Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 46/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 17. september 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. nóvember 2024 til 31. október 2026. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. desember 2024. Kærandi lagði fram læknisvottorð, dags. 18. desember 2024, sem Tryggingastofnun svaraði með bréfi, dags. 14. janúar 2025, þar sem fyrri synjun um örorkulífeyri var ítrekuð á þeim grundvelli að læknisvottorðið breytti ekki fyrri ákvörðun.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. janúar 2025. Með bréfi, dags. 22. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Athugasemdir bárust frá kæranda 27. janúar 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins 28. janúar 2025. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 18. og 21. febrúar 2025 og voru þær sendar Tryggingstofnunar ríkisins til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 19. og 25. febrúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að miðað við gögn sem liggi hjá Tryggingstofnun ríkisins sé kærandi gríðarleg ósátt með að hafa fengið örorkustyrk þar sem allir læknar, heimilislæknir til 40 ára, endurhæfingarlæknir og endurhæfingarteymi á B, starfsendurhæfingarlæknir VIRK og sjúkraþjálfari kæranda telji hana eiga fullan rétt á örorku. Að mati kæranda sé skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar ekki rétt. Þar sé margt sem eigi alls ekki heima þar og hún hafi ekki verið spurð út í.

Í athugasemdum kæranda frá 27. janúar segir að skoðunarlæknir, sem kærandi hafi hitt í 20 mínútur, hafi ákveðið að andleg heilsa hennar væri svo góð að hún ætti ekki rétt á örorkubótum. Aðrir læknar, sem hafi skoðað kæranda og haft hana í meðferð undanfarna mánuði og ár, séu alls ekki á þessari skoðun.

Kærandi sé bogin og brotin, með innri kvíða um að henni takist ekki neitt, fínhreyfingar séu farnar og hún hafi ekki reglu á neinu. Höfuðið sé á fullri ferð um allt og ekkert og hún geti ekki staðið á eigin fótum fjárhagslega séð. Kærandi sé þunglynd vegna stöðunnar, hún hafi alltaf gert allt sem hana hafi langað en sé nú stöðnuð vegna heilsu- og verkjakvíða auk svefnvandamála. Kærandi viti aldrei hvernig dagurinn verði vegna líkamlegrar eða andlegrar heilsu. Ofan á allt annað séu vandamál með skjaldkirtilinn. Auk þess sé hún með vandamál varðandi sjón, jafnvægisleysi og þorsta. Því sé mótmælt að kærandi hafi einungis skorað þrjú stig vegna andlega hlutans og það sé hennar mat að stofnunin ætti að taka meira tillit til umsagna lækna sem hafi meðhöndlað kæranda til lengri tíma en ekki bara í 20 mínútur.

Gerðar eru athugasemdir við þann hluta í skoðunarskýrslu þar sem fjallað er um andlega færni. Varðandi liðinn hvort kærandi geti svarað í síma og ábyrgst skilaboð svarar kærandi þannig að hún geti það stundum ekki. Varðandi liðinn hvort kærandi sitji oft tímunum saman án þess að gera nokkuð svarar hún á þá leið að allir dagar séu þannig. Varðandi liðinn hvort kærandi geti einbeitt sér að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt svarar hún þannig að hún geti það stundum ekki. Kærandi svarar neitandi spurningunni hvort hún geti fundið númer í símaskrá. Kærandi svarar játandi spurningunni hvort geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni fyrri áhugamálum. Varðandi spurninguna hvort einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu svarar hún þannig að það gerist stundum. Varðandi spurninguna hvort geðshræring, rugl eða gleymni hafi leitt til hættulegra óhappa á undanförnum mánuðum svarar kærandi á þá leið að hún viti það ekki. Varðandi spurninguna hvort kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu svarar kærandi þannig að hún þurfi það frekar oft. Kærandi svarar játandi spurningunni hvort hún þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig og hvort hún þjáist af geðsveiflum einhvern hluta dagsins. Kærandi svarar spurningunni hvort henni sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu þannig að svo sé stundum. Kærandi svarar játandi spurningunni hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Kærandi svarar spurningunni hvort andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi hætt að vinna þannig að svo sé meðal annars. Kærandi svarar spurningunni hvort hún finni oft fyrir hræðslu eða felmtri án augljósrar ástæðu þannig að það gerist stundum. Kærandi svarar játandi spurningunni hvort hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi svarar spurningunni hvort hún ráði við breytingar á daglegum venjum þannig að hún þurfi að hugsa hlutina. Kærandi svarar spurningunni hvort henni finnist oft að svo margt þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis þannig að það gerist oft. Kærandi svarar játandi spurningunni hvort hún kvíði því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna. Kærandi svarar spurningunum hvort hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar og hvort geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum þannig að það gerist stundum. Kærandi svarar játandi spurningunni hvort að hún kjósi einveru sex tíma á dag eða lengur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um örorkulífeyri, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 14. janúar 2025, á þeim grundvelli að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá segi í 2. mgr. 25. gr. að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar sé að finna ákvæði um örorkustyrk.

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina. Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlækni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu, áður en til örorkumats komi.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli.

Skilyrðin sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og að í þeim hluta þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó sé tilgreint að það nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Málavextir séu þeir að kærandi sé X ára gömul kona með langa sögu um vefjagigt, bakvanda og andlega vanlíðan. Hún hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2023 til 31. október 2024. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 17. september 2024 og hafi í kjölfarið verið boðuð til skoðunarlæknis. Niðurstaða skoðunarskýrslu hafi verið níu stig í líkamlega hluta matsins og þrjú stig í andlega hlutanum, sem uppfylli ekki lágmarksskilyrði örorkulífeyris. Umsókn um örorkulífeyri hafi því verið synjað en örorkustyrkur hafi verið veittur. Nýju læknisvottorði hafi verið skilað inn til Tryggingastofnunar 3. janúar 2025, stofnunin hafi talið að það breyti ekki fyrra mati og hafi ítrekað synjun á örorkulífeyri með bréfi, dags. 14. janúar 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði C, dags. 13. september 2024.

Í læknisvottorðum komi fram að talið sé að endurhæfing sé fullreynd og að tímabært sé að meta örorku. Tryggingastofnun hafi orðið við því og hafi framkvæmt örorkumat. Niðurstaða matsins hafi verið sú að færniskerðing kæranda væri ekki nægjanleg til að uppfylla lágmarksskilyrði örorkulífeyris. Tryggingastofnun fylgi reglugerð nr. 379/1999, sem kveði á um að tryggingayfirlæknir meti örorku samkvæmt sérstökum staðli, sem birtur sé í fylgiskjali með reglugerðinni. Samkvæmt reglugerðinni þurfi umsækjandi að fá a.mk. 15 stig í líkamlega hluta matsins eða a.m.k. 10 stig í andlega hlutanum eða a.m.k. sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Kærandi hafi hins vegar fengið níu stig í líkamlega hluta matsins og þrjú stig í andlega hlutanum, sem sé talsvert undir lágmarksskilyrðum örorkulífeyris. Læknar Tryggingastofnunar hafi talið að gögn málsins hafi ekki gefið til kynna að kærandi ætti með réttu að fá fleiri stig en samkvæmt mati skoðunarlæknis.

Varðandi líkamlega færni hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund, þrjú stig fyrir að geta ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um, þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Varðandi andlega færni hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana fyrir veikindin, eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 14. janúar 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. nóvember 2024 til 31. október 2026. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 13. september 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FIBROMYALGIA

FRUMKOMIN SLITGIGT Í ÖÐRUM LIÐUM

FRUMKOMINN HÁÞRÝSTINGUR

HYPOTHYROIDISM, UNSPECIFIED

IMPINGEMENT SYNDROME OF SHOULDER

MENOPAUSAL AND FEMALE CLIMACTERIC STATES

MODERATE DEPRESSIVE EPISODE

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

UMBILICAL HERNIA WITHOUT OBSTRUCTION OR GANGRENE”

Um fyrra heilsufar segir: 

„Sjá fyrri vottorð, m.a. um endurhæfingalífeyri

X ára kvk, með langa sögu um vefjagigt bakvanda og andlega vanlíðan. Rekur þetta sjálf til ofálags og útbruna kringum 2007 og síðan missir, annars vegar […] 2008 og […] 2011. Eftir það aldrei náð sér á strik aftur. […]einnig tekið eigið líf.

A er gift, maki með […], býr í eigin húsnæði á D, á X uppkomin börn.

Hefur unnið ýmis störf lenti í vandræðum með heilsufar um 2013 og fór þá til Þraut og svo Virk. Vann um tíma í 50-60% starfi í verslun. Síðast unnið við umönnun á E frá september 2019 til júní 2020.

Hefur sögu um að hafa misnotað áfengi á köflum og lenti í persónulegum vandamálum vegna þess. Hefur núna verið óvirkur alkahólisti nokkur ár.

Einnig saga um hækkaðan blóðþr til allmargra ára. Hjartsláttur. Tilhneiging til bjúgsöfnunar. Viðkvæm í meltingarvegi. Gallblaðra tekin 1988 og samgróningaraðgerð 1989. Farið í X keisaraskurði. Kviðslitsaðgerð, svuntuaðgerð og fleira. Telur sig hafa farið í samtals einar 20 aðgerðir.

Fékk trimalleolar fracturu h ökkla febr. […] sem þurfti opna aðgerð og innri festingar. Skrúfur fjarlægðar í nóv 2020.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Löng saga um dreifða stoðkerfisverki, tendinita og liðverki. Greind með fibromyalgiu. Löng saga um skerta starfsgetu, vann í 50% starfi frá 2008). Endurhæfingarprógram via VIRK 2013-3014 ca. eftir erfiðleika með heilsu og gat þá einungis unnið hlutastarf í verslun. Fór upp úr því að vinna á F, en frá því í júní 2020 hefur hún ekki unnið utan heimilis.

Áður verið í prógrammi hjá Þraut. Metin fyrst 2013, þá í 50% starfi í verslun. Þá metin með vefjagigt, verki og heilaþoku ásamt vægu þunglyndi, kvíða og áfallastreituröskun. Þá mælt með endurhæfingartörn hjá þeim en get ekki séð að af því hafi orðið af fyrr en 2022. Fór þá í samtals 6 vikna endurhæfingarprógram hjá þeim á tímabilinu nóv'22-jan'23. Í lok endurhæfingar ekki talin vinnuhæf en talin í þörf fyrir áframhaldandi endurhæfingu. Þá send tilvísun aftur í VIRK sem taldi starfsendurhæfingu óraunhæfa og beiðninni því hafnað. Verið í endurhæfingu síðan sbr endurhæfingaráætlanir.

Hefur hitt taugalækni G vegna höfuðverkjar og ósértækra annarra taugaeinkenna 2013, 2015 og 2022. Engin sértæk taugagreining sem liggur fyrir þrátt fyrir skoðanir og MRI rannsóknir.

Hefur verið döpur og kvíðin vegna síns ástands og í tímabilum hefur þetta hamlað henni verulega. Reynt ýmiss kvíða og þunglyndislyf í tímabilum en virðist í þokkalega góðu og stabílu ástandi á núverandi lyfjameðferð auk þess sem áfengi fylgir henni ekki lengur. Segir samt stutt í kvíða og vanlíðan og vera viðkvæm fyrir skyndilegum breytingum. Er ósátt við stöðu sína og að geta ekki snúið aftur á vinnumarkað.

A kom nú til endurhæfingar hér á B í byrjun mánaðarins. Kvartar mest um verki í fótum, meira þeim vinstri, jafnvægisleysi sem lýsi sér m.a. sem óöryggi í göngu, þarf að horfa niður fyrir fætur sér, hefur ekki hrasað né dottið. Upplifir að hún missi stundum kraftinn og getur ekki treyst á ganglimi. Sama á við um griplimi. Hefur upplifað að þeir verði skyndilega alveg máttlausir. Almennt verri í vinstri líkamshlið, verkir og skrítin líðan, viðkvæm í vinstra hné. Höfuðverkur nánast daglega, á erfitt með einbeintingu og lýsir því að hún fari úr einu í annað. Upplifir að hún sé búin að reyna hvað hún getur til að ná bata. Er í sjúkraþjálfun x1 í viku, gerir æfingar heima, fer í sund og út að ganga. Reyndi vinnuprufu í hlutastarfi í móttöku […] en átti mjög erfitt með að halda utanum hluti, athyglisskortur og einbeitingarleysi sem hamla henni verulega ásamt heilaþoku. Einkenni sem þegar voru að há henni skv skýrslu frá Þraut 2013.

Teymið hér hefur farið yfir hennar löngu sögu og gögn í sjúkraskrá. Í viðtölum við mismunandi fagaðila hér kemur fram að hún hefur í raun verið í löngu endurhæfingarferli sem rekja má allt aftur til ársins 2013 hið minnsta og í raun glímt við heilsubrest frá því 2007 þegar hún upplifir að hún hafi lent í "burn out ástandi". Hún hefur þrátt fyrir langa endurhæfingu, bæði líkamlega og andlega og aðlögun að ýmsum störfum á vinnumarkaði ekki náð fullri vinnugetu á þessum 11 árum rúmlega og ekkert náð að bæta við sig eða auka líkur á atvinnuþátttöku frá júní 2020.

Það er því mat teymisins að frekari endurhæfing muni ekki auka líkur á atvinnuþátttöku og útilokað megi teljast að A geti framfleytt sér í fullu starfi á almennum vinnumarkaði.

Því er nú sótt um örorkulífeyri fyrir hana og áhersla verið lögð á það við hana að hún haldi áfram endurhæfingu til að viðhalda þó heilbrigði og lífsgæðum eins og hún getur við komið.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur vel fyrir. Skýrir mál sitt í samhengi og af yfirvegun. Gengur um án stuðnings við hjálpartæki. Stingur aðeins við í vi. ganglim við gang. Reysir sig hægt upp úr stól og er stirð að sjá í fyrstu skrefunum sérstaklega.

Bþ 134/82, P 77, 69kg.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð H, dags. 18. desember 2024, þar sem tilgreindar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„FIBROMYALGIA

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Undirritaður hefur verið beðinn um að bæta við sögu hennar varðandi geðræn vandamál, en ég hef verið heimilislæknir hennar frá unglingsaldri.

Konan var frísk og fullvinnandi framundir sl aldamót - að mestu leyti unnið erfiðisvinnu […] - en þá fór að bera á verkjum, fyrst í rófubeini sem reyndist subluxerað eftir fæðingar og síðan vaxandi mjóbaksverkir. Verkir breiddust svoút á næstu árum og fór að bera á spennuhöfuðverk og almennri vöðvabólgu auk tendinita í öxlum og olnbogum ásamt dofatilfinningu í vi líkamshelmingi. Rannsóknir taugalæknis bentu ekki til taugasjúkdóms sem skýruingu á þessu heldur talið hluti af vefjagigt. Reynd meðhöndlun með sjúkraþjálfun, lyfjum. Af völdum þesssara krónísku verkja með tilheyrandi þreytu og erfiðleikum að standa sig í vinnu fór að bara á þunglyndi og kvíða 2005 og bein kvíða- eða panikköst frá 2007. Verið meira og minna stöðugt á ýmsum þunglyndis - og kvíðalyfjum síðan með misjöfnum árangri, alltaf talsverðar aukaverkanir sem hafa spillt fyrir bata. Uppfyllti skilmerki vefjagigtar 2010 og sú greining formlega stðfest eftir greiningarferli hjá Þraut 2014 og þá einnig talin með marktækan kvíða sem hluta af heilsufarsvandanum. Hætti í kjölfarið að geta stundað fulla vinnu, heldur að mestu í hlutastörfum eftir þetta. Versnandi kvíði og depurð á næstu árum, 2016 talar hún um passífar dauðahugsanir og hún gerði síðan […] sjálfsvígstilraunir […] en komst útúr þeim án varanlegs skaða. Notaði á þessum tíma áfengi talsvert sem kvíðalyf sem ekki bætti úr skák með andlega heilsu eins og vænta mátti. Meðferð á Vogi 2020 og ekki notað áfengi síðan. Meðferðarlota hjá Þraut 2023 og dæmd þar óvinnufær og sama ár starfsgetumat hjá VIRK þar sem starfsendurhæfing var talin óraunhæf. Sama mat kemur svo útur endurhæfingadvöl á B á þessu ári“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og í frekari áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Samantekið kona með áratuga sögu um króníska stoðkerfisverki sem hafa leitt af sér mikil depurðar- og kvíðavandamál og hvorugt hefur tekist að leysa þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir á heimaslóðum og í formlegri endurhæfingu, ambulant, hjá Þraut og á endurhæfingadeild I. Berst þannig alla daga við andlega og líkamlega vanlíðan. Ég tel endurhæfingu hér fullreynda og mæli eindregið með örorkulífeyri“

Meðal gagna málsins er greinargerð Í félagsráðgjafa, dags. 20. september 2024, ásamt læknisvottorðum J, dags. 24. janúar og 22. nóvember 2024, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, lýsir hún heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða vefjagigt, verki í baki, mjöðmum, öxl, hálsi, ökklum og iljum. Hún þoli illa áreiti, eigi erfitt með einbeitingu og að halda utan um hlutina. Einnig greinir hún frá hamlandi kvíða og stundum þunglyndi. Hún sé óörugg við gang, sé með skert jafnvægi og máttleysistilfinningu, með hálfgerðan svima og verði stundum ringluð. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái fljótt verki þegar hún sitji, mest í bak, mjaðmir og niður í fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með það, bæði vegna styrks- og jafnvægisleysis, hún fái aðsvifstilfinningu þegar hún standi upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti það alls ekki vegna verkja, hún fái verki í bak, rass og niður í fætur og auk þess fái hún svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún þreytist mjög fljótt þegar hún standi og fái aukna verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún fái verki í bak, mjaðmir og hné við að ganga. Hún sé einnig mjög óörugg við gang vegna skerts jafnvægis, hún upplifi máttleysi og verði ringluð og fari að „sikksakka“. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi erfitt með það en geri það, hún sé búin að finna sína leið, fari á hlið og haldi sér í handrið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún sé slæm í fingrunum og missi oft úr höndunum. Hún sé með verki í liðum og fingrum en geri samt margt en sé hætt ýmsu, t.d. sé erfitt að skrifa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún sé með skerta hreyfigetu í öxlum, sé verri vinstra megin, það sé erfitt að teygja sig upp og langt fram, auk máttminnkunar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún forðist það en þurfi stundum að gera það. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að sjónin sé oft skrítin, hún sjái óskýrt. Hún sé nýlega búin að fara í sjónmælingu og sé með gleraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að hún verði þvoglumælt þegar hún sé þreytt og í vissum aðstæðum þegar það sé mikið áreiti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hún sé með ofvirka þvagblöðru og þurfi mjög oft að pissa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé með kvíða, sé á lyfjameðferð, hafi einnig verið þunglyndi á tímabilum og að skammdegið sé erfitt.

Skýrsla K skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 18. nóvember 2024 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig í skoðunarskýrslu:

„Er líklega með vægt þunglyndi og gömul áfallaeinkenni.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur ágæta sögu. Er snyrtileg til fara. Situr kyrr í viðtali.“

Líkamsskoðun er lýst svo:

„Kona í meðalholdum. Stendur upp án stuðnings. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án vanda. Ágæt hreyfing í öllum stórum liðum háls og baki en dreifð þreifieymsli í vöðvum. Gripkraftar og fínhreyfingar ágætar í höndum og taugaskoðun eðlileg. Romberg próf neikvætt.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skýrslunni:

„Löng saga um einkenni frá stoðkerfi greint sem vefjagigt. Vandamál hafa verið meiri í vinstri hlið að hennar sögn. Segir að þessi óþægindi hafi farið stigvaxandi og versnuðu smámsaman. Andlega var hún þokkaleg framan af en tvö áföll í fjölskyldunni og hennar áfengisneysla leiddu til kvíða- og þunglyndiseinkenna. Hún fór í meðferð og kveðst hafa liðið betur eftir það. Varð smámsaman óvinnufær fór í gegnum Þraut og VIRK. Vann síðan í hlutastarfi í verslun, við umönnun árið 2020 og síðast í hlutastarfi […] á D árið 2021. Í kjölfarið starfsendurhæfingarferli sem lauk án árangurs. Það er saga um hækkaðan blóþrýsting, hjartsláttarvanda, tilhneiging til bjúgsöfnunar og segist viðkvæm í ristli. Brotnaði á hægri ökkla árið […] og enn með óþægindi frá ökklanum. Hún hefur verið í eftirliti hjá heimilislækni í endurhæfingu og nú síðast á B. Einkennalýsing: Lýsir fyrst og fremst verkjavanda meira í vinstri hluta líkamans. Lýsir jafnvægistruflun og óöryggi við gang. Kveðst vera viðkvæm í vinstra hné og vinstri mjöðm og hafi daglegan höfuðverk. Þá eigi hún erfitt með einbeitingu og upplifi skert áreitisþol í margmenni. Kveðst vera reglulega í sjúkraþjálfun og gera æfingar heima. Hún segir andlega líðan mun betri nú en áður en hún taki enn Sertral á veturnar og lyfið Pregabalin við vefjagigtaverkjum.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr ásamt eiginmanni sínum í húsi á D. Hún kveðst sofa þokkalega, vaknar snemma og er mest heima við á daginn. Hún fer í gönguferðir og sund þegar viðrað. Sinnir annars heimilisstörfum alfarið að sögn, […]. Hún kveðst oft horfa á og gera leikfimi í sjónvarpinu á daginn. Hún hefur farið til L þar sem börnin hennar búa. Hún hlustar á hljóðbækur og stundum útvarp. Félasleg samskipti eru ekki mjög mikil hefur tekið þátt í félagsvist en ekkert annað skipulagt félagsstarf. Unir sér ágætlega ein. Horfir á sjónvarp og fer oft snemma í háttinn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir