Mál nr. 28/2025-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 28/2025
Fimmtudaginn 10. apríl 2025
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, sem barst 14. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. janúar 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 13. desember 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. janúar 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í a.m.k. eina nótt.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. janúar 2025. Með bréfi, dags. 15. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 22. janúar 2025 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2025. Engar frekari athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi greinir frá því að hafa sótt um endurgreiðslu vegna skurðaðgerðar í C á B vegna rifinnar sinar í tvíhöfða. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda með þeim rökum að hann þyrfti að fá staðfestingu frá stofnuninni um þörf á meðferð erlendis. Kærandi hafi hins vegar ekki getað fengið slíka staðfestingu í tæka tíð sökum þess að tveggja vikna bið hafi verið eftir að komast í segulómun á Íslandi. Allir læknar, þar á meðal íslenskir, hafi tjáð kæranda að tíminn skipti miklu máli í hans tilfelli. Því lengur sem kærandi biði eftir aðgerð þeim mun erfiðari gæti hún orðið og fleiri fylgikvillar gætu komið upp. Kærandi hafi því ákveðið að bíða ekki eftir segulómun á Íslandi og fara þess í stað í segulómun og aðgerð á B þar sem honum hafi verið lofað að þær yrðu gerðar án tafar.
Meiðsli kæranda hafi verið á hægri hönd hans og hann hafi talið að hann þyrfti á henni að halda. Ekki væri rétt að taka áhættu með því að bíða eftir skoðun og ákvörðun. Því hafi kærandi ákveðið að fljúga í flýti til C og fara þar í skoðun og aðgerð. Þar sem kærandi sé skattgreiðandi og borgi tryggingar á Íslandi telji hann sanngjarnt að fá endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar frá Sjúkratryggingum Íslands. Til hvers borgi hann annars skatta og önnur gjöld hér? Kærandi virði Ísland og allar gildandi reglur hér en vilji einnig að réttindi hans og heilsa séu virt. Kærandi vonist því eftir réttri niðurstöðu í máli sínu.
Í athugasemdum kæranda vegna greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að tilfelli kæranda hafi ekki krafist meðferðar á legudeild og í slíkum tilfellum hleypi spænska heilbrigðisstofnunin sjúklingum venjulega heim á aðgerðardag.
Kærandi hafi þurft að fá leyfi fyrir læknismeðferð erlendis frá heilbrigðisyfirvöldum á Íslandi. Þau hafi staðfest að kærandi væri með rifinn tvíhöfða og pantað segulómun sem hafi átt að vera framkvæmd á næstu tveimur vikum. Það hefði verið hægt að taka ákvörðun um skurðaðgerð eftir segulómun á tveimur vikum en allir læknar hafi hins vegar sagt að tíminn væri naumur og að seinkun á aðgerð myndi auka líkur á fylgikvillum. Kærandi telji að allir í hans stöðu, það er að þurfa að velja á milli tveggja aðferða, annars vegar að bíða í tvær vikur eftir segulómun og eiga í hættu á að verða fyrir fylgikvillum og hins vegar að gangast undir brýna skoðun og skurðaðgerð, myndu velja að fara í aðgerð frekar en að bíða.
Kærandi hafi því ákveðið að fara í brýna segulómun á stað þar sem hann þyrfti ekki að bíða svo lengi. B heilbrigðisstofnunin hafi boðið kæranda segulómun eftir tvo daga og aðgerð eftir fjóra daga. Þar sem um hægri hönd kæranda hafi verið að ræða sem hann verði að geta notað og til þess að draga úr hættu á fylgikvillum eftir aðgerð hafi kærandi þegið boðið. Þökk sé þeirri ákvörðun hafi aðgerðin verið án fylgikvilla.
Kærandi hafi búið á Íslandi og borgað alla skatta í átta ár. Kærandi telji því sanngjarnt að hann fái endurgreitt vegna læknismeðferðar erlendis. Hættan á fylgikvillum eftir aðgerð hefði aukist verulega hefði kærandi ekki tekið umrædda ákvörðun. Allir læknar geti staðfest það.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. janúar 2025, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við aðgerð á B.
Sjúkratryggingum Íslands hafi þann 13. desember 2024 borist umsókn um endurgreiðslu læknismeðferðar erlendis. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 14. janúar 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.
Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. janúar 2025, segi:
„Vísað er til umsóknar þinnar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar á Spáni, en þar kemur fram að þú hafir verið inniliggjandi dagana 28.11.2024 til 29.11.2024.
Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Skv. 4. mgr. 23. gr. a. laga skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær skuli sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.
Skv. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skal sjúkratryggður áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands m.a. þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Ljóst er að ofangreind skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis eru ekki uppfyllt enda ekki leitað fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin krafðist innlagnar í a.m.k. eina nótt. Umsókninni hefur því verið synjað.“
Kærandi hafi sem fyrr segi farið í meðferðina áður en hann hafi aflað sér fyrir fram samþykkis fyrir aðgerðinni samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. endanlegan reikning þjónustuveitanda nr. X, dags. 2. desember 2024. Þar komi fram að kærandi hafi verið innlagður 28. nóvember 2024, klukkan 11:05, og útskrifaður þann 29. nóvember 2024, klukkan 9:26. Í 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 komi fram að sækja verði fyrir fram um endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahúsi í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólahring. Út frá fyrirliggjandi gögnum megi sjá að kærandi hafi dvalið næturlangt á sjúkrahúsi frá 28. til 29. nóvember 2024.
Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hann hafi aflað sér fyrir fram samþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands.
Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild til staðar til að endurgreiða vegna læknisþjónustunnar sem hafi verið veitt á B dagana 28. til 29. nóvember 2024. Með vísan til þess sem að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun dags. 14. janúar 2025, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar sé staðfest.
Með kæru hafi fylgt kostnaðaráætlun og reikningur vegna fyrir fram greiðslu. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.
Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.
Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.
Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.
Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.
Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.
Með umsókn, dags. 13. desember 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B. Ferðatímabil var tilgreint 25. nóvember til 29. nóvember 2024.
Af gögnum málsins má sjá að kærandi dvaldist á B til meðferðar frá 25. til 29. nóvember 2024 og var inniliggjandi frá 28. til 29. nóvember 2024. Kærandi hafði því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. janúar 2025, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það að hvaða leyti fallist er á greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu 28. til 29. nóvember 2024. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar á B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.
Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á B.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson