Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 107/2025

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 19. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2025, um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku í kjálkaskurðaðgerð til Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. febrúar 2025, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að umsókn um þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi verið synjað þann 6. október 2022 og því sé ekki greiðsluþátttaka í kostnaði við skurðaðgerðarhluta þeirra.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Með tölvupósti 14. mars 2025 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að áður en kæra hafi borist hefði stofnuninni borist beiðni um endurupptöku á málinu og þar sem endanleg afstaða liggi ekki fyrir beri að vísa málinu frá. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda og óskað eftir afstöðu hans til greinargerðarinnar. Svar barst frá kæranda með bréfi, dags. 23. apríl 2025, þar sem hann óskaði eftir að úrskurðarnefndin tæki kæruna til meðferðar.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun hinnar kærðu ákvörðunar. Hann byggir á því að sú meðferð hjá tannlækni sem sótt er um, þ.e. kjálkaskurðaðgerð, sé nauðsynleg til að leiðrétta bit og koma í veg fyrir frekari eyðingu tanna hans.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 9. febrúar 2025, áður en kæra hafi borist, hafi stofnuninni borist beiðni um endurupptöku á ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. október 2022. Beiðni um endurupptöku sé enn til skoðunar hjá Sjúkratryggingum Íslands og liggi afstaða stofnunarinnar til endurupptöku ekki fyrir. Í ljósi þess að beiðni um endurupptöku hafi borist áður en kæra hafi borist telji Sjúkratryggingar Íslands að vísa beri málinu frá þar sem endanleg afstaða stofnunarinnar liggi ekki fyrir í málinu, sbr. umfjöllun um 24. gr. í greinargerð með frumvarpi til stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Áður en kærandi kærði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála óskaði hann eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Það er meginregla í stjórnsýslurétti að ekki skuli fjalla efnislega um mál á tveimur stjórnsýslustigum á sama tíma og ber æðra stjórnvaldi almennt að vísa máli frá ef óskað er eftir endurupptöku málsins hjá lægra settu stjórnvaldi áður en mál er kært. Með vísan til framangreinds er kæru því vísað frá úrskurðarnefndinni en kæranda bent á að þegar ný ákvörðun liggur fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands getur hann kært þá ákvörðun til nefndarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson