Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 302/2025

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 13. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. júní 2024 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga bólusetningar gegn Covid-19. Með bréfi, dags. 20. júní 2024, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim grundvelli að skilyrði bráðabirgðaákvæðis I. í þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2025. Með bréfi, dags. 15. maí 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 21. maí 2025 barst svar frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er meðal annars greint frá því að kærandi hafi sent inn umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 12. janúar 2022. Ástæða umsóknar hafi verið að kærandi hafi glímt við frosna öxl í um tvö ár eftir COVID bólusetningar. Kærandi hafi fengið synjunarbréf frá lögfræðingum tryggingadeildar Sjúkratrygginga Íslands 20. júní 2024. Ástæða synjunar virðist vera sú, að það gæti mögulega verið tilviljun að kærandi hafi fengið frosna öxl eftir bólusetningarnar, þó hann sé ekki á nokkurn hátt í áhættuhópi.

Kærandi hafi fengið þann úrskurð hjá B bæklunarlækni, að hann væri með frosna öxl og það væri hafið yfir allan vafa að hún stafaði af bólusetningunum. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki lagt fram nein læknisfræðileg rök gegn því. Kærandi hafi farið í tvær bólusetningar og eftir þær báðar hafi hann ekki getað lyft vinstri hendinni í tvo til þrjá daga. Nokkrum vikum eftir seinni bólusetninguna hafi þetta þróast út í bólgusjúkdóminn frosna öxl.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. júní 2024 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Fram kemur í þágildandi 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum, að niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands megi skjóta til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra vera skrifleg og berast úrskurðarnefndinni innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu tæplega ellefu mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. júní 2024, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 20. júní 2024 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. maí 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu.

Með bréfi, sem barst 21. maí 2025, greinir kærandi frá því að hann telji að kæra hans uppfylli skilyrði 28. gr. stjórnsýslulaga af tveimur ástæður. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið sér tvö og hálft ár til að fjalla um erindi hans þannig honum finnist það frekja að skammta honum síðan bara þrjá mánuði til að áfrýja. Þá glími kærandi við geðhvarfasjúkdóm og lendi á hverju ári, oftast á haustin, í slæmum veikindalotum, sem geri hann nánast óvinnufæran í þrjá mánuði.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson