Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 7/2025

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 5. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. október 2024 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. ágúst 2024, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2024, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að það sé skilyrði fyrir endurgreiðslu á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016 að téð meðferð sé með greiðsluþátttöku hér á landi. Svo hafi ekki varið og þar af leiðandi ekki hægt að veita greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. janúar 2025. Með bréfi, dags. 9. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2025. Þann 5. janúar 2025 bárust athugasemdir frá kæranda, sem voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. febrúar 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. febrúar 2025. Hún var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 11. mars 2025 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. mars 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru segir að Sameinuðu þjóðirnar hafi lýst því yfir að rétturinn til heilbrigðis sé tengdur skilningi á virðulegu lífi og sé ómissandi hluti af alþjóðlegum mannréttindum.

Rétturinn til heilbrigðis feli bæði í sér rétt einstaklingsins sjálfs til að hugsa um eigin heilbrigði og jafnan aðgang að hágæða, opinberu heilbrigðiskerfi, ásamt læknisþjónustu, lyfjum og lækningatækjum sem tilheyra því. Hann nái einnig yfir þætti eins og sjálfræði í ákvarðanatöku varðandi heilsu, vernd sjúkragagna og aðgengi að persónulegum heilsufarsupplýsingum.

Íþyngjandi brjóst geti haft neikvæð áhrif á líðan, heilsu og lífsgæði kvenna. Brjóstaminnkun sé framkvæmd þegar kona hafi of stór brjóst (brjóstofvöxtur, gigantomastia), sem geti ekki aðeins verið andleg og líkamleg byrði, heldur einnig heilsuógnandi þáttur sem geti með tímanum afmyndað hrygg, valdið rangri líkamsstöðu, viðvarandi brjóst-, bak- og axlaverkjum og húðvandamálum. Á forbreytinga- og breytingaskeiði hafi verið sýnt fram á að mikil brjóstaminnkun dragi verulega úr líkum á að brjóstakrabbamein myndist.

Í heimalandi kæranda hafi hún greinst með vanvirkan skjaldkirtil (ICD-10 kóði E03.8) og þurfi að taka hormónalyf, sem hafi leitt til þess að brjóst hennar hafi stækkað um tvær stærðir, úr C í EE, og hafi þau valdið henni óbærilegum verkjum í öxlum, hálsi og baki, auk þess sem hún hafi fengið hryggskekkju. Kærandi hafi hvorki getað sofið né stundað jógaæfingar almennilega til að styrkja bakvöðva sína. Árið 2022, þegar kærandi hafi verið að vinna mjög mikið, hafi hún vaknað einn morguninn og ekki fundið fyrir vinstri fæti sínum. Læknisheimsókn á Íslandi hafi ekki skilað miklum árangri, þar sem henni hafi verið ávísað lyfjum sem hafi ekki hjálpað henni og hún hafi tapað tveimur mánuðum sem hún hefði getað nýtt í meðferð. Þegar kærandi hafi hringt í einn af færustu taugaskurðlæknum í heimalandi sínu hafi hún fengið brýna ráðleggingu um að fara strax í segulómun, sem hún hafi einnig óskað eftir. Niðurstöðurnar hafi sýnt verulegan skaða á hryggnum. Hún hafi byrjað sex mánaða sjúkraþjálfun en læknirinn hafi ráðlagt henni að skipta um starf vegna þess að það hentaði ekki lengur vegna bakvandamála kæranda. Meðferðin hafi verið árangursrík, þó að næmni í vinstri fæti hafi ekki að fullu snúið aftur, þrátt fyrir að hún hafi skipt um starf. Það sé saga um krabbamein í fjölskyldu kæranda og því fari hún árlega í brjóstamyndatöku og leghálsskoðun. Kvensjúkdómalæknir hennar, sem hafi fylgst með heilsu hennar í 30 ár, hafi hlustað á kvartanir kæranda og vísað henni í brjóstaminnkun til að draga úr áhættu á að veikjast.

Í febrúar 2024 hafi kærandi látið setja upp lykkju hér á landi, en læknirinn hafi ekki tekið eftir eða ekki varað kæranda við því að hún væri með blöðru á vinstri eggjastokki. Í ágúst 2024, þegar hún hafi farið til B í brjóstaminnkun, hafi hún farið í skoðun hjá kvensjúkdómaslækni og hafi þá uppgötvast að blaðran hafi verið orðin svo stór að aðgerð hafi verið óhjákvæmileg og ekki hægt að bíða með hana. Í nóvember 2024 hafi kærandi farið í kviðsjáraðgerð í B, þar sem vinstri eggjastokkurinn hafi verið fjarlægður, því að læknar hafi talið að það gæti komið í veg fyrir að blaðran yrði að illkynja æxli. Greining hafi sýnt að vefurinn sem hafi verið fjarlægður hafi verið gulbúsblaðra, endómetríósa og trefjaæxli.

Allt framangreint séu útskýringar á því hvers vegna kærandi hafi farið í brjóstaminnkun, til að létta líkamlega og andlega byrði. Það skýri einnig hvers vegna hún hafi ekki farið í aðgerðina á Íslandi. Hún sé fullgildur meðlimur í samfélaginu, búi, vinni og greiði 100% skatta og ætti að falla undir reglugerð 1204/2008 sem fullgildur meðlimur í heilbrigðiskerfinu, en hún upplifi sem hún fái enga aðstoð frá heilbrigðisstarfsfólki eða leiðbeiningar frá lækni um hvernig hún ætti að halda áfram. Að sumu leyti hafi kærandi misst trúna á því að einhver geti aðstoðað hana og veitt henni þá heilbrigðisþjónustu sem hún eigi rétt á og hún óttist að hún kunni að missa af réttu augnabliki til að hefja meðferð. Hún hafi ekki einu sinni fengið gerðar blóðrannsóknir fyrir aðgerðina því slík þjónusta hafi ekki verið í boði á heilsugæslunni og henni hafi verið sagt að fara á sjúkrahús, en það hafi ekki verið mögulegt þar sem blóðprufan hafi átt að vera tekin einum degi fyrir aðgerð. Lungamyndataka og hjartalínurit sem framkvæmd voru á Íslandi höfðu ekki úrdrátt og einungis þegar kærandi hafi óskað þess hafi hún fengið stutta lýsingu sem hafi útskýrt niðurstöðurnar betur en með einu orði, „eðlilegt“, sem hafi ekki dugað fyrir aðgerð og svæfingu.

Kærandi hafi verið greind með E03.8, en á Íslandi hafi henni verið neitað um kaup á lyfjum sem hún taki á eigin vegum, svo að hún kaupi þau í heimalandi sínu, eða réttara sagt, fái þau ókeypis þar sem hún sé með „rauðan lyfseðil“, sem staðfesti að hún þurfi á lyfjunum að halda ævilangt. Kærandi spyrji hvernig hægt sé að treysta heilbrigðiskerfinu hafi hún ekki getað skráð sig hjá heimilislækni í meira en ár. Hún þurfi á honum að halda vegna þess að hún þurfi reglulegar blóðprufur til að fylgjast með hormónastigi. Þannig viti læknirinn ekkert um heilbrigðisástand hennar og í hvert skipti þurfi hún að segja sína löngu sögu upp á nýtt, jafnvel þótt hún geti glímt við heilsufarsvandamál. Kærandi hafi ítrekað sagt lækninum frá bak- og axlarverkjum og stórum brjóstum sínum en henni hafi ekki fundist læknirinn trúa því að ástandið væri alvarlegt.

Kærandi hafi verið hrædd um að verða misskilin en hafi samt viljað treysta sérfræðingum sem hafi, í hreinskilni sagt, mun meiri reynslu af lýtalækningum en hér á Íslandi. Kærandi hafi viljað forðast vandamál við  gæði, umönnun, eftirlit eftir aðgerð og hugsanlega tungumálahindranir. Þess vegna hafi hún valið eina af fremstu lýtalækningaklíníkunum í B með margra ára farsæla reynslu.

Kæranda hafi borist bréf þar sem henni hafi verið synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 með áorðnum breytingum, sbr. reglugerð nr. 484/2016, um endurgreiðslu á kostnaði fyrir aðgerð sem framkvæmd hafi verið innan EES-ríkis. Rökin hafi verið að ekki væri greitt fyrir þessa þjónusta á Íslandi.

Samkvæmt reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sé að finna skilyrði til greiðslu af hálfu sjúkratrygginga. Sérstaklega komi fram í 3. gr.: „Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs“. Líkt og fram komi í yfirlýsingu klíníkunnar hafi brjóstofvöxtur, ósamhverfa, brjóstakvilli, „hyperstenia“, hryggskekkja og skaði á hryggþófum L3/L4, L4/L5 bein áhrif á lífsgæði kæranda, virkni og vellíðan.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 471/2001 séu taldar upp lýtaaðgerðir sem séu ekki greiddar af sjúkratryggingum og í tilviki kæranda falli hún ekki undir þau atriði og sérstaklega undir liði d. og e. sem eigi beint við um brjóstaaðgerðir.

Í tilviki kæranda sé ekki um að ræða hefðbundna lýtaaðgerð eða hennar val. Aðgerðin hafi verið framkvæmd vegna niðurstaðna hæfra lækna og til að bæta líkamlega og andlega heilsu kæranda.

Rétturinn til heilbrigðis sé grundvallarmannréttindi sem sé nátengdur öðrum mannréttindum. Heilbrigði sé víðtækt hugtak, það nái yfir líkamlega, sálræna, félagslega, tilfinningalega og andlega þætti, sem séu verndaðir af rétti einstaklingsins til heilbrigðis. Heilbrigði sé forsenda vitundar um önnur mannréttindi, s.s. menntun og vinnu.

Kærandi telji höfnunina óréttmæta þar sem heilsufarsvandamál hennar, tengd of stórum brjóstum, hafi gert líf hennar ófullnægjandi og aðgerðin hafi verið óhjákvæmileg.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands greinir hún frá því að hún hafi talað við þrjá heimilislækna á C um vandamál sín, auk kvensjúkdómalæknis, en enginn þeirra hafi gefið henni sérstakar leiðbeiningar eða vísað henni til sérfræðinga. Aðeins síðasti læknirinn hafi gefið henni tilvísun í hjartalínurit og röntgenmynd af lungum, sem hafi verið nauðsynleg fyrir brjóstaaðgerðina. Kærandi hafi ekki einu sinni getað fengið þær blóðprufur sem hún hafi þurft, því læknir C hafi sagt að þá þyrfti hún að fara á sjúkrahús, þar sem á Íslandi séu önnur skilyrði fyrir ákveðnum blóðprufum, en þær geti hún fengið á 10 klukkustundum í B.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að stofnunin hafi hafnað umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna þess að hún uppfylli ekki lið 40 í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009. Hins vegar, í þeim gögnum sem kærandi hafi lagt fram, megi sjá álit skurðlæknisins um að kærandi hafi brjóstofvöxt og ósamhverfu. Meðfylgjandi sé einnig skýrsla frá kvensjúkdómalækni hennar og tilvísun. Kærandi hafi verið með stöðuga verki í öxlum og hálsi, brjóstahaldarahlýrarnir hafi þrýst á húðina og keratósan undir brjóstum hennar hafi sýkst og blætt. Kærandi hafi ekki getað sofið á maganum í næstum 1,5 ár vegna þess að ég hún hafi fundið fyrir verkjum. Hún hafi ekki heldur getað gert æfingar liggjandi á maganum. Hún sé lágvaxin, þ.e. X m á hæð, og noti stærð 38/S/M í fötum, en vegna stóru brjóstanna hafi verið mjög erfitt að kaupa föt. Hún hafi ekki getað hneppt jakka af því að hún hafi orðið að kaupa stærð L, sem væri of stór fyrir hæð hennar og henni hafi liðið illa vegna þess að hún vinni í þjónustugeiranum, […].

Þá sýni samantekt úr segulómrannsókn skemmdir á hrygg. Hún vilji einnig vekja athygli á því að hún fari reglulega í skoðun hjá kvensjúkdómalækni og brjóstaskoðanir í heimalandi sínu, því hún hafi haft heimilislækni þar í 23 ár og kvensjúkdómalækni í 30 ár. Þeir hafi umfangsmikla sögu um heilsu hennar og sjúkdóma og hún efist um að það væri hægt að finna sambærilegan sérfræðing á Íslandi sem gæti skoðað öll gögn og skoðanir. Það væri jafnvel ekki mögulegt, því öll hennar gögn séu vistuð í rafrænu heilsukerfi og aðeins læknar hafi aðgang að þeim.

Það hafi verið af þessum ástæðum sem kærandi hafi ákveðið að fara í aðgerð í heimalandi sínu, því læknarnir hafi getað átt samskipti og ráðfært sig sín á milli með því að nota eitt og sama kerfið. Hún vilji bæta við að hún hafi átt neikvæða upplifun af heimsókn hjá kvensjúkdómalækni á Íslandi, sem hafi ekki tekið eftir eggjastokkablöðru og kærandi hafi þurft að fara í bráðaaðgerð í B, þar sem framkvæmd hafi verið „Adnexectomia sin“. Á þeim 14 dögum sem henni hafi verið veittir til andmæla hafi henni þó ekki tekist að fá samantekt frá sjúkraþjálfara þar sem hann hafi breytt um starf og frá þeim kvensjúkdómalækni sem hún heimsæki reglulega, vegna þess að ég hún hafi brjóstakvilla og þurfi að fara í brjóstaskoðanir árlega.

Kærandi mótmæli því eindregið að hún hafi ekki uppfyllt viðmiðin fyrir greiðsluþátttöku, þar sem hún telji að hún hafi fullkomlega uppfyllt öll þau viðmið og skilyrði sem séu listuð, og aðgerðin hafi eingöngu verið framkvæmd til að bæta líkamlega og andlega heilsu, til þess að geta tekið fullan þátt í efnahagslífi Íslands, unnið heiðarlega og greitt skatta, auk þess að taka þátt í opinberu lífi, syngja í kór.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands vitnar hún í fræðigreinar með heitin How the Schnur Scale Discriminates against Women Based on Body Habits, Predicting Breast Reduction Resection Weights and Attainment of Insurance-Mandated Minimums, Breast Resection Weight Prediction and Insurance Reimbursement in Reduction Mammaplasty: Which Scale Is Reliable? og Comparative Accuracy of Clinical and Formula-Based Estimation of Resection Weight in Reduction Mammoplasty and Implications for Insurance Preapproval and Payment.

Kærandi telji ljóst á grundvelli þessara fræðigreina lýtalækna eftir að mat hafi verið lagt á öll læknisfræðileg gögn og tilvísanir sem hún hafi lagt fram að brjóstaminnkunaraðgerðin hafi verið framkvæmd eingöngu byggt á líkamlegum, læknisfræðilegum og andlegum ábendingum en ekki byggt á fegurðarmati. Hún telji auðvitað einnig að meta eigi lagalega grunninn, en menntun lögfræðings geti alls ekki verið grundvöllur fyrir mati á læknisfræðilegum gögnum og greiningum.

Brjóstaminnkunaraðgerð sé næstum alltaf nauðsynleg fyrir sjúklinga sem gangast undir hana að læknisráði. Þess vegna telji kærandi að synjun á greiðsluþátttöku sé óréttmæt og óskar eftir um nákvæmara mati á gögnunum, því að hver kona sé ólík og sú staðreynd að við öll, þegar við metum hvort við uppfyllum kröfur eða ekki, erum lögð undir sama mælikvarða, sem hefur verið viðurkenndur sem úreltur í mörgum læknisfræðilegum rannsóknum, og taka ætti mið af heilsufari hverrar konu, sem getur verið mjög breytilegt hjá hverri og einni, og þeim sem uppfylli ekki almennt viðurkennd viðmið sé hafnað stuðningi og mögulegum bótum eða greiðsluþátttöku, sem leiði því til mismununar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. október 2024, vegna umsóknar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

Í ákvörðun stofnunarinnar segi að þann 3. september 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn, dags. 2. september 2024, frá kæranda varðandi endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við meðferð í B hjá þjónustuveitandanum D. Þjónustan hafi verið veitt þann 12. júlí 2024 samkvæmt framlögðum reikningi. Þann 6. september 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir frekari upplýsingum í tengslum við umsóknina og læknabréfi. Þann 1. október 2024 hafi borist læknabréf með nánari útlistun á veittri þjónustu.

Samkvæmt 23. gr. a. í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 með áorðnum breytingum, sbr. reglugerð nr. 484/2016 sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna sem samsvari kostnaði við sömu eða sambærilega heilbrigðisþjónustu hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Skilyrði sé að heilbrigðisþjónustan sé í boði hér á landi og að hún falli undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Það sé skilyrði fyrir endurgreiðslu á grundvelli reglugerðar nr. 484/2016 að hægt sé að veita sömu eða sambærilega þjónustu hér á Íslandi, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Við úrvinnslu umsóknar kæranda hafi framangreind skilyrði verið höfð til hliðsjónar. Téð meðferð sé ekki með greiðsluþátttöku hér á landi þar af leiðandi sé ekki hægt að veita greiðsluþátttöku.

Með vísan til þess er að framan greini hafi umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði verið synjað.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“ 

Þá taki 10. gr. áðurnefndrar reglugerðar til endurgreiðslu kostnaðar, í 1. mgr. greinarinnar segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um sé að ræða heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taki til enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Þá sé gerður sá áskilnaður í 2. mgr. sömu greinar að sé greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands uppfylli kærandi ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku stofnunarinnar hér á landi, sbr. lið 40 í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til og 1. gr. reglugerðar nr. 1266/2023 um breytingu á reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til. Því hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, í ljósi þess að gerður sé sá áskilnaður í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins, að greiðsluþátttaka stofnunar hafi ekki verið heimil samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. október 2024, sé staðfest.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, með síðari breytingum, sé tiltekið hvaða lýtalækningar það séu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til.  Það séu: lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segi í 2. mgr. sömu greinar að auk þessara atvika taki sjúkratryggingar til útlisteinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Samkvæmt 40. lið fylgiskjalsins sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í brjóstaminnkunarskurðaðgerð skilyrt. Skilyrði sé að einkenni, svo sem þau sem listuð séu upp í lið a til e, hafi ekki svarað íhaldssamri meðferð og í öllum tilvikum skuli læknir áætla hvað fjarlægja þurfi mikinn brjóstavef úr hvoru brjósti og skuli ákvörðun um hvort aðgerð falli undir sjúkratryggingar byggð á þeirri áætlun að teknu tilliti til líkamsyfirborðs viðkomandi. Það sé fengið út með því að nota Schnur Sliding scale. Í tilviki kæranda, hafi 665 gr. af brjóstvef verið fjarlægð í aðgerðinni, sbr. læknabréf dags. 12. ágúst 2024. Að teknu tilliti til hæðar og þyngdar kæranda sé ljóst að Schnur Sliding scale geri ráð fyrir því að meira magn af brjóstavef sé fjarlægt en gert hafi verið í tilviki kæranda. Fjarlægja hefði þurft hið minnsta rúm 700 gr. og allt að 880 gr. til að skilyrðum fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, sbr. reglugerð 722/2009, væru uppfyllt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Fjallað er um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í brjóstaminnkunaraðgerðum í reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, með síðari breytingu.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs.

Í 2. mgr. 3. gr. kemur fram að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals reglugerðarinnar. Í fylgiskjalinu kemur fram í lið nr. 40 að heimilt sé að veita undanþágu til greiðsluþátttöku vegna brjóstaminnkunar með skurðaðgerð. Skilyrði þess eru eftirfarandi:

„Bæði brjóst hjá fullþroska konu eru stór og þung og valda alvarlegri skerðingu á líkamsfærni. Skilyrði er að einkenni hafi ekki svarað íhaldssamri meðferð s.s. viðeigandi brjóstahöldum, megrun, æfingum eða lyfjameðferð. Einkenni sem geta verið afleiðing stórra brjósta eru m.a.:

a) Endurteknar eða viðvarandi sýkingar, kýli, exem og sáramyndun undir brjóstum.

b) Viðvarandi verkir í hálsi, herðum eða öxlum.

c) Viðvarandi óeðlileg líkamsstaða og bakverkir með takmörkun á líkamsfærni.

d) Viðvarandi náladoði, verkir eða máttleysi í handlegg vegna þrýstings á taugar eða æðar.

e) Renna eða sár í sjalvöðva undan brjóstahöldum.

Í öllum tilvikum skal læknir áætla hvað fjarlægja þurfi mikinn brjóstavef (ekki fituvef) úr hvoru brjósti og skal ákvörðun um hvort aðgerð falli undir sjúkratryggingar byggð á þeirri áætlun að teknu tilliti til líkamsyfirborðs viðkomandi. Nota ber Schnur Sliding Scale.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það að hvaða leyti fallist er á greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Þar kemur fram að kærandi hafi gengist undir brjóstaminnkunaraðgerð í B þann 12. ágúst 2024 þar sem fjarlægð voru 665 g af brjóstvef. Fyrir liggur að samkvæmt Schnur Sliding Scale var ekki fjarlægt svo mikið magn brjóstvefs í aðgerðinni að hún uppfyllti skilyrði greiðsluþátttöku, en Sjúkratryggingum Íslands er skylt að byggja ákvörðun sína á því mati, sbr. 40. lið í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009. Þegar af þeirri ástæðu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir undanþágu til greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga séu ekki uppfyllt.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson