Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 609/2024

Miðvikudaginn 26. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 26. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, um að synja endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X og með framlagningu reikninga þann 29. júlí 2024 óskaði hún eftir endurgreiðslu á ýmsum kostnaði vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu, með bréfi, dags. 29. ágúst 2024. Með bréfum, dagsettum sama dag, var kæranda synjað um endurgreiðslu kostnaðar vegna leigu á hnéhjóli, Rebound Air Walker spelku, ísbroddum á hækjur og sturtuhlíf.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 27. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. desember 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu vegna leigu á hnéhjóli, Rebound Air Walker spelku, ísbroddum á hækjur og sturtuhlíf.

Í kæru segir að eftir að kærandi hafi slasast í leik með B í X hafi henni verið tjáð að hún væri slysatryggð samkvæmt reglugerð nr. 1545/2021. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi meðal annars fram að „Ef bótaskylt slys veldur sjúkleika og vinnutjóni (óvinnufærni) í minnst 10 daga skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða, nánar tiltekið læknishjálp, sjúkrahúsvist, lyf og umbúðir, tannlækningar, sjúkraþjálfun, hjálpartæki, ferðakostnað og sjúkraflutning...“. Kærandi leggi sérstaka áherslu á að umbúðir og hjálpartæki komi fram í upptalningunni.

Samkvæmt bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands teljist slysið bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Kærandi hafi fengið bunka af bréfum frá Sjúkratryggingum Íslands í ágúst þar sem nánast öllum endurgreiðslum á útlögðum kostnaði vegna slyssins sem hún hafi lenti í hafi verið synjað. Í 5. gr. reglugerðar nr. 1545/2021 komi fram að nauðsynlegur kostnaður vegna þ.á m. hjálpartækis, umbúðum og sjúkraþjálfun sé bættur.

Greiðslu kostnaðar við leigu á hnéhjóli hafi verið hafnað. Kærandi finni ekkert um það í þeim lögum og reglugerðum sem vísað sé til, að endurgreiðslur taki eingöngu til kaupa á hjálpartækjum. Kærandi kveðst ekki skilja þessa höfnun og bendir á að skynsamlegra hafi verið að leigja hnéhjólið fremur en að kaupa það fyrir margfalt leiguverð.

Í einu bréfinu sé því þ.á m. hafnað að greiða fyrir Rebound Air Walker. Kæranda sé fyrirmunað að skilja hvers vegna hún fái það ekki endurgreitt. Rebound Air Walker sé spelka sem komi í staðinn fyrir gips á fótinn. Kærandi hafi ekki beðið um að vera sett í Rebound Air Walker, heldur sé þetta að forskrift lækna Landspítalans. Hún trúi ekki öðru en að Rebound Air Walker flokkist annaðhvort undir umbúðir eða spelkur sem séu bættar samkvæmt 6. gr. reglugerðar nr. 541/2002 sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til í bréfinu.

Í sama bréfi sé ísbroddum á hækjum synjað sem kærandi trúi vart að sé rétt. Ísbroddar séu öryggismál, enda hafi kærandi slasast um hávetur og hafi ekki getað án þeirra verið. Þeir hljóti að flokkast sem hjálpartæki enda séu hækjurnar ónothæfar án þeirra á þessum tíma.

Einnig sé sturtuhlífinni hafnað í sama bréfi, en þetta sé hlíf sem sett sé utan um gipsið á meðan kærandi fari í sturtu. Fólk sem sé í gipsi í tvo mánuði þurfi jú að fara í sturtu. Sturtuhlíf hljóti að flokkast undir hjálpartæki.

Í bréfunum sem kærandi hafi fengið frá Sjúkratryggingum Íslands sé ekki hafnað að endurgreiða kostnað við kaup á hækjum, kaupum á mjúku handfangi á hækjur og kostnað vegna vottorðs sem hún hafi fengið á Landspítalanum. Þrátt fyrir það, þá hafi kærandi ekki fengið neina endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands vegna framangreinds.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 29. ágúst 2024, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda um að slysið sem hún varð fyrir þann XX væri bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Í fyrrgreindu bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, sé kveðið á um að kærandi kynni að eiga rétt á bótum vegna slyss, til að mynda vegna sjúkrahjálpar, þ.e. endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna læknishjálpar samkvæmt samningum sjúkratrygginga, sbr. a. lið. 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 45/2015 og 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga vegna sjúkrahjálpar.

Þann 29. júlí 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni um endurgreiðslu á reikningi vegna leigu á hnéhjóli. Um sé að ræða reikning frá Mobilty, dags. 27. mars 2024.

Með bréfi, dags. 29. ágúst 2024, hafi beiðni um endurgreiðslu kostnaðar á leigu á hnéhjóli verið synjað á þeim grundvelli að um væri að ræða kostnað sem falli ekki undir samninga um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Með bréfi, dagsettu sama dag, hafi endurgreiðslu vegna Rebound Air Walker spelku verið synjað með vísan til 6. gr. sömu reglugerðar nr. 541/2002. Í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 segi í 3. gr. að „Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast almennar athafnir daglegs lífs.“ Í áverkavottorði sé tilgreint að kærandi hafi notast við Air Walker í fjórar vikur og því ljóst að notkun hafi verið til skemmri tíma en þriggja mánaða.

Í sama bréfi hafi ísbroddum á hækjur og sturtuhlíf verið synjað með vísan til 6. gr. reglugerðar nr. 541/2002 en endurgreiðsla á hjálpartækjum er afmörkuð við spelkur, gervilimi og bæklunarskófatnað. 

Við úrvinnslu kærumálsins hafi komið í ljós að reikningur vegna hækju með mjúku handfangi að fjárhæð 8.600 kr. hafi verið ógreiddur ásamt reikningi vegna beiðni um sjúkraþjálfun að fjárhæð 1.816 kr. Þeir reikningar hafi verið teknir til afgreiðslu og búið sé að endurgreiða til samræmis við 11. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. 

Að öllu virtu beri því að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2024 um synjun á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna slyssins þann X.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slyss, sem kærandi varð fyrir X, vegna leigu á hnéhjóli, Rebound Air Walker spelku, ísbroddum á hækjur og sturtuhlíf.

Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt bótaskyldu vegna slyss kæranda þann X samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 9. gr. laganna kemur fram hvað teljist til bóta slysatrygginga almannatrygginga en það eru sjúkrahjálp, dagpeningar, miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns og dánarbætur. Ákvæði 10. gr. laganna fjallar um sjúkrahjálp og samkvæmt 1. mgr. skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum, valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst tíu daga. Þá eru taldir upp þeir kostnaðarliðir sem greiðsluþátttaka slysatrygginga nær til en þeirra á meðal eru læknishjálp, sem samið hefur verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sjúkrahúsvist, lyf, umbúðir, tannviðgerðir, hjálpartæki, sjúkraflutningur, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og talþjálfun.

Í reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum, er nánar kveðið á um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar í 2. mgr. 1. gr., en þar segir:

„Sjúkrahjálp sem ekki fellur undir samninga um sjúkratryggingar og/eða veitt er af aðilum sem ekki hafa samning um sjúkratryggingar er eingöngu greidd úr slysatryggingum ef sérstaklega er mælt fyrir um það í reglum þessum. Endurgreiðsla fer aðeins fram gegn framvísun reikninga vegna sjúkrahjálparinnar. Aðeins er greidd sjúkrahjálp vegna beinna afleiðinga hins bótaskylda slyss.“

Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu vegna leigu á hnéhjóli. Ljóst er að hvorki í 10. gr. laga nr. 45/2015 né í reglugerð nr. 541/2002 er kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kostnað vegna leigu á hjálpartæki. Því hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að endurgreiða umræddan kostnað hjá kæranda.

Í 6. gr. framangreindrar reglugerðar nr. 541/2002 er kveðið á um endurgreiðslu vegna hjálpartækja úr slysatryggingum en þar segir:

„Spelkur, gervilimir og bæklunarskófatnaður vegna beinna afleiðinga slyss greiðast að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar, svo og viðgerð á þeim eða endurnýjun ef viðgerð telst ekki fullnægjandi. Um fjölda slíkra hjálpartækja sem greidd eru til slasaðs á ári fer samkvæmt reglugerð um styrki til kaupa á hjálpartækjum, settri samkvæmt 3. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga. Önnur hjálpartæki en framangreind greiðast ekki úr slysatryggingum.“

Í reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. 

Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu á Rebound Air Walker spelku sem hún notaði í fjórar vikur. Þar sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna hjálpartækja miðast við að minnsta kosti þriggja mánaða notkun eru skilyrði endurgreiðslu ekki uppfyllt vegna spelkunnar. Þá er ljóst að ísbroddar á hækjur og sturtuhlíf falla ekki undir ákvæði 6. gr. reglugerðar nr. 541/2002, þar sem ekki er greitt fyrir önnur hjálpartæki en spelkur, gervilimi og bæklunarskófatnað úr slysatryggingum almannatrygginga.

Að öllu framangreindu virtu er hvorki heimild í lögum nr. 45/2015 né reglugerð nr. 541/2002 til endurgreiðslu kostnaðar vegna leigu á hnéhjóli, Rebound Air Walker spelku, ísbroddum á hækjur og sturtuhlíf. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun endurgreiðslu kostnaðar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkrahjálpar úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_

Kári Gunndórsson