Mál nr. 644/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. nóvember 2024, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 20. september 2022, barst Sjúkratryggingum Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 26. nóvember 2024, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2024. Með bréfi, dags. 11. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. desember 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í vinnuslysi þann X. Slysið hafi atvikast þannig að kærandi hafi verið við vinnu í C við að […]. Þegar kærandi hafi stigið á stólinn hafi hann oltið með þeim afleiðingum að kærandi hafi fallið til jarðar og rekið vinstri handlegginn utan í járnrör með þeim afleiðingum að hann hafi brotnað á vinstri framhandlegg.

Kærandi hafi leitað samdægurs á bráðamóttöku D. Þar sé lýst komu eftir fall og áverka á vinstri framhandlegg. Í skýrslu E sérfræðings í bráðalækningum sé skráð koma vegna einkenna um verk og hreyfiskerðingu í vinstri hendi. Þar hafi einnig verið skráð skert rétta við skoðun auk verkjar við snúningshreyfingar um vinstri olnboga. Hann hafi verið greindur með caput radii brot og collum radii fracturu. Það hafi verið mat F bæklunarskurðlæknis að gera þyrfti aðgerð á þessu sem F hafi framkvæmt tveimur dögum síðar, þann X. Í aðgerðarlýsingu F komi fram að aðgerðin hafi verið framkvæmd í deyfingu og í blóðstasa. Lýsi F að brot á caput radii hafi verið ótilfært þar sem enginn stallur hafi verið og sprungu í brjóskinu. Collum brotið hafi verið rétt til og fest með skrúfum. Í gögnum málsins sé svar úr myndrannsókn af vinstri olnboga frá X.

Í samanburði röntgen rannsókna X og X hafi mátt sjá að brot á caput radii hafi verið fest í góðri stöðu með þremur skrúfum. Einnig sé lýst að það hafi verið merki um gróanda. Þann X hafi kærandi leitað á heilsugæslustöðina á D vegna einkenna í vinstri olnboga eftir umrætt slys. Læknir hafi lýst stirðleika við hreyfingar og einkenni um þrýstingstilfinningu frá olnboganum. Við skoðun hafi hann lýst fullum aktívum og passívum hreyfiferlum um vinstri olnboga. Þá komi fram að ekki hafi verið merki um vöðvarýrnun og að kraftur hafi verið eðlilegur við skoðun. Einnig sé lýst eðlilegu skyni. Enn fremur sé skráð í nótu G að kærandi lýsi að einkenni hái honum í daglegu lífi, til dæmis við íþróttaiðkun, þar með talið fjallahjól og lyftingar og eins að spila á trommur. Í gögnum þessa máls sé enn fremur yfirlit meðferðar hjá sjúkraþjálfara á D, tímabilið X til X, samtals fimm skipti.

Slysið hafi verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands með tilkynningu, dags. 20. september 2022, og hafi bótaskylda verið samþykkt í kjölfarið. Slysið hafi einnig verið tilkynnt tryggingafélagi vinnuveitanda og bótaskylda samþykkt þar.

Með matsbeiðni, dags. 7. september 2023, hafi verið óskað eftir því fyrir hönd kæranda og tryggingafélags að H bæklunarlæknir mæti varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins. Kærandi hafi farið á fund bæklunarlæknis þann 9. nóvember 2023. Eins og fram komi í matsgerð, dags. 3. janúar 2024, hafi kærandi á matsfundi lýst einkennum frá vinstri olnboga með verk og stífleika sem hái honum í daglegu lífi og til starfa. Hann hafi lýst einkennum þegar breytingar yrðu á veðri og hafi hann verr þolað kulda. Hann væri jafnframt verri í vinnunni þegar kaldara væri í veðri. Þá hafi hann lýst því að hann vaknaði stífur á morgnanna.

Við læknisskoðun H á matsfundi þann 9. nóvember 2023 hafi hann lýst kæranda sem rólegum, yfirveguðum og skýrum. Við skoðun hafi vantað meðal annars 10° upp á fulla beygju og réttu um vinstri olnbogalið borið saman við hægri hlið. Eymsli hafi komið fram við skoðun við þreifingu yfir vöðvafestum yfir lateral epicondyl. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi matsmaður litið til þess að kærandi væri með skerðingu á virkni vinstri olnboga og framhandleggjar og því litið til liðar VII. A.b. í miskatöflum örorkunefndar frá 5. júní 2019. Hafi matsmaður jafnframt talið að taka þyrfti tillit til þess að tjónþoli hafi hlotið áverka á liðflöt nærhluta vinstri sveifar, brjóskskemmd og að yfirgnæfandi líkur væru á að einkenni slitgigtar kæmu fram síðar í olnboganum. Matsmaður hafi því metið kæranda með 10 stiga miska.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. nóvember 2024, hafi því verið lýst að málið hafi verið til skoðunar af tryggingalæknum Sjúkratrygginga Íslands sem hafi farið yfir gögn málsins og viðtal og skoðun matsmanns. Hafi tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands talið slitgigt ekki verða vandamál í framtíðinni fyrir kæranda og með vísan til þess hafi varanlegur miski hans verið ákveðinn 5 stig.

Kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli hans sé röng. Hann telji ljóst að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins skuli metin hærri en 5 stig. Í ljósi þessa hafi hann falið lögmanni að senda kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Af hálfu kæranda sé á því byggt að mat Sjúkratrygginga Íslands á læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins sé rangt. Læknisfræðileg örorka sé vanmetin af hálfu stofnunarinnar.

Kærandi telji að það eigi ekki við rök að styðjast að lækka mat H úr 10% niður í 5%.

Eins og að ofan greini komi fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að tveir tryggingalæknar stofnunarinnar hafi yfirfarið matsgerð H, dags. 3. janúar 2024, og miðað við niðurstöður skoðunar læknisins á kæranda sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að forsendum örorkumats sé rétt lýst en að liður b.l. í kafla VII.A. (daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu) í miskatöflum örorkunefndar, sem gefi 5 stiga miska, eigi betur og eingöngu við líkamstjónið.

Án þess að kærandi vilji kasta rýrð á þekkingu og reynslu tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands sé bent á að matsgerð H sé mjög ítarleg og vel rökstudd. Hún byggi á læknisfræðilegum gögnum, skoðun og viðtali við kæranda. Kærandi bendi á að matsmaðurinn rökstyðji í matsgerðinni sérstaklega tilvísun til liðar VII.A.b. í miskatöflunum og bendi á að yfirgnæfandi líkur séu á að einkenni slitgigtar komi fram síðar. Þeim einkennum sé ekki gert ráð fyrir í lið VII.A.b.l. í miskatöflunum sem Sjúkratryggingar Íslands vilji miða við. Í lið VII.A.b.l. sé einungis gert ráð fyrir daglegum verk, en ekki sé gert ráð fyrir að viðkomandi geti þróað með sér slitgigt síðar. Kærandi telji miðað við þessa einkennalýsingu að það sé full ástæða til að miða við lið VII.A.b. til hliðsjónar eins og matsmaðurinn geri, en einnig að líta þurfi til þess að matsmaður meti yfirgnæfandi líkur vera á því að kærandi þrói með sér slitgigt.

Í framangreindu sambandi sé einnig sérstaklega bent á að miskatöflur örorkunefndar séu leiðbeinandi og ekki tæmandi, sbr. einnig umfjöllun í inngangsorðum taflnanna. Sú aðferðafræði, að velja lægsta mögulega samnefnara í liðum töflunnar miðað við áverka hins slasaða, eins og Sjúkratryggingar Íslands virðist gera, eigi því ekki við rök að styðjast. Við matið sé rétt að horfa til liða töflunnar en sé áverka/einkenna ekki getið sérstaklega í henni, verður að meta þau til miskastiga með hliðsjón af öðrum liðum töflunnar. Kærandi telji að matsmaðurinn hafi einmitt beitt þeirri aðferðafræði. Niðurstaða hans sé því rétt.

Kærandi geti einnig ekki annað en bent á að tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands hvorki hafi talað við né skoðað kæranda þegar þeir hafi ákveðið að lækka matið um fimm stig. Kærandi fái ekki séð hvernig Sjúkratryggingar Íslands geti bæði byggt á mati H, þ.e. segja að „forsendum örorkumatsins sé rétt lýst“ í matsgerðinni, en í leiðinni ákveðið að matsniðurstaðan sé röng, sérstaklega með tilliti til að ekki virðist hafa verið aflað neinna viðbótargagna eða upplýsinga af hálfu stofnunarinnar áður en ákvörðunin hafi verið tekin. Kærandi telji að þessi málsmeðferð fari til dæmis gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki metið læknisfræðilega örorku hans rétt og að ákvörðun stofnunarinnar í málinu sé þar af leiðandi röng.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 30. september 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 29. nóvember 2022, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 26. nóvember 2024, hafi varanlegur miski kæranda verið ákveðinn 5 stig. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 2. desember 2024, þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða þar sem samanlagður miski vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum næðu ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á tilvísun H til miskataflna örorkunefndar þar sem gert sé ráð fyrir því að yfirgnæfandi líkur séu á að einkenni slitgigtar komi fram síðar í olnboga kæranda. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að líta til núverandi ástands kæranda við mat á varanlegum miska vegna slyssins, þann X. Við það mat styðjist Sjúkratryggingar Íslands við fyrirliggjandi gögn í málinu auk lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi matsgerð H læknis. 

Með vísan í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. nóvember 2024, telji stofnunin rétt að miðað sé við að varanlegur miski vegna slyssins sé 5 stig. Líkt og fram komi í framangreindri ákvörðun, hafi verið um brot í caput og collum radii að ræða. Einungis hafi verið sprunga í liðfleti, ekki stallur. Rétt hafi verið úr collum þannig að rétt staða hafi fengist. Ekki hafi verið óstöðugleiki í olnboga (med. coll. lig). Hreyfiskerðing hafi verið mjög lítil. Þar sem rétting hafi tekist vel og enginn óstöðugleiki hafi verið til staðar, sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að það sé langsótt að slitgigt muni verða vandamál fyrir kæranda í framtíðinni. Þá skuli bent á að vilji svo illa til að einkenni slitgigtar af völdum slyssins muni koma fram í framtíðinni, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Að öðru leyti, verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og þyki því ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun, dags. 26. nóvember 2024. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 26. nóvember 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í bráðamóttökuskrá frá X segir um slysið:

„Saga:

Þetta er X ára gamall karlmaður fra I sem kemur hérna inn eftir að hann dettur aftur fyrir sig í dag, ber fyrir sig vinstri hönd og dettur hann þá á útrétta höndina og fann hann smell í höndinni og fann fyrir miklum verkjum og hreyfiskerðingu í framhaldinu og kemur þess vegna hingað til skoðunar.

Skoðun:

Hann er með hreyfiskerðingu um vinstri olnboga, hann nær ekki að extendera um olnbogann og finnur fyrir verkjum við pronation og supination. Það er ekki áberandi mar að sjá í þessu en ég fæ af honum rtg.mynd í framhaldinu sem staðfestir brot þarna.

Álit og plan:

Hann reynist vera með caputradii brot og collum radiifracturu, þetta er tilfært brot og ráðfæri ég mig þess vegna við bæklunarlækna m.t.t. hvort hann þurfi frekari meðferð, það er að segja á aðgerð að halda í ljósi þess að þetta er tilfært og ráðfæri ég mig við F sem skoðar þessar myndir og ákveður að hann þurfi aðgerð í framhaldinu. Við setjum hann í háa dorsal spelku og við leyfum honum að fara og þeir munu verða í símasambandi við hann varðandi tímasetningu á aðgerðinni, líklegast ekki í dag, möögulega á morgun eða hinn. Set nafnið hans í brotabókina og útskýri ég þetta vel og vandlega fyrir honum og sýni honum einnig myndirnar af þessu broti og útskrifast í framhaldinu. Afþakkar verkjalyf og er sáttur við þetta.“

Í örorkumatsgerð H læknis, dags. 3. janúar 2024, vegna slyssins þann X, segir svo um skoðun á kæranda 9. nóvember 2023:

„Vegna eðli áverkans og í ljósi kvartana tjónþola þá einskorðast líkamsskoðun við griplimi tjónþola.

Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur, yfirvegaður og gefur skýr og greinargóð svör við spurningum sem lagðar eru fyrir hann. Hann situr beinn í viðtali og ekki er afbrigðileg staða á griplim eða hendi.

Höfuð og háls: Tjónþoli neitar einkennum frá höfði og hálsi. Við skoðun er hann með fulla hreyfigetu í hálshrygg en lýsir því að hann sé aðeins stífari við snúningshreyfingar til hægri. Við skoðun koma ekki fram einkenni taugaklemmu eða einkenni brjóskloss í hálshrygg.

Öxl: Tjónþoli segist nýlega vera farinn að finna til í vinstri öxl. Var hann einkennalaus frá öxl eftir slysið. Við skoðun er hann með fulla hreyfigetu og kraftar eru jafnir og er hann verkjalaus í átaki. Ekki koma fram einkenni um þrengslaheilkenni né hálabelgsbólgu. Ekki koma fram einkenni frá AC lið við skoðun. Við skoðun er hann stöðugur við álagspróf og einkennalaus.

Olnbogi: Við skoðun er sjáanlegt ör um 8 cm langt utanvert. Ekki eru merki um ofholdgun eða ertingu í því. Lýsir hann doða í kringum örið. Lýsir hann eðlilegu skyni fram í vinstri hendi.

Við skoðun vantar hann 10° upp á fulla beygju og réttu um vinstri olnbogalið borið saman við hægri hlið. Hann er með eðlilegar snúningshreyfingar í vinstri olnboga við skoðun.

Við skoðun er hann stabill og ekki verkur við álagspróf. Ekki er merki um aukinn vökva í liðnum. Við skoðun koma fram eymsli við þreifingu yfir vöðvafestum yfir lateral epicondyl.

Taugaklemmupróf eru neikvæð í kringum olnbogasvæði.

Úlnliður og hendi: Við skoðun er hann með fulla og eðlilega hreyfigetu í vinstri úlnlið og fingrum vinstri handar. Er hann verkjalaus í hreyfingum. Ekki er merki um aflögun eða skekkju né heldur um vöðvarýrnun.“

Í forsendum og niðurstöðum matsgerðarinnar segir svo:

„Til umfjöllunar eru afleiðingar vinnuslyss sem tjónþoli varð fyrir við vinnu sína þann X. Var hann að vinna við að […] í C. í slysinu var hann að […] með þeim afleiðingum að tjónþoli féll til jarðar og rak vinstri olnboga í járnrör í fallinu. í slysinu brotnar hann á nærhluta vinstri sveifar og hlaut áverka á bæði caput radii ogcollum radii. Vegna áverkans var hann tekinn til aðgerðar tveimur dögum síðar eða þann X. íaðgerðarlýsingu lýsir F bæklunarskurðlæknir ótilfærðu broti á caput radii en brot sem var tilfært á collum var reponerað og fest með þremur skrúfum. Eftirlit var á endurkomudeild.

Tjónþoli býr við varanlegar afleiðingar á vinstri olnboga eftir slysið og ekkert hefur komið fram sem getur bent til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í þeim miska sem tjónþoli glímir við í dag eftir umrætt slys. Ástand tjónþola á ekki eftir breytast hér eftir þannig að rakið verði til slyssins.

Undirritaður telur skýr orsakatengsl vera á milli slyssins og einkenna tjónþola í vinstri olnboga. Undirritaður telur tímabært að meta afleiðingar þess. Við skoðun á matsdegi kom fram skert beygi og réttigeta um vinstri olnbogalið.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflu Örorkunefndar frá 5. júní 2019. í því samhengi eru áverkar á olnboga og framhandlegg skoðaðir. Þess bera að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi. Tjónþoli er með skerðingu á virkni vinstri olnboga og framhandleggjar og telur undirritaður rétt að meta áverka vegna þess.

Að þessu sögðu er litið til liðar VII A.b. og taka þarf tillit til þess að tjónþoli hlaut áverka á liðflöt nærhluta vinstri sveifar, brjóskskemmd. Yfirgnæfandi líkur eru á að einkenni slitgigtar komi fram síðar í olnboganum. Að þessu sögðu er varanlegur miski samtals hæfilega metinn til 10 stiga samkvæmt miskatöflu Örorkunefndar.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að eftir brotáverka á vinstri framhandlegg situr kærandi uppi í dag með sjáanlegt ör um 8 cm langt utanvert. Við skoðun lýsir hann doða í kringum örið og eðlilegu skyni fram í vinstri hendi. Það vantar um 10° upp á fulla beygju og réttu um vinstri olnbogalið borið saman við hægri hlið. Hann er með eðlilegar snúningshreyfingar í vinstri olnboga við skoðun. Ljóst er að merki um slitgigt eru ekki fram komin. Með hliðsjón af framangreindu fellur miski, miðað við núverandi ástand, best að lið VII.A.b.1 í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlegan miska kæranda eftir slysið vera 5 stig með vísan til liðar VII.A.b.1. Ljóst er að sú óheppilega þróun er möguleg að slitgigt komi í olnboga og gæti þá tjón kæranda orðið meira síðar. Úrskurðarnefndin vill því benda kæranda á að hann geti farið fram á endurupptöku málsins versni einkenni hans í framtíðinni, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 5 stig er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson