14. maí 2025Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Mál nr. 26/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 26/2025

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 14. janúar 2025, kærði B, f.h. sonar síns, B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2024 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustólum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 25. október 2024, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á vinnustólum fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. janúar 2025. Með bréfi, dags. 28. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. febrúar 2025, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 17. febrúar 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2025. Viðbótargögn bárust þann 7. mars 2025 frá kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um styrk til kaupa á vinnustól.

Í kæru segir að kærandi sé X ára drengur sem sé greindur með dæmigerða einhverfu, svefnröskun og þroskaskerðingu. Til þess að taka allan vafa af hans fötlun sé hann mjög einhverfur. Hann sé ekki „high functioning“ einhverfur. Hann hafi verið forgreindur eins árs sem segi til um hversu augljóslega einhverfur hann sé. Hann hafi aldrei talað og sé algjörlega „non verbal“. Hann geti ekki sest á klósett og gert þarfir sínar þar, hann geti hvorki borðað né athafnað sig sjálfur, hann geti hvorki klætt sig úr né í föt. Þroskaskerðingin lýsi sér þannig að hann sé að minnsta kosti 2-3 árum á eftir sínum jafnöldrum. Skilningur sé lítill sem enginn og hann þurfi stuðning allan sólarhringinn. Hann sé með stuðning allan daginn í leikskólanum og eins fari hann í skammtímavistun í C þar sem hann sé með manneskju á sér allan tímann. Kærandi noti bleyju og til þess að skipta á honum þurfi tvær manneskjur. Hann sé mjög stór og sterkur og ekki auðvelt fyrir eina manneskju að ráða við hann. Kærandi sé á fjórum lyfjum og þarfnist gríðarlegrar umönnunar.

Varðandi synjun á vinnustólum fyrir kæranda þá séu foreldrar hans mjög undrandi og hreint úr sagt hneykslaðir. Þessi umsókn hafi farið af stað frá fagaðilum, sjúkraþjálfara og iðjuþjálfara á D en þar sé kærandi í þjálfun. Það séu þau sem telji þörf á þessu og foreldrar hans geti vel tekið undir með því. Allir fagaðilar í kringum kæranda, þ.e. taugalæknir hans, sjúkraþjálfari, iðjuþjálfari og sérkennslustjóri, telji hann þurfa þessi hjálpartæki sem sótt sé um fyrir hann og séu foreldrar hans hjartanlega sammála því.

Eins og fram hafi komið sé kærandi þroskaskertur, hann hafi lítinn sem engan skilning, hann geti því ekki skilið að hann eigi að sitja í stól, meðal annars í matartímum eða í sérkennslu. Heima fyrir borði hann kvöldmat standandi, sitjandi á gólfinu eða í sófa því hann geti ekki setið í venjulegum stól og skilji það ekki. Kærandi geti heldur ekki farið í klippingu eins og önnur börn, klippingin fari fram heima af foreldrum og svo hann skaði sig ekki þurfi hann að sitja í stól með beisli og fullorðinn einstaklingur að halda honum niðri allan tímann.

Sótt hafi verið um tvo stóla fyrir kæranda, annan til þess að nota í leikskólanum en þar þurfi hann að nota stólinn til þess að borða og fara í sérkennslu. Sé sérkennsla fatlaðs barns metin frístund þá sé það hreint út sagt ósatt og mjög mikil mismunun. Hann sitji ekki og föndri í stólnum, hann geti það ekki. Hann fari í sérkennslutíma á hverjum einasta degi og þurfi að gera ákveðin verkefni. Sérkennslan fari fram með sjúkraþjálfara, iðjuþjálfara eða sérkennslustjóra.

Kærandi þurfi að nota stólinn heima fyrir til þess að borða og fara í klippingu. Í reglugerð nr. 760/2021 segi að greitt sé fyrir stóla leiði þeir til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir dagslegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístund eða til afþreyingar. Og það sé akkúrat það sem verið sé að sækja um fyrir barnið. Sérkennsla auki sjálfbjargargetu og færni til daglegs lífs og þessi stóll myndi aðstoða kæranda að öðlast þessa færni. Kærandi hljóti að eiga rétt á því að fara í sérkennslu og læra að borða, sitja með fjölskyldunni sinni og samnemendum við matarborð og líða vel. Það leiki sér enginn að því að sækja um hjálpartæki fyrir barnið sitt.

Í athugasemdum kæranda við greinagerð Sjúkratrygginga Íslands segir að margt sé rangt í greinagerðinni. Talað sé um að kærandi sé virkur og klifri mikið, en það sé alrangt, hann geti ekki klifrað neitt, hann geti nánast ekki matað sig sjálfur með skeið ef því sé að skipta.

Sjúkratryggingar Íslands tali einnig um einhvern gátlista sem móðir kæranda hafi aldrei heyrt um og viti ekki hver eigi að hafa fyllt hann út. Þegar hún lesi greinagerðina líði henni eins og þau séu óvart að senda greinagerð fyrir annað barn. Kærandi sé með alveg eins stól í láni frá öðru fötluðu barni á deildinni sinni þangað til það mætir í leikskólann á morgnana því kærandi mæti yfirleitt á undan og sæki mikið í stólinn því honum líði vel í honum. Hún geri sér fulla grein fyrir því að kærandi sé ekki með hrörnunarsjúkdóm en hann sé fatlaður og hafi engan skilning og geti ekki setið í venjulegum stól. Sjúkratryggingar Íslands segi sjálf að „Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir dagslegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístund eða afþreyingar.“ Foreldrar, sjúkraþjálfari, iðjuþjálfari og leikskólinn telji að þetta hjálpartæki leiði til aukinnar sjálfsbjargargetu. Þessi stóll sem sótt er um fyrir hann sé ekki fyrir hreyfihamlaða og ekki hægt að ferðast á honum. Hún upplifi því eins og svar stofnunarinnar við kærunni sé staðlað og ekki búið að taka nægilegt tillit til hans sem einstakling sem þarfnist hjálpartækis.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð hafi verið ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn, dags. 25. október 2024, um greiðsluþátttöku á Wombat vinnustól. Með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2024, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Samkvæmt reglugerð 760/2021 greiða Sjúkratryggingar Íslands að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki fyrir stóla sem hafa almennt notkunargildi en heimilt er að taka þátt í kostnaði vegna tiltekins aukabúnaðar eða séraðlögunar ef þess er þörf, t.d. vegna alvarlegrar skekkju/aflögunar í hrygg og/eða mjöðmum.“

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í fylgiskjali með reglugerð, kafla 18.09, sé fjallað um stóla. Þar segi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.

Í rökstuðningi með umsókn um vinnustól komi fram að um sé að ræða virkan dreng með mikla einhverfu og ótilgreinda þroskaröskun. Grunnvöðvaspenna sé lág sem sjáist á göngulagi og hafi áhrif á setstöðu. Hann stoppi stutt við öll verkefni og eigi erfitt með að sitja kyrr. Ef hann sitji í smástund vilji hann hanga eða hálfliggja í stólnum. Drengurinn hafi verið að nota beisli í venjulega barnastóla til að fá smá ró og betri setstöðu en hann sé orðinn of stór í þannig stóla núna. Auka þurfi úthald við að sitja svo hægt sé að æfa daglegar athafnir eins og að borða sjálfur og auka færni í ýmissi iðju. Í leikskóla sé verið að vinna í stuttum vinnustundum þar sem verið sé að leggja inn ákveðin verkefni. Þá sé mjög mikilvægt að hann hafi góða setstöðu með stuðning undir fætur og með góð belti til að fá ró og einbeitingu í verkefnin. Það sama eigi við heima. Vinnustólarnir verði notaðir mikið dagsdaglega bæði heima og á leikskóla

Í gátlista sem hafi fylgt með umsókn komi fram auk ofangreinds að kærandi hafi ágæta grófhreyfifærni, klifri mikið og hlaupi. Þá segi að mikil einhverfa og þroskaröskun sé að trufla hann við að ná fínhreyfiáföngum og færni í daglegum athöfnum og að hann þurfi aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs og mjög mikið eftirlit.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda þegar hún hafi borist og framkvæmt hafi verið einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum í málinu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að líkamleg færni og sjúkdómsástand kæranda uppfylli ekki þau skilyrði sem reglugerðin kveði á um varðandi vinnustóla. Kærandi sé ekki með sjúkdóm sem valdi alvarlegri lömum eða hrörnun. Upplýsingar um færni bendi ekki til að skerðingar á göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi séu þess eðlis að það leiði til samþykktar, grófhreyfifærni og samhæfing vöðva sé með ágætum. Þá verði ekki séð af gögnum máls að færni kæranda sé þess eðlis að hann geti ekki notað stóla sem hafi almennt notkunargildi. Öll börn þurfi að hafa góða setstöðu við að leysa verkefni sín, í því felist meðal annars að hafa stuðning undir fætur. Í þessu tilfelli gæti verið gagnlegt að skoða aðrar lausnir, s.s. belti sem heimilt sé að samþykkja á hefðbundna stóla samkvæmt reglugerð.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja vinnustól í umræddu tilviki og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustólum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á vinnustólum samkvæmt lið 18 09 03 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 18 09 í fylgiskjalinu fjallar um stóla og þar er að finna þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Eftirfarandi segir í skýringum við flokk 18 09 um stóla:

Samkvæmt umsókn kæranda um vinnustóla, dags. 25. október 2024, útfylltri af E sjúkraþjálfara, er sjúkdómsgreining kæranda bernskueinhverfa F84.0 og ótilgreind röskun á sálarþroska F89. Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir í umsókninni:

„A er X ára mjög virkur drengur, er með mikla einhverfu og ótilgreinda þroskaröskun. Er með lága grunnvöðvaspennu sem sést á göngulagi og hefur áhrif á setstöðu. Hann stoppar mjög stutt við öll verkefni og á mjög erfitt með að sitja kyrr nema í nokkrar sekúndur. Ef hann situr í smá stund vill hann hanga eða hálfliggja í stólnum. Hefur verið að nota beisli í venjulega barnastóla til að fá smá ró og betri setstöðu en hann er orðinn of stór í þannig stóla núna. Þurfum að auka úthald við að sitja svo hægt sé að æfa daglegar athafnir eins og að borða sjálfur og auka færni í ýmissi iðju. Í leikskóla er verið að vinna í stuttum vinnustundum þar sem verið að leggja inn ákveðin verkefni. Þá er mjög mikilvægt að hann hafi góða setstöðu með stuðning undir fætur og með góð belti til að fá ró og einbeitingu í verkefnin. Það sama á við heima. Vinnustólarnir verða notaðir mikið dagsdaglega bæði heima og á leikskóla.“

Í gátlista með umsókn er færni kæranda lýst svo:

„A hefur ágæta grófhreyfifærni, klifrar mikið og hleypur. Er með lága grunnvöðvaspennu sem sést á göngulagi og setstöðu. Vill hanga og liggja í stólum ef hann fæst til að sitja í smá stund. Er sjaldan kyrr. Mikil einhverfa og þroskaröskun er að trufla hann við að ná fínhreyfiáföngum og færni í daglegum athöfnum. Þarf aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs og mjög mikið eftirlit.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á vinnustól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Í skýringum við flokk 18 09 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 kemur fram að réttur til vinnustóls taki mið af færni, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi, og er að jafnaði vegna sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun eða lungna- og/eða hjartasjúkdóms á háu stigi. Þá eru í dæmaskyni tilgreindar helstu sjúkdómsgreiningar sem veita rétt til greiðsluþátttöku í vinnustól. Samkvæmt því sem fram kemur í umsókn kæranda og gátlista er sjúkdómsgreining hans einhverfa og ótilgreind þroskaröskun. Því er lýst að hann sé með lága grunnvöðvaspennu sem hafi áhrif á setstöðu en hann hafi ágæta grófhreyfifærni, klifri mikið og hlaupi. Að mati úrskurðarnefndarinnar er færni kæranda ekki sambærileg því sem lýst er í flokki 18 09 sem veitir rétt til greiðsluþátttöku í vinnustól. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á vinnustólum eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á vinnustólum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á vinnustólum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson