á beitingu þeirra. Þá segir meðal annars svo í 2. mgr. 68. gr. laganna:

„Í samningum skv. 1. mgr. má m.a. kveða á um að búsetu-, atvinnu- eða tryggingatímabil í öðru samningsríki skuli talin jafngilda búsetutíma á Íslandi. Enn fremur er heimilt að kveða þar á um rétt til bótagreiðslna við búsetu í öðru samningsríki, jafnræði við málsmeðferð, skörun bóta og hvaða löggjöf skuli beita.“

Í 71. gr. laga um almannatryggingar segir:

„Ráðherra er heimilt að innleiða með reglugerð almannatryggingareglur Evrópusambandsins eins og þær eru felldar inn í viðauka VI við samninginn um Evrópska efnahagssvæðið, sbr. lög nr. 2/1993, með síðari breytingum, sbr. einnig ákvörðun sameiginlegu EES-nefndarinnar nr. 76/2011 frá 1. júlí 2011 sem fellir undir samninginn reglugerðir Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004, um samræmingu almannatryggingakerfa, með síðari breytingum, og nr. 987/2009 um framkvæmd hennar.“

Reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa var innleidd í íslenskan rétt með 1. gr. reglugerðar nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar. Í 1. mgr. 50. gr. reglugerðarinnar segir að þegar lögð hafi verið fram beiðni um úthlutun bóta skuli allar til þess bærar stofnanir ákvarða rétt til bóta samkvæmt sérhverri þeirri löggjöf í aðildarríkjunum sem viðkomandi einstaklingur hefur heyrt undir, nema viðkomandi einstaklingur fari sérstaklega fram á frestun bóta vegna elli samkvæmt löggjöf eins eða fleiri aðildarríkja. Í 2. mgr. segir að ef hlutaðeigandi einstaklingur fullnægir ekki eða fullnægir ekki lengur skilyrðum sérhverrar þeirrar löggjafar í aðildarríkjunum sem hann hefur heyrt undir skuli stofnanir, sem beita löggjöf þar sem skilyrði eru uppfyllt, ekki taka tillit til tímabila, sem lokið er samkvæmt löggjöf þar sem skilyrði hafa ekki verið uppfyllt eða eru ekki lengur uppfyllt, við útreikninginn í samræmi við a-lið og b-lið 1. mgr. 52. gr., ef það hefur í för með sér lægri bótafjárhæð.

Í 1. mgr. 52. gr. segir eftirfarandi:

„Þar til bær stofnun reiknar fjárhæð þeirra bóta sem skulu greiddar:

a) samkvæmt löggjöfinni sem hún starfar eftir því aðeins að skilyrðum fyrir bótarétti hafi verið fullnægt eingöngu samkvæmt landslögum (sjálfstæðar bætur)

b) með því að reikna út fræðilega fjárhæð og síðan raunverulega fjárhæð (hlutfallslegar bætur) á eftirfarandi hátt:

i fræðileg fjárhæð bóta jafngildir þeim bótum sem viðkomandi gæti krafist ef öllum trygginga- og/eða búsetutímabilum, sem hann hefur lokið samkvæmt löggjöf hinna aðildarríkjanna, hefði verið lokið samkvæmt þeirri löggjöf sem stofnunin starfar eftir á þeim degi þegar bótum er úthlutað. Ef fjárhæðin er, samkvæmt þeirri löggjöf, óháð lengd lokinna tímabila skal litið svo á að hún sé fræðilega fjárhæðin,

ii þar til bær stofnun skal síðan ákvarða raunverulega fjárhæð hlutfallslegu bótanna með því að reikna af fræðilegri fjárhæð hlutfallið milli lengdar tímabila sem lokið var áður en áhættan kom fram samkvæmt löggjöfinni sem hún starfar eftir og heildarlengdar tímabila sem lokið var áður en áhættan kom fram samkvæmt löggjöf allra hlutaðeigandi aðildarríkja.“

Samkvæmt framangreindu koma fullar greiðslur örorkulífeyris og tekjutryggingar aðeins til álita þegar um búsetu á Íslandi í að minnsta kosti 40 almanaksár er að ræða frá 16 til 67 ára aldurs. Ef um skemmri búsetu er að ræða greiðist örorkulífeyrir í hlutfalli við búsetutímann. Aðferðin við útreikning á búsetuhlutfalli örorkulífeyrisþega kemur ekki skýrt fram í lögum. Í framkvæmd hefur útreikningurinn, í tilviki örorkulífeyrisþega sem hafa jafnframt áunnið sér lífeyrisréttindi í öðrum aðildarríkjum EES, tekið mið af því hversu lengi viðkomandi hefur hlutfallslega búið á Íslandi frá 16 ára aldri fram að upphafi örorkumats. Síðan hefur búsetutíminn frá upphafi örorkumats fram að 67 ára aldri verið framreiknaður í sama hlutfalli. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemd við framangreinda framkvæmd ef fyrir liggur að örorkulífeyrisþeginn fær jafnframt bætur frá öðru EES aðildarríki, sbr. álit umboðsmanns Alþingis nr. 8955/2016.

Fyrir liggur að kærandi þiggur örorkulífeyrisgreiðslur frá B. Samkvæmt upplýsingum úr Þjóðskrá var kærandi á tímabilinu frá 16 ára aldri fram að upphafstíma örorkumats X með skráð lögheimili á Íslandi frá X til X en eftir það bjó hún í B. Kærandi hefur ekki gert athugasemd við framangreinda lögheimilisskráningu og því fellst úrskurðarnefndin á að Tryggingastofnun hafi verið rétt að miða við hana við útreikning á búsetuhlutfalli. Samkvæmt útreikningum Tryggingastofnunar ríkisins er samanlagður búsetutími kæranda á Íslandi eftir 16 ára aldur fram að upphafstíma örorkumats 17,37 ár. Framreiknaður búsetutími kæranda frá upphafi örorkumats til 67 ára aldurs er samtals 7,34 ár. Samanlagt er því miðað við að búsetuár kæranda hérlendis séu 24,71 ár. Þar sem full réttindi til örorkulífeyris og tekjutryggingar miðast við 40 ára búsetu er búsetuhlutfall kæranda 61,78% samkvæmt útreikningum Tryggingastofnunar. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur farið yfir útreikninga Tryggingastofnunar og gerir ekki athugasemdir við þá.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. maí 2019 um að búsetuhlutfall kæranda skuli vera 61,78% staðfest.

D. Krafa um greiðslu dráttarvaxta

Í kæru er farið fram á greiðslu dráttarvaxta á greiðslur örorkulífeyris. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi beint slíkri kröfu til Tryggingastofnunar.

Í 1. málsl. 1. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða fjárhæð bóta eða greiðslna samkvæmt þeim lögum kveði úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, upp úrskurð í málinu.

Þá kemur fram í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála að úrskurðarnefndin skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. 

Samkvæmt framangreindu ákvæði getur úrskurðarnefnd velferðarmála einungis fjallað um ágreining samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar, svo og þeim reglugerðum sem settar eru með stoð í lögunum. Auk þess er grundvöllur þess að unnt sé að leggja fram kæru til úrskurðarnefndar að fyrir liggi stjórnvaldsákvörðun. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi óskar eftir að fá greidda dráttarvexti samkvæmt 5. gr. laga nr. 38/2001 um vexti og verðtryggingu. Það ágreiningsefni á því ekki undir úrskurðarnefnd velferðarmála. Auk þess virðist Tryggingastofnun ekki hafa tekið afstöðu til kröfunnar. Með hliðsjón af framangreindu er kröfu kæranda um dráttarvexti vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um örorkulífeyri, er staðfest. Kröfu kæranda um dráttarvexti er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir