Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 20/2025

Miðvikudaginn 12. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. maí 2023.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins frá 19. desember 2021 með umsókn, dags. 19. desember 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. febrúar 2024, var umsókn kæranda samþykkt og gildistími örorkumatsins ákvarðaður frá 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026. Með tölvupósti 13. mars 2024 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir því að hann hefði ekki fengið greiddar bætur aftur í tímann. Umbeðinn rökstuðningur var veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. apríl 2024. Með tölvupósti 9. maí 2024 óskaði kærandi eftir endurupptöku á ákvörðun Tryggingastofnunar og fór fram á greiðslur tvö ár aftur í tímann. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. júní 2024, tilkynnti stofnunin kæranda að ekki væru rök fyrir að breyta mati Tryggingastofnunar á upphafstíma örorkulífeyris. Með tölvupósti 15. ágúst 2024 óskaði kærandi eftir endurskoðun og að hann fengi örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. maí 2023. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst 2024, var beiðni kæranda um örorkulífeyri aftur í tímann synjað. Með tölvupósti 24. september 2024 óskaði kærandi aftur eftir endurskoðun og greiðslum tvö ár aftur í tímann. Með bréfi, dags. 1. október 2024, var ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkulífeyris rökstudd. Með umsókn, dags. 25. október 2024, sótti kærandi um örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. maí 2023. Með bréfi, dags. 5. nóvember 2024, var kæranda tilkynnt um að Tryggingastofnun hefði svarað sambærilegu erindi áður og því væri ekki ástæða til að taka málið til nýrrar efnislegrar meðferðir á grundvelli þessa erindis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2025. Með bréfi, dags. 22. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. janúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2025. Viðbótargögn bárust frá kæranda 28. janúar 2025 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 3. febrúar 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi vilji kæra niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins varðandi umsókn hans um greiðslur tvö á aftur í tímann. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 19. desember 2023 og umsóknin hafi verið samþykkt 22. febrúar 2024. Gildistími örorkumatsins hafi verið frá 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026. Svar Tryggingastofnunar hafi verið að stofnunin greiði ekki örorku- og endurhæfingarlífeyri á sama tíma. Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2023 til 31. desember 2023 og ætti því að fá greiddan örorkulífeyri aftur í tímann frá 1. janúar 2022 til 31. maí 2023.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur vegna örorkumats, sbr. bréf 27. ágúst 2024. Kæra hafi borist úrskurðarnefnd velferðarmála þann 9. janúar 2025. Kærandi óski eftir afturvirkum greiðslum frá 19. desember 2021, sbr. umsókn um örorkulífeyri, dags. 19. desember 2023.

Tryggingastofnun telji rétt að taka fram að kærufrestur til að kæra umrædda ákvörðun sé liðinn en hafi ákveðið í máli þessu að skila inn efnislegri greinargerð.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Heimilt sé þó að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá TR samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar sé að finna ákvæði um upphaf bóta. Í 1 mgr. 32. gr. laganna segi að réttur til greiðslna stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti ljúki. Í 4. mgr. 32. gr. laganna segi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra, sbr. þó 4. mgr. 42. gr.

Í 1. mgr. 56. gr. laganna segi að enginn geti samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiðslna samkvæmt lögum þessum vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil nema annað sé þar sérstaklega tekið fram. Þó geti lífeyrisþegi samhliða lífeyrisgreiðslum notið greiðslna og styrkja sem sé ætlað að mæta útlögðum kostnaði vegna sama atviks.

Í máli þessu sé kærð ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris.  Með umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, dags. 19. desember 2023, óski kærandi eftir greiðslum aftur í tímann eða frá og með 19. desember 2021. Kærandi hafi hlotið örorkumat frá þeim tíma sem læknisfræðileg skilyrði hafi talist uppfyllt og því fengið mat með gildistíma frá 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026, sbr. bréf stofnunarinnar dags. 22. febrúar 2024. Með tölvupósti, dags. 13. mars 2024 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi fyrir því að hafa ekki fengið greiddar bætur aftur í tímann.

Tryggingastofnun hafi sent rökstuðning vegna upphafstíma örorkumats á kæranda með bréfi, dags. 23. apríl 2024. Í bréfinu hafi sagt:

„Skilyrði örorkulífeyris voru uppfyllt. Við mat á upphafstíma var litið til þess að metið hafði verið endurhæfingartímabil 01.06.2023-31.12.2023. Litið var svo á að þar með væri endurhæfing fullreynd og örorka var metin frá fyrsta degi næsta mánaðar, þ.e. 01.01.2024.“

Kærandi hafi sent inn annað erindi til Tryggingastofnunar, sbr. tölvupóst dags. 9. maí 2024. Í umræddu erindi hafi kærandi óskað eftir endurmati á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris eða frá fyrstu örorkuumsókn frá árinu 2021.

Tryggingastofnun hafi svarað erindi þessu bréflega, dags. 6. júní 2024. Í bréfinu hafi meðal annars sagt:

„Þann 22.02.2024 var metinn örorkulífeyrir frá 01.01.2024 til 28.02.2026. Í bréfi dags. 23.04.2024 (rökstuðningi) kom fram að endurhæfingartímabili hefði lokið 31.12.2023 og örorka væri metin frá fyrsta dagi næsta mánaðar, þ.e. 01.01.2024. Ekki eru rök fyrir að breyta þessu mati.“

Kærandi hafi þá sent annað erindi með tölvupósti, dags. 15. ágúst 2024, en í viðhengi með erindinu, hafi fylgt vottorð frá heimilislækni, dags. 31. júlí 2024. Í tölvupóstinum hafi sagt orðrétt:

„Ég er að hafa samband til að fá endurmat á greiðslu örorkubóta 2 ár aftur í tímann. Tekið hefur verið til greina endurhæfingalífeyrir sem ég fékk frá 01.06.2023 - 31.12.2023. Endurhæfingalífeyrir sem ég fékk er einungis 7 mánuðir, því ættu að vera 17 mánuðir sem ég ætti að fá greitt örorkubætur aftur í tímann eða frá 01.01.2022 - 31.05.2023. Meðfylgjandi er læknisvottorð sem sýnir óvinnufærni mína frá 18.03.2016.“

Tryggingastofnun hafi svarað erindi þessu með bréfi, dags. 27. ágúst 2024. Umrætt bréf sé það sem kærandi hafi lagt fram með kærugögnum. Í bréfinu hafi meðal annars sagt:

„Metinn hefur verið örorkulífeyrir frá 01.012024-28.02.2026 og fyrir það endurhæfingarlífeyrir 01.06.2023-31.12.2023. Ekki eru rök fyrir því að meta örorku áður en endurhæfingu er lokið. Beiðni um örorkumat aftur í tímann er því synjað.“

Kærandi hafi aftur sent inn erindi á tölvupósti, dags. 24. september 2024. Í tölvupóstinum hafi meðal annars sagt:

„Ég er að hafa samband vegna að ég andmæli síðustu niðurstöðu Tryggingastofnun um beiðni minnar til greiðslu til mín á örorkubóta 2 ár aftur í tímann. Í svari Tryggingastofnarinnar er sagt að endurhæfing hjá mér er ekki fullreynd, Endurhæfing hjá mér er fullreynd. Ég fékk 7 mánaða endurhæfinga samning við Tryggingastofnun og lauk þeirri endurhæfingu, því er Endurhæfing hjá mér fullreynd. Ég bið um endurmat á greiðslu örorku lífeyris 2 ár aftur í tímann eða frá fyrstu örorkuumsókn.“

Tryggingastofnun hafi svarað fyrrgreindu erindi bréflega, dags. 1. október 2024. Í bréfinu hafi meðal annars sagt:

„Þú hlaust endurhæfingarlífeyri frá júní til desember 2023. Umsókn þín um örorkulífeyri var síðan samþykkt 22. febrúar 2024 frá 1. janúar 2024. Gildistími örorkulífeyris er í samræmi við verklag stofnunarinnar, enda var endurhæfing ekki talin fullreynd fyrr en að tímabili endurhæfingarlífeyris lauk (auk þess sem endurhæfingarlífeyrir og örorkulífeyrir eru ekki greiddir fyrir sama tímabil, sbr. reglur um samspil bóta). Í 25. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 segir: Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“

Kærandi hafi þá skilað nýrri umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, dags. 25. október 2024, og tilgreini í umræddri umsókn að hann óskaði eftir greiðslum aftur í tímann frá 1. janúar 2022 til 31. maí 2023.

Tryggingastofnun hafi svarað því erindi með bréfi, dags. 5. nóvember 2024. Í bréfinu segi:

„Tryggingastofnun hefur móttekið umsókn þína um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris ásamt gagni, sem áður lá fyrir í málinu, þar að lútandi. Tryggingastofnun svaraði sambærilegu erindi áður og var það rökstutt með bréfi stofnunarinnar þann 1. október sl. Ekki er ástæða til þess að taka málið til nýrrar efnislegrar meðferðar á grundvelli þessa erindis. Vísað er til bréfs stofnunarinnar dags. 1. október sl. og þeirra upplýsinga sem fram koma um kæruheimild.“

Í máli þessu sé kærð ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun á afturvirkum greiðslur örorkulífeyris. Með umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, dags. 19. desember 2023, hafi kærandi óskað eftir greiðslum aftur í tímann eða frá og með 19. desember 2021. Læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri hafi verið talin uppfyllt og kærandi hafi hlotið örorkumat með gildistíma frá 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026, sbr. bréf stofnunarinnar dags. 22. febrúar 2024.

Líkt og fram hafi komið hafi kærandi fengið endurhæfingu metna áður en til örorkumats hafi komið. Í umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 29. júní 2023, hafi kærandi óskað eftir að umsókn tæki gildi frá og með 1. júní [2023]. Kærandi hafi síðan sent inn erindi á tölvupósti, dags. 3. júlí 2023, þar sem hann hafi tilgreint að hann vildi breyta gildistíma umsóknar í frá og með 30. júní 2021. Skilyrði fyrir endurhæfingu kæranda hafi verið talin uppfyllt frá 1. júní 2023 til og með 31. desember 2023, sbr. bréf stofnunarinnar dags. 31. ágúst 2023. Fram komi í fyrrnefndu bréfi að ekki hafi verið talin rök fyrir að meta endurhæfingu afturvirkt þar sem ekki hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun fyrir umbeðið tímabil og því ekki ljóst hvort endurhæfing hefði verið í gangi á tímabilinu. Jafnframt hafi verið tilgreint að greiðslur endurhæfingalífeyris taki ekki mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi virk starfsendurhæfing að vera hafin, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Þess beri að geta að kærandi hafi einnig sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn 18. febrúar 2021. Vegna umræddrar umsóknar hafi Tryggingastofnun í tvígang þurft að kalla eftir gögnum, sbr. bréf stofnunarinnar dags. 18. febrúar 2021 og 30. apríl 2021. Umbeðinn gögn hafi ekki borist stofnuninni en eftirfarandi hafi verið tilgreint í bréfi stofnunarinnar:

„Vinsamlega skilaðu umbeðnum gögnum innan 30 daga frá móttöku þessa bréfs. Berist ekki gögnin innan frestsins er ekki hægt að afgreiða umsókn þína og frá þeim tíma verður henni vísað frá. Ekki verður tilkynnt sérstaklega um frávísun umsóknar þinnar heldur er afgreiðslu hennar lokið með þessu bréfi berist gögnin ekki innan frestsins.“

Tíu mánuðum síðar hafi kærandi skilað inn læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur lífeyristrygginga, dags. 30. nóvember 2021. Tryggingastofnun hafi staðfest móttöku og kallað eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 13. desember 2021. Tryggingastofnun hafi ítrekað í tvígang að gögn vanti, n.t.t. með bréfum dags. 16. mars 2022 og 28. apríl 2022. Með bréfi, dags. 2. júní 2022, hafi Tryggingastofnun tilkynnt kæranda um að umsókn um örorkuhafi verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Í bréfinu segi m.a.:

„Tryggingastofnun hefur móttekið umsókn um örorku, læknisvottorð og spurningalista vegna færniskerðingar. Samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Fram koma upplýsingar um vímuefnavanda. Endurhæfingaraðilar hafi sett meðferð á Vogi sem skilyrði fyrir endurhæfingu en umsækjandi hafi ekki viljað fara þangað. Að mati Tryggingastofnunar er endurhæfing ekki fullreynd og sýnist þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar. Beiðni um örorkumat er því synjað.“

Kærandi hafi aftur sótt um örorku með umsókn, dags. 11. júní 2023. Umsókninni hafi verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki talist fullreynd, sbr. bréf stofnunarinnar dags. 22. júní 2023. Í bréfi Tryggingastofnunar hafi sagt:

„Tryggingastofnun hefur móttekið umsókn um örorku og læknisvottorð. Einnig eru eldri gögn í Tryggingastofnun. Samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Með bréfi dags. 02.07.2022 var synjað um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Nú koma fram upplýsingar um geðræn einkenni og vímuefnavanda. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem meðferð/endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað.“

Því næst hafi kærandi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri, sbr. umsókn, dags. 29. júní 2023 og aftur um örorku með umsókn, dags. 19. desember 2023 og kærandi hafi fengið sjö mánuði metna til endurhæfingar og hafi síðar talist uppfylla skilyrði til örorkulífeyris frá og með 1. janúar 2024.

Út frá ofangreindu sé afgreiðsla Tryggingastofnunar um synjun á afturvirkum greiðslum réttmæt, enda hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði fyrir þann tíma eins og meðfylgjandi gögn beri með sér, hvorki vegna mats á endurhæfingu né mats á örorku.

Af öllu ofangreindu sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að kærandi uppfylli ekki skilyrði til að hljóta afturvirka örorku frá tímabilinu sem hann sækist eftir eða frá 19. desember 2021. Skýrt sé kveðið á um upphaf greiðslna í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar en þar segi að réttur stofnist til greiðslna frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Kærandi sé talinn uppfylla skilyrði til örorkumats frá og með 1. janúar 2024, líkt og rakið hafi verið hér að ofan.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé málefnaleg og byggð á faglegum sjónarmiðum, sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu á ákvörðun sinni um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur, sbr. bréf dags. 27. ágúst 2024.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. maí 2023.

Tryggingastofnun byggir á því að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Fyrir liggur að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um greiðslur vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. maí 2023 var rökstudd með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. október 2024, og kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju vegna framangreinds tímabils 25. október 2024. Svar Tryggingastofnunar við umsókninni, dags. 5. nóvember 2024, er nokkuð óljóst en úrskurðarnefndin telur að ráða megi af því að um synjun um endurupptöku málsins sér að ræða. Úrskurðarnefndin telur umsókn kæranda frá 25. október 2024 ekki gefa til kynna að um beiðni um endurupptöku sé að ræða heldur nýja umsókn. Úrskurðarnefndin telur því að Tryggingastofnun hefði fremur átt að afgreiða umsóknina sem slíka. Úrskurðarnefndin telur þó í öllu falli ljóst að þriggja mánaða kærufrestur, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sé ekki liðinn enda barst kæra úrskurðarnefndinni 9. janúar 2025 og ef litið er á umsókn kæranda frá 25. október 2024 sem beiðni um endurupptöku rofnaði kærufrestur á meðan Tryggingastofnun var að afgreiða erindið, sbr. 4. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25 gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 23. febrúar 2024, frá 1. janúar 2024 til 28. febrúar 2026. Kært örorkumat var byggt á skoðunarskýrslu B, dags. 22. febrúar 2024, þar sem kærandi fékk 9 stig í líkamlega hluta staðalsins og 16 stig í andlega hluta staðalsins.

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslu:

„Eins og fram kemur að ofan þá fór ums að finna f andlegum heilsubresti um X ára aldur og á sama tíma byrjaði hann í neyslu fíkniefna. Þarna lagðist ums inn í fyrsta skiptið á Landspítala geðdeild, í geðrofi. Ums var heilsufarslega nokkuð stabíll á meðan hann var í námi og að læra rafvirkjun. Missir vinnuna eftir hrun og fer þá aftur út í neyslu og fara ofskynjanir (raddir) að vera áberandi aftur. Ums á að baki margar innlagnir síðustu 15 ár Landspítala, alltaf vegna geðrofs. Aldrei þurft sviptingu. Verið með ofskynjanir og paranoiu. Miðað við lýsingu ums þá virðist geðrof hans vera talið tengt neyslu. Ums mun hafa verið til meðferðar hjá sálfræðingi sem hann segir hafa greint sig með einhverfu og Asperger (þetta kemur þó ekki fram í læknisvottorði eða bréfi frá sálfræðingnum). Eins er vísað í að ums sé með ADHD og hafi af sálfræðingnum verið komið í tengsl við geðlækni í C sem hefur sinnt honum í gegnum myndviðtöl, samtalsmeðferð. Engin gögn eru hér frá þessum meðferðaraðila. Ums hefur glímt við áfengisvanda í langan tíma og farið tvisvar á Vog. Segist drekka um 15-20 bjóra á mánuði í dag. Eins segist hann nota amfetamín út - 2 - af athyglisbresti. Ums segir engan geðlækni á Íslandi hafa fylgt sér eftir (eða hann ekki treyst sér í slíka meðferð). Varðandi endurhæfingu þá segist ums hafa verið á endurhæfingarlífeyri í 7 mánuði í heildina, og segir að endurhæfingin hafi verið í gegnum heimilislækni og byggðist á viðtölum við áðurnefndan sálfræðing og síðan geðlækninn í C. Varðandi aðra endurhæfingu þá segir ums að hann hafi ekki geta komist að í geðheilbrigðisteymum heilsugæslunnar fyrr en hann væri edrú. Fram kemur í vottorði heimilislæknis að vangaveltur hafi verið um endurhæfingu á Reykjalundi, meðferð á Teigi, viðtöl við geðlækni á Íslandi en að ums hafi ekki treyst sér í það. Fram kemur hjá heimilislækni ums sem hefur sinnt honum í meira en 20 ár, að hún telji ums óvinnufærann vegna heilsubrests og vænti ekki bata. Hún telur jafnfram að endurhæfing sé fullreynd. Ums kveðst í dag glíma við mikinn kvíða. Lýsir einnig þróttleysi og þolleysi. Minnisleysi, einbeitingarskortur og heilaþoka. Kveðst stöðugt með raddir sem eru að trufla hann stöðugt. Raddir sem segja slæma hluti við hann. Talar stundum við raddirnar. Ums er á olanzapin í dag, 10mg tvisvar á dag. Largactil einnig.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Sefur til hádegis. Er síðan að drekka kaffi. Gengur síðan um innanhúss. Glápir á sjónvarp. Spjallar við föður. Setur í þvottavél og uppþvottavél. Skúrar gólf. Fer lítið út en fer í Bónus og kaupir pilsner. Þetta er í heildina um 1 km. Þegar vel viðrar þá fer hann í 30 til 90 min gönguferðir. Var aðeins að fara í líkamsrækt fyrir jól en ekki haldið því áfram. Ums segis ekki verið með nein hobbý, á erfitt með að vera kyrr, er með lélega einbeitingu og kvíða. Les ekki neitt. Engir tölvuleikir. Er í símanum. Talar ekki við neina vini eða kunningja, engin virk samskipti í gangi. Eldar ekki en getur smurt brauð. Getur grillað. Sér um sín fjármál. Fer að sofa snemma, 21 til 22. En vaknar stundum upp en heldur svo áfram að sofa. Fer endanlega á fætur í hádeginu og sefur þannig mikið.“

Skoðunarlæknir lýsti líkamsskoðun þannig í skýrslu sinni:

„Ums er 182 cm og 116 kg. Líkamlega þá ber hann sig nokkuð eðlilega en styður sig þegar hann rís á fætur. Hann beygir sig fram og nær nánast með fingur í gólfi, krýpur stirðlega. Teygir arma upp f höfuð og hreyfir um hálshrygg. Gróf taugask eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hreinleg föt en illa lyktandi. Myndar lélegan kontakt, flatur, affect lækkaður, tal monoton og fábrotið. Virðist ekki undir áhrifum efna eða áfengis. Lýsir röddum. Segist dapur og kvíðinn.“

Spurningu um það hversu lengi skoðunarlæknir telur færni kæranda hafa verið eins og nú svarar skoðunarlæknir með eftirfarandi hætti:

„Sl 2 ár - það er ekkert í gögnum eða lýsingum ums á sínu ástandi sem talar gegn því að ástandi hafi ekki verið svipað sl 2 ár.“

Skoðunarlæknir telur að endurhæfing sé fullreynd. Í athugasemdum segir:

„Endurhæfing talin fullreynd. Ekki gengið vegna hans ástands að koma honum í þau úrræði sem til boða standa. Heimilislæknir sem þekkir hann vel og er mjög reynd telur endurhæfingu fullreynda og hann óvinnufæran. Ums hefur ekkert unnið frá 2016/2017.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 12. janúar 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Kvíði

Truflun á virkni og athygli

Auditory hallucinations

Fíkniheilkenni af völdum alkóhólnotkunar

Svefntruflun“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A er búinn að vera í viðtölum í ár við geðlækni í C í gegnum skype. Fengið góðan stuðning frá honum. Hann er með greinargerð frá þeim geðlækni sem telur að hann sé með schizoid personality disorder. Ráðleggur að hann haldi áfram að taka Olanzapin. Hann hefur ekki verið að drekka áfengi eða neyta kannabis undanfarið en er að nota eitthvað amfetamín. Ekki lent á spítala í geðrofi sl 1,5 ár. Hefur ekki losnað við heyrnarofskynjanir.

Hann býr ennþá hjá foreldrum sínum og treystir sér ekki í eigið húsnæði. Hvet hann til að sækja um því það taki mjög langan tíma að fá íbúð enda eru foreldrar hans að nálgast sjötugt.

Undirrituð býðst til að sækja um starfsendurhæfingu á Reykjalundi og henn ætlar að hugsa málið. Treystir sér ekki til að vinna jafnvel þó það sé í vernduðu umhverfi.

Hef áður vísað honum til D geðlæknis og hann er tilbúinn að ég vísi aftur þangað sérstaklega með það í huga að hann fari í hóp. Hann hefur ekki treyst sér til að fara í meðferð á Teigi, AA fundi eða aðra vímuefnaráðgjöf.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Hann er snyrtilegur og kemur vel fyrir. Blþr er 142/92, púls 72. Er með töluverðar tardivar dyskinesiur.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„A hefur í fjölamörg ár verið að ströggla við áfengisfíkn, endurtekin geðrof og ekki tollað í námi eða starfi. Honum hefur endurtekið verið neitað um endurhæfingu. Nú hefur hann sjálfur kostað eða foreldrar hans langvarandi sálfræði- оg geðlæknismeðferð. Hann er í meira jafnvægi. Hefur ekki verið að neita áfengis en losnar samt sem áður ekki við heyrnarofskynjanir. Hann er samt að taka Olanzepin 10 mg á dag. Ég tel ekki að hann sé hæfur til að vinna og að batahorfur hans séu slæmar.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 2. júní 2023, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningunum:

„Þunglyndi

Kvíði

Truflun á virkni og athygli

Aspergersheilkenni

Brátt geðklofalíkt geðrof“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Einhleypur. Er á framfærslu bæjarins. Býr hjá foreldrum. Óstarfhæfur. Hefur hvorki fengið örorku né endurhæfingarlífeyri.

A byrjaði að reykja kannabis 13 ára gamall og fór ungur í áfengisneyslu. Fór fyrst í neyslutengt geðrof í kringum tvítugsaldurinn og það hefur endurtekið sig mjög oft. Á margar innlagnir á fíknigeðdeild og hefur reynt að vera edrú en gengið illa. Hefur verið að kljást við kvíða og þunglyndi og ekki verið tilbúin að fara í meðferð við því fyrr en nú síðustu árin. Fór í mjög slæmt geðrof fyrir tveimur árum og eftir það hefur hann reynt að halda sér nokkuð edrú. Hefur verið að hitta sálfræðing sem hefur greint hann með Asperger og ADHD og þrátt fyrir sína edrúmennsku þá hefur hann verið með stöðugar heyrnarofskynjanir sem hann skammast sín fyrir. Er með slæmar niðurdrepandi raddir. Stundum eru þær svo þrúgandi að hann heldur að þær ætli að drepa sig og finnst þá sjálfum að hann geti alveg eins gert það sjálfur.

Hefur leitað á náðir geðdeildarinnar en fær ekki innlagnir þar. Móðir hefur ítrekað verið í sambandi við okkur og fengið lyf svo hún geti gefið honum þau heima. Núna hefur hann í marga mánuði hitt sálfræðing tvisvar í viku og annað hvort skipti hefur geðlæknir frá C tekið þátt í viðtölunum á Skype.

Hefur prófað mismunandi þunglyndislyfjameðferðir sem ekki hafa hjálpað. Sjálfur hefur hann leitað í Amfetamín en honum finnst það vera það eina sem slær á raddirnar. Tekur samt Largactil þegar hann er verstur, 25 mg 1 - 2 tvisvar til fjórum sinnum á sólarhring. Hefur nú um eitthvert skeið verið að nota Olanzapin 10 mg vesp en á samt svolítið erfitt með að sofna. Er að nota 30 g af Amfetamíni á mánuði, tekur það í nefið eða per os.

Hefur upplifað það að það sé eins og spenna sem magnist upp í líkama hans og þá fer hann að skemma hluti og hefur í nokkur skipti eyðilagt allt í sínu herbergi. Segist ekki hafa eyðilagt neitt hjá sínum foreldrum. Ég veit að það var allavega ein uppákoma fyrir ca. ári síðan þar sem lögregla var kölluð til og foreldrar voru hræddir um að þeir myndu missa sitt húsnæði vegna þess að aðrir íbúar í blokkinni voru hræddir við lætin sem sköpuðust í tengslum við hans geðrof.

Þegar hann var yngri þá var hann í sundi daglega og æfði fótbolta og eitt sumar náði hann gula beltinu í júdó. Byrjaði í X og fór í vélskólann en flosnaði upp úr hvoru tveggja.

Núna býr hann hjá foreldrum hefur aldrei getað haldið út vinnu eða skóla. En heima vaskar hann alltaf upp, skúrar tvisvar í mánuði, hjálpar mömmu sinni með þvottinn og þurrkar af og skiptir á rúminu í sínu herbergi.

Hann ætlar sjálfur að reyna að hitta F sálfræðing því sálfræðingurinn sem hann er búinn að vera að hitta er ekki með starfsleyfi um þessar mundir og óskar eftir að fá tilvísun til geðlæknis.

Ég mæli með að hann prófi að skipta yfir í Leponex en hann er mjög á móti því að þurfa að fara í blóðprufur reglulega. Heldur því áfram á Olanzapin 10 mg vesp og má taka Largactil eftir þörfum. Fær líka Melatonin til að sofa betur. Við gerum endurhæfingaráætlun en ég reikna með að sækja um örorku fyrir hann.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Hann vill endilega komast í endurhæfingu og markmið hans er að komast í vinnu.

Hann hefur hins vegar ítrekað fengið synjun hjá Virk.

Nú hef ég gert endurhæfingaráætlun með honum og í henni felst:

regluleg sálfræðiviðtöl

regluleg viðtöl hjá geðlækni eða heimilislækni

líkamsrækt 3 x í viku

þrif á íbúð 2 x í mánuði

uppvask daglega

Ég mæli með að hann fái varanlega örorku en komi samt áfram til mín og ég fylgi því eftir að hann fylgi þessari endurhæfingu. Ef það er líklegt að hann fái synjun á örorku þá bið ég ykkur amk að taka hann í viðtal áður en ákvöðrun verður tekin.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð vegna eldri umsókna kæranda. Þá liggja fyrir þrjú bréf frá G, geðlækni. Í bréfi, dags. 11. maí 2023, segir meðal annars svo:

„Medical History:

A has a history of amphetamine abuse, which has led to significant impairments in his daily functioning. He also experiences amotivational syndrome, which is characterized by a lack of motivation to engage in typical activities. A has been diagnosed with autism spectrum disorder, which is a neurodevelopmental disorder characterized by difficulties in social interaction and communication. Additionally, he reports auditory hallucinations, which are sensory experiences of hearing sounds or voices that are not present.

[…]

Treatment Plan:

A will be treated through a combination of therapy and medication management. The goals of treatment will be to address his amphetamine abuse and amotivational syndrome, improve his social interaction and communication skills, and manage his auditory hallucinations. His treatment will be tailored to his specific needs and will involve regular appointments with a psychiatrist, as well as ongoing therapy sessions with a licensed therapist. In addition, medications may be prescribed to help manage his symptoms. Having been asked to do so, I have drafted this report, the content of which I declare on my honor to be true.“

Þá segir meðal annars svo í bréfi, dags. 27. desember 2023:

„I, G MD, a licensed psychiatrist, registered in the C Medical Association with the number 56661, have been following the patient A for over a year for a complex clinical presentation that includes schizotypal personality disorder and features suggestive of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Patient also has a history of amphetamine use.

Regarding his main diagnosis- Schizotypal Personality Disorder- the patient presents with characteristic schizotypal traits, including odd beliefs, unusual perceptual experiences (patient reports auditory hallucinations for a period of decades), and significant social and interpersonal deficits. These symptoms are consistent with the criteria for Schizotypal Personality Disorder as described in the DSM-5.

The patient is currently prescribed Olanzapine at a dosage of 20 mg per day and has engaged on a weekly psychotherapy plan. While there has been some improvement in overall functioning, the patient still reports auditory hallucinations and presents evident social and interpersonal deficits.

The presentation exhibits severe characteristics for which the patient appears to have exhausted his adaptive mechanisms. These symptoms significantly interfere with his professional performance, and in my clinical opinion, should be considered disabling for work.

Regular follow-up appointments are scheduled to monitor the patient's progress, adjust the treatment plan as necessary, and provide ongoing psychiatric support.“

Jafnframt liggur fyrir bréf frá H sálfræðingi, dags. 11. janúar 2024, þar sem eftirfarandi kemur fram:

„Frá hausti 2022 hefur A verið í fjartímum hjá dr G geðlækni hjá I. Aðaláherslan hefur verið á Motivational Interviewing. Auk þess hefur A verið í ráðgjöf hjá undirrituðum. Þar sem málið snýst ekki um lyfjameðferð við ADHD er vinna dr G í fullu gildi á Íslandi. A hefur fengið samtals 24 + 18 fjartíma með geðlækni. Undirritaður greiddi samtals 3600 evrur og lagði fram samsvarandi tímafjölda pro bono.

Eftir nánari greiningu og meðferð, sjá skýrslu frá geðlækni, er ljóst að endurhæfing er fullreynd.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júní 2023 til 31. desember 2023. Þá er ljóst að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 22. febrúar 2024. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. janúar 2024, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að greiðslum endurhæfingarlífeyris lauk.

Fyrir liggur að kærandi var í endurhæfingu á árinu 2023, sem fólst meðal annars í viðtölum við geðlækni og ráðgjöf hjá sálfræðingi, og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess frá 1. júní 2023 til 31. desember 2023. Í bréfi H kemur meðal annars fram að eftir greiningu og meðferð sé ljóst að endurhæfing sé fullreynd. Í læknisvottorði E, dags. 12. janúar 2024, er greint frá langvarandi sálfræði- оg geðlæknismeðferð kæranda og fram kemur að hann sé í meira jafnvægi. Þá segir að hann hafi ekki verið að neyta áfengis en losni samt sem áður ekki við heyrnarofskynjanir. Með hliðsjón af framangreindum gögnum telur úrskurðarnefndin að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrir það tímamark sem Tryggingastofnun miðar við, þ.e. desember 2023.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. maí 2023.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. maí 2023, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir