Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 67/2025

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. janúar 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. október 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. desember 2023, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala í kjölfar aðgerðar þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 31. október 2024, á þeim grundvelli að atvikið heyri ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt þágildandi 11. og 12. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. janúar 2025. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. febrúar 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. febrúar 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga læknamistaka í kjölfar krabbameinsgreiningar og skurðaðgerðar í X á Landspítala.

Aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi verið lagður inn á Landspítala á árinu X vegna lungnabólgu og þá hafi komið í ljósum um 8 m hnútur í hægra lunga, sem ákveðið hafi verið að fylgjast með. Eftirlit hafi verið í höndum C lungnalæknis. Í X hafi hnúturinn verið orðinn 14 mm og því búinn að stækka töluvert. Tekið hafi verið ákvörðun um að fjarlægja meinið með skurðaðgerð og hafi kærandi gengist undir aðgerð þann X þar sem tæplega hálft hægra lungað hafi verið fjarlægt. Sýnataka hafi leitt í ljós að illkynja vöxtur hefði verið í hnútnum. Niðurstaða þverfaglegs lungnameinafundar þann X hafi verið að ráðleggja eftirlit hjá lungnalækni. Í ráðgjafarnótu frá X segi jafnframt að „adjuvant“ meðferð sé ekki ráðlögð en eftirlit hjá lungnalækni kæranda sem sé C.

Kærandi hafi hitt C lungnalækni á E þann X. Þá hafi hann hitt D í fjarveru C þann X. Í nótu sé skráð að kærandi myndi bóka næst tíma í eftirlit hjá C. Kærandi kveðjist ekki muna nákvæmlega eftir því hvort áætlun varðandi eftirfylgni hafi verið sérstaklega kynnt fyrir honum, en í öllu falli hafi hann ekki verið meðvitaður um að hann ætti að bóka tíma næst. Í framhaldinu hafi kærandi ekki verið kallaður til frekara eftirlits, hvorki af hálfu C né Landspítala.

Í X hafi verið tekin tölvusneiðmynd af kæranda vegna slæms exems á höndum. Þá hafi komið í ljós að hann hafi verið kominn með þrjá hnúta í bæði lungu. Annars vegar 11 mm hnút í hægra lunga og hins vegar 16 mm og 25 mm hnúta í því vinstra. Um var að ræða krabbamein á 4. stigi. Þar sem meinin voru ekki skurðtæk hafi kærandi hafið lyfjameðferð sem hann sé enn í.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað bótaskyldu á þeim grundvelli að kæranda hafi verið vísað til eftirlits hjá sjálfstætt starfandi lækni í kjölfar aðgerðar og meðferðar á Landspítala og ekki sé hægt að finna að því enda hafi meðferð verið lokið á spítalanum. Að mati stofnunarinnar sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti á Landspítala í kjölfar aðgerðarinnar þann X.

Kærandi geti ekki tekið undir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að spítalinn geti ekki alfarið fríað sig ábyrgð með því að vísa til þess að kæranda hafi verið vísað til eftirlits hjá sjálfstætt starfandi lækni. Þá sé ekki hægt að varpa ábyrgðinni á kæranda sjálfan með vísan til þess að hann hafi ekki hlutast til um að panta tíma, enda hafi hann hvorki fengið skýrar leiðbeiningar né nákvæmar upplýsingar um áætlun varðandi eftirfylgni í kjölfar aðgerðarinnar.

Kærandi telji ljóst að skýr áætlun um eftirfylgni eftir aðgerðina hefði átt að liggja fyrir og honum hefði átt að vera kynnt hún. Þá hafi Landspítala borið skylda til þess að tryggja að kærandi myndi fá fullnægjandi eftirfylgni, hvort sem það myndi vera á spítalanum sjálfum eða hjá sjálfstætt starfandi lungnalækni. Byggt sé á því að hefðbundið eftirlit með sjúklingum sem hafi verið meðhöndlaðir vegna lungnakrabbameins sé í höndum lungnalækni og vari í um 5 ár.

Miðað við það sem komi fram í gögnum málsins virðist eftirlit ekki hafa verið nægilega úthugsað og skipulagt. Gefnar hafi verið út klínískar leiðbeiningar á vegum Fleichner Society sem séu alþjóðlega samtök röntgenlækna um eftirfylgni á hnútum í lungum, sjá t.d. umfjöllun í tveimur greinum í Læknablaðinu. Miðað við það sem þar komi fram hefði átt að framkvæma stigunarrannsóknir í þeim tilgangi að snemmgreina staðbundna endurkomu sjúkdóms með reglulegum tölvusneiðmyndum. Þá sé enn fremur ljóst að fleiri áhættuþættir hjá kæranda hefðu átt að leiða til þess að eftirlit væri enn nákvæmara og vandaðra en það hafi legið fyrir að kærandi væri fyrrverandi reykingamaður sem hafi glímt við offitu, með þekktan háþrýsting og sykursýki 2. Þá hafi hnúturinn sem hafi verið fjarlægður í X vaxið hratt á milli ára og verið með staðfestan illkynja vöxt.

Svo virðist sem enginn hafi tekið almennilega ábyrgð á að gera áætlun um eftirfylgni, þrátt fyrir augljósa þörf á því. Í gögnum Landspítala sé vísað til þess að kærandi virðist hafa dottið úr eftirfylgni án þess að nokkrar skýringar liggi fyrir varðandi það. Á þeim tíma hafi C lungnalæknir bæði verði starfandi á Landspítala og E, svo það hafi greinilega verið óljóst hvernig eftirlitinu hafi átt að verða háttað og hvar.

Ekki sé hægt að líta fram hjá því að Landspítali starfi samkvæmt lögum nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu og í reglugerð nr. 1111/2020 sé hlutverk spítalans nánar afmarkað. Hlutverk spítalans sé meðal annars að vera aðalsjúkrahús. Í 23. gr. fyrrnefndrar reglugerðar sé fjallað um þjónustu Landspítala en í 2. mgr. sé meðal annars kveðið á um að spítalinn skuli veita nauðsynlega sérfræðiþjónustu til að tryggja að notendur fá heilbrigðisþjónustu á réttu þjónustustigi. Landspítala beri ábyrgð á því að skilvirk verkferli séu þróuð í samvinnu við aðra þjónustuaðila.

Byggt sé á því að Landspítali hafi með vísan til framangreinds borið ábyrgð á því að fullnægjandi áætlun varðandi eftirfylgni í kjölfar meðferðar kæranda á spítalanum í X lægi fyrir og að henni yrði framfylgt með fullnægjandi hætti og sömuleiðis kynnt fyrir kæranda. Svo virðist sem áætlun um eftirfylgni hafi verið ómarkviss og óljós og því telji kærandi að Landspítala geti ekki fríað sig ábyrgð enda hafi núverandi lungnalæknir hans á Landspítala beðist formlega afsökunar á þessu og að eitthvað hafi augljóslega farið úrskeiðis í kerfinu fyrst hann hafi ekki verið kallaður inn til skoðunar fyrr.

Kærandi leggi áherslu á að hefði eftirfylgni verið viðunandi hefði verið hægt að greina hnútana fyrr og mögulega hefðu meinin verið skurðtæk og framgangur sjúkdómsins hægari og ástandið bærilegra fyrir hann.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að bótaskylda sé fyrir hendi samkvæmt lögum nr. 111/2000 enda hafi eftirfylgni í kjölfar meðferðar og aðgerðar í X ekki verið í samræmi við góða og gegna læknisfræði og ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Því falli atvikið undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna. Engu breyti þar um þó að spítalinn hafi vísað kæranda til eftirlits hjá sjálfstætt starfandi lungnalækni, enda hafi engin áætlun um eftirfylgni legið fyrir né hafi spítalinn tryggt að einhvers konar áætlun yrði fylgt eftir. Þá liggi í augum uppi að kærandi sitji uppi með verulegt tjón vegna skorts á eftirfylgni á árunum X-X.

Þá sé skorað á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram upplýsingar frá Landspítala um það hvernig eftirfylgni sé almennt háttað í dag hjá sjúklingum sem hafi verið meðhöndlaðir vegna lungnakrabbameins og með áhættuþætti þá sem hafi verið til staðar hjá kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 6. desember 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala í kjölfar aðgerðar þann X. Með ákvörðun, dags. 31. október 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað þar sem um meðferð hjá sjálfstætt starfandi lækni hafi verið að ræða og heyrði því ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 11. og 12. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga kemur afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags, 31. október 2024 og því ekki þörf á að svara  kæru efnislega með frekari hætti. Vísast til þeirrar umfjöllunar sem fram kemur í gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir að samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, móttekinni 6. desember 2023, hafi kærandi verið greindur með blett í hægra lunga árið X eða X. Í X hafi komið í ljós stækkun og ákveðið hafi verið að fjarlægja meinið með skurðaðgerð sem framkvæmd hafi verið á Landspítala þann X. Þá hafi komið fram í umsókn að engin skipulögð eftirfylgni hafi verið skipulögð eftir aðgerðina og greiningu eftir aðgerð. 

Í göngudeildarskrá Landspítala, dags. X, hafi komið fram að ekki væri fyrirhuguð frekari eftirfylgd af hálfu skurðlækna Landspítala en eftirlit yrði hjá C, lungnalækni kæranda. Þá hafi einnig komið fram að kærandi ætti tíma hjá C. Kærandi hafi komið í eftirlit hjá C á E þann X. Þá hafi kærandi komið í eftirlit til D, lungnalæknis á E, þann X, í fjarveru C. Í nótu þann dag hafi komið fram að kærandi myndi bóka næst tíma í eftirlit hjá C. 

Samkvæmt gögnum málsins sé ljóst að eftir aðgerðina á Landspítala þann X hafi kæranda verið vísað, af Landspítala, til eftirlits hjá sjálfstætt starfandi lækni á E. Að mati Sjúkratrygginga verði ekki fundið að því að kæranda hafi verið vísað til eftirlits utan spítalans þegar búið hafi verið að fjarlægja meinið með skurðaðgerð og meðferð því lokið á Landspítala. Með vísan í framangreint sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti á Landspítala í kjölfar aðgerðarinnar þann X. 

Í 11. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, sé fjallað um hverjir séu undanþegnir vátryggingarskyldu, þ.e. heilsugæslustöðvar, sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir sem ríkið eigi í heild eða að hluta. Í 12. gr. laganna komi fram að beina skuli kröfu um bætur samkvæmt lögunum vegna tjóns hjá öðrum en þeim sem 11. gr. taki til, til vátryggingafélags hins bótaskylda.

Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við sjúkdómsmeðferð hjá sjálfstætt starfandi læknum skuli beina til vátryggingafélags viðkomandi læknis en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kæranda sé því bent á að setja sig í samband við E og fá upplýsingar um vátryggingafélag viðkomandi læknis og senda umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu til þess vátryggingafélags.

Þar sem um sé að ræða sjálfstætt starfandi lækni verði málið ekki skoðað efnislega.

Með vísan til þess sem að ofan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að atvikið heyri ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 11. og 12. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á Landspítala í kjölfar aðgerðar þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í þágildandi 1. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur fram til hverra lögin taki, en þar segir í 1. mgr.:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Samkvæmt þágildandi 9. gr. laganna eru bótaskyldir aðilar samkvæmt lögunum allir sem veita heilbrigðisþjónustu, innan stofnana sem utan, en það eru:

„a. heilsugæslustöðvar, hvort sem þær eru reknar af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

b. sjúkrahús, hvort sem þau eru rekin af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

c. aðrar heilbrigðisstofnanir, án tillits til þess hver ber ábyrgð á rekstri,

d. heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu landlæknis til starfans, án tillits til þess hvort þeir veita heilbrigðisþjónustu sem sjúklingur greiðir að fullu sjálfur eða sem greidd er af sjúkratryggingum samkvæmt samningi á grundvelli laga um sjúkratryggingar

e. sjúkratryggingastofnunin vegna sjúklinga sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 2. mgr. 1. gr., og

f. þeir sem annast sjúkraflutninga.“

Kröfu um bætur samkvæmt lögunum skal beint til Sjúkratrygginga Íslands verði tjón hjá heilsugæslustöð, sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun sem ríkið á í heild eða að hluta, sbr. 11. og 13. gr. laganna. Þegar tjón verður hjá öðrum en framangreindum aðilum skal beina kröfu um bætur til vátryggingafélags hins bótaskylda samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að eftirfylgni í kjölfar meðferðar og aðgerðar í X hafi ekki verið í samræmi við góða og gegna læknisfræði og ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið.

Fyrir liggur að kærandi fór í aðgerð X þar sem lungnakrabbamein var fjarlægt. Hann var útskrifaður frá eftirliti Landspítala X og hitti síðan C lungnalækni á sérfræðistofnun hans X og síðan D í forföllum C X þar sem gert var ráð fyrir eftirfylgd sem kærandi ætti sjálfur að panta. Af því varð ekki og greindist síðan kærandi með endurkomu meins í X.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að neitt sé athugavert við þetta ferli af hálfu Landspítalans, enda er reyndin sú að eftirfylgd með alvarlegum sjúkdómum í kjölfar greiningar á spítala er iðulega í höndum annarra. Þá verður að gera kröfu um að kærandi beri að minnsta kosti nokkra ábyrgð af því að slíkt eftirlit gangi eftir.

Í ljósi þessa verður ekki séð að sjúklingatryggingaratburður hafi orðið í máli þessu sem sé á ábyrgð Landspítalans, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns hjá sjálfstætt starfandi læknum ber að beina til viðkomandi vátryggingafélags en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson