Mál nr. 14/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 14/2025

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 7. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. ágúst 2024, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, var greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í greiðsluskjali kemur fram að þann 11. október 2024 fékk kærandi greiddan uppihaldskostnað að fjárhæð 89.539 kr. Um var að ræða dagpeninga fyrir fjóra daga. Sama upphæð var greidd fyrir fylgdarmann hennar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2025. Með bréfi, dags. 16. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. febrúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. febrúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á dagpeningum vegna læknismeðferðar erlendis verði endurskoðuð og henni greiddir dagpeningar fyrir fleiri daga.

Í kæru segir að kæran sé lögð fram vegna þess að kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi reiknað út dagpeninga fyrir eggheimtu erlendis út frá röngum forsendum.

Kærandi hafi farið til B í eggheimtu í september 2024 og hafi tekið þá ákvörðun að vera úti allan meðferðartímann og hafi gert sér grein fyrir því að það yrði ekki endilega endurgreitt að fullu. Hins vegar taki heilan dag að ferðast bæði til og frá B. Sjúkratryggingar Íslands meti það svo að eggheimta taki fjóra daga og hafi því greitt dagpeninga fyrir fjóra daga bæði fyrir aðila sem hafi farið í eggheimtu og maka. Hins vegar standi skýrt í verklagsreglum stofnunarinnar að dagpeninga eigi að greiða fyrir ferðadaga. Kærandi telji því að Sjúkratryggingar Íslands hafi átt að greiða dagpeninga fyrir sex daga fyrir aðilann sem hafi farið í eggheimtuna, þ.e. fyrir fjóra daga sem talið sé læknisfræðilega nauðsynlegt og tvo daga fyrir ferðalag til og frá B. Tengiliður Sjúkratrygginga Íslands hjá Icelandair hafi bókað flugin svo kærandi og maki hafi ekki átt þátt í því að skipuleggja ferðalagið.

Kærandi vilji einnig kæra þá ákvörðun að ekki hafi verið greiddir dagpeningar fyrir þá daga sem þjónustuveitandi erlendis hafi talið læknisfræðilega nauðsynlega. Þann 31. júlí hafi skjal, undirritað af meðferðaraðila úti, C, Dr. D, verið sent á Sjúkratryggingar Íslands. Efni bréfsins hafi verið að það væri læknisfræðilega nauðsynlegt að sérsníða meðferðina vegna lélegra niðurstaðna úr fyrstu eggheimtu þar sem aðeins hafi náðst einn fósturvísir af 20 eggjum. Í verklagsreglum Sjúkratrygginga Íslands standi:

„Sjúkratryggingar greiða því foreldri sem gengur með barn fargjald og dagpeninga til og með þess dags sem uppsetning fósturvísis er gerð (ef til er fósturvísir af nægum gæðum til uppsetningar). Inni í þessum tíma getur verið undirbúningstími sem þjónustuveitandi erlendis metur nauðsynlegan.“

Á þeim tíma sem kærandi hafi verið úti, frá 1.-14. september (með ferðadögum), hafi verið framkvæmdar skoðanir fjórum sinnum (2., 5., 9., og 10. september) þar sem meðferðin hafi verið endurskoðuð í hvert skipti og sérsniðin eftir því hvernig lyfin hafi virkað. Meðferðin hafi síðan endað á 28 eggjum sem hafi náðst í eggheimtu og 15 frystum fósturvísum. Kærandi telji því hafið yfir allan skynsamlegan vafa að sýnt hafi verið fram á að sérsniðin meðferð hjá meðferðaraðila úti hafi verið læknisfræðilega nauðsynleg og ætti því að falla undir greiðslu dagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. janúar 2025, sé svohljóðandi:

„Sjúkratryggingum Íslands hefur borist umsókn vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis á C. Umsóknin var tekin fyrir hjá Sjúkratryggingum1 þann 22.08.2024 

Samþykkt er að Sjúkratryggingar greiði ferðakostnað vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar í tengslum við þegar samþykkta fósturvísagreiningu í afgreiðslubréfi dagsett þann 10.04.2024. Einnig er samþykkt að veita greiðsluþátttöku í tæknifrjóvgunarmeðferðinni samkvæmt verklagsreglu Sjúkratrygginga um fósturvísagreiningar og tæknifrjóvgunarmeðferðir tengdar þeim. Fyrirhuguð tæknifrjóvgunarmeðferð mun teljast sem annað skipti af fjórum mögulegum greiðsluþátttökum Sjúkratrygginga í tæknifrjóvgunarmeðferðum. Einnig er samþykkt fylgd maka (fargjald og dagpeningar). 

Samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis, skulu pör taka þátt í kostnaði við meðferðina samkvæmt reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, á sama hátt og vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar sem framkvæmd er á Íslandi. 

Sjúkratryggingar greiða allan kostnað við fósturvísagreininguna sjálfa og sjúkrahús erlendis getur sent Sjúkratryggingum reikning fyrir þeim hluta meðferðarinnar. Ferðakostnaður foreldris sem ekki gengur með barn er aðeins greiddur ef um er að ræða kynfrumugjafa. Það er vegna þess að viðvera hans er nauðsynleg svo fósturvísir geti orðið til. Ef gjafakynfrumur eru notaðar er Sjúkratryggingum ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði maka. 

Allar rannsóknir, sem erlendi meðferðaraðilinn telur nauðsynlegt að gera áður en sjálf fósturvísagreiningin fer fram, skulu gerðar á Íslandi ef hægt er að framkvæma þær hér á landi. Ef slíkar rannsóknir eru samt sem áður gerðar erlendis má búast við því að Sjúkratryggingar greiði þær ekki að fullu, heldur verði greiðsluþátttaka hin sama og ef rannsóknin hefði verið gerð á Íslandi. Ef slíkar rannsóknir lengja ferðatíma erlendis verða dagpeningar ekki greiddir fyrir alla daga ferðarinnar. 

Greiðsluþátttaka í IVF meðferð sem fylgir fósturvísagreiningu 

Greitt er fyrir IVF meðferðina sem fylgir fósturvísagreiningu á sama hátt og fyrir tæknifrjóvgunarmeðferð sem fram fer hér á landi. Finna má dæmi um kostnað sem fellur á umsækjanda í meðfylgjandi minnisblaði (verklagsreglu).“

Samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar Íslands fyrir meðferð erlendis, sé meðferðin ekki í boði á Íslandi, meðferðin sé alþjóðlega viðurkennd og brýn nauðsyn sé á að fá hana framkvæmda. Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga fyrir fram. Sérstakur ráðgjafahópur lækna veiti ráðgjöf við ákvörðun um hvort greiðsluþátttaka sé veitt. Með bréfi, dags. 10. apríl 2024, hafi umsókn kæranda um læknismeðferð erlendis, þ.e. fósturvísagreiningu erlendis, samþykkt. Í ákvörðuninni hafi eftirfarandi komið fram:

„Allar rannsóknir, sem erlendi meðferðaraðilinn telur nauðsynlegt að gera áður en sjálf fósturvísagreiningin fer fram, skulu gerðar á Íslandi ef hægt er að framkvæma þær hér á landi. Ef slíkar rannsóknir eru samt sem áður gerðar erlendis má búast við því að Sjúkratryggingar greiði þær ekki að fullu, heldur verði greiðsluþátttaka hin sama og ef rannsóknin hefði verið gerð á Íslandi. Ef slíkar rannsóknir lengja ferðatíma erlendis verða dagpeningar ekki greiddir fyrir alla daga ferðarinnar.“

Dagpeningar vegna fósturvísagreiningar og tæknifrjóvgunar séu greiddir á grundvelli 7. og 11. gr. reglugerðar nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis. Í þeim verklagsreglum stofnunarinnar sem vísað sé til í ákvörðun stofnunarinnar frá 29. ágúst 2024 komi eftirfarandi fram: „Misjafnt getur verið hversu langur meðferðartími er nauðsynlegur erlendis vegna fósturvísagreiningar og uppsetningar fósturvísis. Sjúkratryggingar meta fyrir hversu marga daga dagpeningar eru greiddir hverju sinni. Ef meðferðartími fyrir uppsetningu fósturvísis er óvenjulega langur verður dagpeningagreiðsla miðuð við þann fjölda daga sem miðað er við hjá Karolinska sjúkrahúsinu í Stokkhólmi, sem Sjúkratryggingar hafa gert samning við.“

Þá sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að þær skoðanir sem kærandi hafi farið í hjá þjónustuveitanda í tengslum við tæknifrjóvgunarmeðferðina (IVF) hafi verið þess eðlis að hægt hefði verið að framkvæma þær hér á landi. Eins og fram hafi komið í ákvörðun stofnunarinnar frá 10. apríl 2024 og 29. ágúst 2024 verði dagpeningar ekki greiddir fyrir alla daga ferðar lengi slíkar rannsóknir, sem hægt sé að framkvæma hér á landi en séu gerðar erlendis, ferðatíman. Í tilviki kæranda hafi því verið greiddir dagpeningar fyrir þá daga sem stofnunin hafi talið nauðsynlega læknisfræðilega, þ.e. tvo daga vegna rannsókna og eggheimtu ásamt tveimur ferðadögum. Samtals hafi því verið greiddir dagpeningar fyrir fjóra daga.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu dagpeninga verði staðfest. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á dagpeningum vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008.

Á grundvelli 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 hefur verið sett reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, með síðari breytingu. Í 7. og 11. gr. reglugerðarinnar er heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að greiða dagpeninga vegna nauðsynlegs uppihaldskostnaðar sjúkratryggðs erlendis utan sjúkrastofnunar svo og nauðsynlegs uppihaldskostnaðar fylgdarmanns. Einnig gildir verklagsregla Sjúkratrygginga Íslands um fósturvísagreiningar og tæknifrjóvgunarmeðferðir tengdar þeim. Þar segir svo:

„Sjúkratryggingar greiða því foreldri sem gengur með barn fargjald og dagpeninga til og með þess dags sem uppsetning fósturvísis er gerð (ef til er fósturvísir af nægum gæðum til uppsetningar). Inni í þessum tíma getur verið undirbúningstími sem þjónustuveitandi erlendis metur nauðsynlegan. Dagpeningar eru einnig greiddir fyrir heimferðardag.“

Einnig er tekið fram eftirfarandi:

„Misjafnt getur verið hversu langur meðferðartími er nauðsynlegur erlendis vegna fósturvísagreiningar og uppsetningar fósturvísis. Sjúkratryggingar meta fyrir hversu marga daga dagpeningar eru greiddir hverju sinni. Ef meðferðartími fyrir uppsetningu fósturvísis er óvenjulega langur verður dagpeningagreiðsla miðuð við þann fjölda daga sem miðað er við hjá Karolinska sjúkrahúsinu í Stokkhólmi, sem Sjúkratryggingar hafa gert samning við.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það að hvaða leyti fallist er á greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Af gögnum málsins verður ráðið að læknisfræðilega nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að vera í tvo daga vegna rannsókna og eggheimtu í B. Aðrar rannsóknir sem hún gekkst undir var unnt að framkvæma á Íslandi og voru því ekki nauðsynlegar erlendis. Því eru ekki greiddir dagpeningar fyrir þá daga sem þær rannsóknir fóru fram. Sjúkratryggingar Íslands greiða því dagpeninga fyrir tvo daga vegna meðferðar og fyrir tvo ferðadaga.

Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt dagpeninga vegna læknismeðferðar kæranda í B í samræmi við ákvæði reglugerðar nr. 712/2010 og verklagsreglu stofnunarinnar.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 11. október 2024 á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar A erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson