Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 43/2025

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 18. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. nóvember 2024, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 22. september 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 25. nóvember 2024, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2025. Með bréfi, dags. 22. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. febrúar 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. febrúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl. við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið á leið út á bílaplan hjá E þegar hann hafi runnið í hálku og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Kærandi hafi verið með aflögun á hægri fæti og hafi sjúkraflutningarmenn sett hann í lið á vettvangi. Hann hafi síðan verið fluttur með sjúkrabifreið á bráðamóttökuna á I þar sem hann hafi verið greindur með brotinn ökkla. Þann X hafi kærandi gengist undir aðgerð á hægri ökkla á bæklunarskurðdeild Landspítala í Reykjavík. Hann hafi leitað til heimilislæknis í kjölfar slyssins ásamt því að vera til meðferðar hjá sjúkraþjálfara.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 2. desember 2024, sem borist hafi lögmanni kæranda þann 3. desember 2024, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, en samkvæmt henni hafi kærandi verið metinn með 5% varanlega örorku. Kærandi hafi áður verið metinn af C lækni og D hrl. þar sem örorka hans hafi verið metin 10%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi telji að tryggingalæknir hafi vanmetið þær afleiðingar sem slysið hafi haft í för með sér. Í umfjöllun hans um læknisskoðunina sé lauslega greint frá því hvernig kærandi beri sig við ákveðnar hreyfingar og hvernig ökklinn líti út. Tryggingalæknir hafi heimfært einkenni kæranda ranglega undir VII.B.c.4.1. í töflum örorkunefndar, þ.e. lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum. Þá virðist Sjúkratryggingar Íslands sammála því, þar sem ákvörðun þeirra sé byggð á álitsgerð tryggingalæknis.

Kærandi vísi til fyrirliggjandi matsgerðar C og D en að mati kæranda sé matsgerð þeirra ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í matsgerðinni greini C og D vel frá því hvaða skoðanir hafi farið fram og hverjar niðurstöður þeirra hafi verið. Þar komi meðal annars fram hvaða áhrif slysið hafi haft á daglegt líf kæranda, sbr. eftirfarandi:

„Þreyta í hægri ökkla. Keyrir ámilli staða og fær verki þegar hann stendur og er draghaltur þegar hann fer út úr bílnum. Einnig haltur á morgnanna þegar að hann fer fram úr rúmi. Stundum með eins og þrýsting og verk. Þessi þrýstingur og verkur kemur viðálag en er ekki í hvíld. Kveðst vera með verki alladaga. Eftir slysið er hann að misstígasig c.a. einusinni í mánuði en hefur ekki þurfi að leita læknis vegna þess.“

Þeir hafi heimfært einkenni kæranda undir lið VII.B.c.2.3. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. neðanvöluliður stífur i „góðri“ stöðu en neðanvöluliðurinn (e. subtalar joint) sé virkilega mikilvægur meðal annars fyrir jafnvægi og göngulag.

Í framhaldi af slysinu og aðgerðinni hafi kærandi verið greindur með blóðtappa í hægri fætinum. Rannsóknir hafi sýnt að orsök eins af hverjum 13 blóðtöppum megi rekja til meiðsla á borð við rifinn vöðva eða brotinn ökkla. Kærandi hafi í kjölfar greiningarinnar verið settur á blóðþynningarlyf.

Með bréfi sem hafi borist lögmanni kæranda þann 3. desember 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands gert grein fyrir ákvörðun sinni um að kærandi yrði metinn með 8% varanlegan miska. Þessi ákvörðun sé hins vegar ekki í samræmi við niðurstöðu C og D og í ljósi þess að matsgerð þeirra sé mun vandaðri og ítarlegri en álitsgerð tryggingalæknis verði ekki séð að annað sé hægt en að byggja á niðurstöðu matsgerðar C og D.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem þó telji miska kæranda vera 3 stigum hærri en í álitsgerð tryggingalæknis. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis og D hrl. við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 22. september 2022 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 2. desember 2022, að um bótaskylt tjón væri að ræða.

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. nóvember 2024, hafi varanlegt líkamstjón kæranda verið metið til 8 stiga miska vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 2. desember 2024, þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu ekki 10 stigum, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í hinni kærðu ákvörðun komi meðal annars fram:

„F, læknir, vann tillögu að mati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Einnig liggur fyrir matsgerð C, læknis, og D, lögmanns, vegna slyssins. 

Það er mat Sjúkratrygginga að í greinargerðunum sé forsendum miskamats rétt lýst, en sjúkratryggingar fallast ekki á niðurstöður mats, sem er annars vegar 5 stig og hins vegar 10 stig. Mjög sjaldgæft er að brot á ökkla leiði til stífunar ökklaliðs síðar, jafnvel þótt um trimalleolar brot sé að ræða. Tryggingalæknar Sjúkratrygginga telja afar ólíklegt að af þessu broti muni koma slitgigt sem útheimtir stífun ökklaliðs. Sjúkratryggingar taka ákvörðun sína um miska skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á þeim upplýsingum sem koma fram í báðum greinargerðunum.

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga, að varanlegur miski vegna slyssins teljist rétt ákveðinn 8 stig“.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8 stiga varanlegan læknisfræðilegan miska og þess krafist að leggja skuli til grundvallar matsgerð C læknis og D hrl., dags. 31. mars 2024, vegna framangreinds slyss þar sem viðurkennt sé að læknisfræðilegur varanlegur miski kærandi sé metinn til 10 stiga. Matsgerðin hafi verið lögð fram sem nýtt gagn þann 4. september 2024 í mál kæranda vegna slyssins X.

Í undirkaflanum „Almennt“ undir kaflanum „Einkenni á matsfundi“ komi meðal annars eftirfarandi fram:

„Þreyta í hægri ökkla. Keyrir á milli staða og fær verki þegar hann stendur og er draghaltur þegar hann fer út úr bílnum. Einnig haltur á morgnanna þegar hann fer fram úr rúmi. Stundum með eins og þrýsting og verk. Þessi þrýstingur og verkur kemur við álag en er ekki í hvíld. Kveðst vera með verki alla daga. Eftir slysið er hann að misstíga sig c.a. einu sinni í mánuði en hefur ekki þurft að leita læknis vegna þess.“

Þá komi fram í undirkaflan um orsakatengsl undir kaflanum „Samantekt og álit“ eftirfarandi:

,,Matsmenn telja augljós orsakatengsl vera á milli slyssins X og núverandi einkenna A frá hægri ökkla. Umrædd einkenni voru staðfest við læknisskoðun strax í kjölfar slyssins og hafa verið viðvarandi þrátt fyrir meðferð sem reynd hefur verið. Þrátt fyrir einkennin staðfest við læknisskoðun á matfundi. Loks benda matsmenn á að A hafði ekki glímt við einkennin frá hægri ganglim fyrir slysið. Einkennum frá hægra hné er ekki lýst í kjölfar slyssins eða í skýrslu sjúkraþjálfara. A lýsir því jafnframt á matsfundi að nokkrum dögum fyrir fundinn hafi hann misstigið sig. Ekki er því hægt að tengja einkennin frá hné við slysið.“

Að lokum komi fram í undirkaflanum „Varanleg örorka“ undir kaflanum „Samantekt og álit“ eftirfarandi:

„Við mat á miska þá vegna hægri ökkla er horft til þess að A ökklabrotnaði og fór úr lið. Þurfti aðgerð með plötu og skrúfum. Auknar líkur eru á slit í ökkla. Horft er til kafla VII.B.c. (stífun á ökkla í góðri stöðu) hér metið 10 stig. Ekki er talið að tjónið sem slíkt sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum fyrir A umfram það sem metið er samkvæmt miskatöflum.“

Samkvæmt framangreindu meti C kæranda því til 10 stiga miska með vísan til miskataflna örorkunefndar, liðar VII.B.c., stífun á ökkla í góðri stöðu. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fullyrða að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Þessu til stuðnings megi benda á að það hafi verið þekkt í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliðurinn sé sá af burðarliðum líkamans sem oftast verði fyrir áverka þá hafi hann lægstu tíðni slitbreytinga. Í öðru lagi skipti máli að ekki sé hægt að fullyrða að komi slit fram að það muni leiða til frekari færnisskerðingar þar sem algengt sé að einstaklingar hafi slitbreytingar í liðnum, sem sjáist við röntgenrannsóknir en einungis hluti þess fólks hafi einkenni frá sömu liðum. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu F læknis sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanlegur læknisfræðilegur miski vegna slyssins sé rétt ákveðinn 8 stig. Þá sé bent á, að vilji svo illa til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að framkvæmd verði stífunaraðgerð megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öllu framansögðu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8 stiga varanlegan læknisfræðilegan miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 25. nóvember 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í læknabréfi G, sérnámslækni á I, dags. X, segir um slysið:

„Eftirfarandi er tekið út bráðamótöku skrá frá X

Þar kemur fram að A hafi runnið í hálku rétt eftir kl. X X. Hægri ökkli afmyndaður og greinilegar úr lið. Sjúkraflutningafólk búið að reponera.

Obj: Er í spelku á hæ fótlegg/ökkla, fínn distalstatus. Getur hreyft tær.

Fengin var rönken

Niðurstöðu úr mynd

Rtg: spiralbrot í fibulu, styður ekki við og því sublux í ökklaliðnum.

Fengin var ráðgjöf frá deildarlækni á bæklun (H)

„Ráðleggja að sett verðu L-spelku með styrkingu og reynum að ná þessu í betri stöðu. Ef það gengur þá má hann fara heim og bíða eftir símtali frá bæklunarskurðdeild.“

Gerð var rétting hér á bráðmótöku lagt gips og tekin mynd eftirfarandi eru niðustöður úr myndinni.. Rönken niðurstaða lega nánast óbreytt, mælist 4 mm sublux en ekki nógu gott.

Aftur haft samband við bæklun (AB). Þeir ráðleggja að við reynum einu sinni enn og nú með L- + U-spelku.

Það er gert og tekin ný mynd

Niðurstaða úr rönken

Subluxation á talus hefur minnkað og mælist lateral dislocationin nú um 7 mm, ökklaliðurinn er því ekki enn congruent og liðglufan er við medialt. Óbreytt lega er í spiral broti í distal diaphysu fibula.

Aftur er haft samband við H á bæklun. Lega ekki frábært, en ólíklegt að þetta náist nokkuð betur án aðgerðar. Telja ólíklegt að aðgerð náist X en stefna að aðgerð daginn eftir.“

Í ódagsettri tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins þann X segir svo um skoðun á kæranda:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Skoðun beinist að hægri ökkla. 15 sm langt ör er hliðlægt á hægri ökkla. Hægri ökkli hefur 2 sm meira ummál en sá vinstri. Litabreytingar í húð. Það vantar einar 10 gráður upp á innsnúning og útsnúning um ökklann en ristbeygja og ilteigja eru eðlilegar.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á fætur.  Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á hægri ökklalið.  Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerð og sjúkraþjálfun.  Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru stirðleiki og verkir.  Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum  einkennum í framtíðinni svo heitið geti.  Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu. 

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.4.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð C læknis og D hrl., dags. 31. mars 2024, er læknisskoðun þann 19. desember 2023 lýst svo:

„Þegar A er beðinn að benda á þau svæði, sem hann hefur óþægindi frá og telur að séu afleiðingar slyss þess sem hér um ræðir, bendir hann á hægri ökkla og hægra hné. 

Almennt

A kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður contact og eðlilegt lundarfar. Hann haltrar aðeins við gang og stingur aðeins við. Hann kveðst vera X cm á hæð og vega X kg. 

Hné

Við skoðun á hægra hné er smá vökvi og eymsli yfir innanverðu liðbili. Liðþófaálagspróf telst vægt jákvætt (McMurray) á hægra hné. Góðar hreyfingar eru annars og samhverfar hægra og vinstra megin og hné eru stöðug fram og aftur og til hliðanna. 

Ökklar

Beygja hægra megin er 120° og vinstra megin 125°. Rétta 80° beggja vegna. Það eru aðeins eymsli við supination – pronation í hægri, sérstaklega í endastöðum.  Ummál hægri kálfa 49 cm og vinstra megin 47 cm.  Ummál ökkla hægra og vinstra megin 31 cm. Það er ekki bjúgur á fótum en aðeins litabreyting. Utanvert á hægri fótlegg er 14 cm langt ör eftir aðgerð og aðeins útbrot í kringum örið.  Eymsli eru yfir malleolus lateralis hægra megin. 

Taugaskoðun neðri útlima

Þegar skyn er prófað í neðri útlimum þá segir hann skyn sitt vera eðlilegt og samhverft. Við prófun á kröftum þá gengur hann á tám og hælum og sest á hækjur sér en fær þrýstingsóþægindi í hægri ökkla og hægra hné.  Sinaviðbrögð í hnéskeljum og hásinum eru samhverf og eðlileg.“

Í samantekt og áliti örorkumatstillögunnar kemur fram:

„Við mat á miska þá er vegna hægri ökkla horft til þess að A ökklabrotnaði og fór úr lið. Þurfti aðgerð með plötu og skrúfum. Auknar líkur eru á slit í ökkla. Horft er til kafla VII.B.c. (stífun á ökkla í góðri stöðu) hér metið 10 stig. 

Ekki er talið að tjónið sem slíkt sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum fyrir A umfram það sem metið er samkvæmt miskatöflu.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X varð kærandi fyrir áverka á hægri ökkla. Eftir það er kærandi með þreytuverk í ökklanum, helti og stirðleika eftir kyrrstöðu og væga hreyfiskerðingu. Að mati úrskurðarnefndarinnar fellur þetta að lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar, þar sem ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu er metinn allt að 10%. Ljóst er að afleiðingar slyssins hjá kæranda falla ekki að efsta stigi þessa ástands og er varanlegur miska kæranda vegna slyssins því metinn 8 stig. Þá er ekki sýnt að stífun þurfi í framtíðinni sem leiða myndi til meiri miska. Úrskurðarnefndin vill benda kæranda á að hann geti farið fram á endurupptöku málsins versni einkenni hans í framtíðinni, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 8 stig er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson