Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 575/2024

Miðvikudaginn 26. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Jónsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 11. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. október 2024 á umsókn um styrk til kaupa á næringarviðbót vegna vannæringar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. október 2024, var sótt um styrk til kaupa á næringarviðbót vegna vannæringar. Þann 16. október 2024 synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda með þeim rökum að samkvæmt reglugerð sé miðað við að BMI sé < 18,5 eða um > 10% þyngdartap sé að ræða á síðustu sex mánuðum þrátt fyrir að BMI > 18,5 eða > 5% þyngdartap á síðustu þremur mánuðum ásamt BMI < 20 ef einstaklingurinn er yngri en 70 ára; BMI < 22 ef einstaklingurinn er eldri en 70 ára eða fitufrír vefur er < 15 kg/m³ fyrir konur eða 17 kg/m³ fyrir karla. Kærandi sótti á ný um styrk til kaupa á næringarviðbót með umsókn, dags. 6. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2024, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni með sömu rökum og fyrr og tekið fram að fyrri ákvörðun frá 16. október 2024 stæði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 5. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar vegna niðurgreiðslu á næringardrykkjum.

Í kæru er greint frá því að ástæða umsóknar sé að BMI stuðull kæranda sé 19,9 og undanfarna sex mánuði hafi hún lést um 4 kg. Hún hafi verið 50 kg en orðið 46 kg. Hún sé með krónískan bólgusjúkdóm í ristli og mikið mataróþol.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á næringarviðbót vegna vannæringar með umsókn, dags. 6. nóvember 2024. Umsókn hafi verið synjað með ákvörðun, dags. 12. nóvember 2024.

Reglugerð nr. 55/2009 um styrki til kaupa á næringarefnum og sérfæði, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 27. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við kaup á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. 

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða næringarefni og sérfæði sé unnt að fá styrk til kaupa á, ásamt greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands. Umsókn skuli meta eftir ástandi og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli.

Þess er getið að ákvörðun um styrki vegna hjálpartækja sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að slíkar ákvarðanir um styrki vegna hjálpartækja séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Í reglugerð um styrki til kaupa á næringarefnum og sérfæði, í kafla 98 96 93 Næringarviðbót vegna vannæringar, vanþrifa og kyngingarerfiðleika, drykkir og duft í fylgiskjali reglugerðarinnar nr. 55/2009 komi eftirfarandi fram:

„Miðað er við að BMI (Body Mass Index: þyngd/hæð²) sé < 18,5 eða um ≥10% þyngdartap sé að ræða á síðustu sex mánuðum þrátt fyrir að BMI > 18,5 eða > 5% þyngdartap á síðustu þremur mánuðum ásamt BMI < 20 ef einstaklingurinn er yngri en 70 ára; BMI < 22 ef einstaklingurinn er eldri en 70 ára eða fitufrír vefur er < 15 kg/m³ fyrir konur eða 17 kg/m³ fyrir karla. Að öðru leyti er vísað til 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar.“

Samkvæmt upplýsingum í umsókn sé BMI (líkamsþyngdarstuðull) kæranda 19,7 þar sem hæð sé 156 cm og þyngd 48 kg. Engar upplýsingar um nýlegt þyngdartap hafi komið fram í umsókninni en samkvæmt fyrri umsókn frá því í október 2023 hafi þyngd verið 48,9 kg. Kærandi uppfylli því ekki framangreint viðmið reglugerðar nr. 55/2009 miðað við upplýsingar í umsókn.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á næringarviðbót vegna vannæringar.

Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við kaup á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvers konar næringarefni og sérfæði sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Reglugerð nr. 55/2009 um styrki til kaupa á næringarefnum og sérfæði, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar veita Sjúkratryggingar Íslands styrki til kaupa á þeim næringarefnum og sérfæði sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 55/2009 er listi yfir næringarefni og sérfræði sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Næringarviðbót vegna vannæringar fellur undir flokk 98 06 03 en þar segir meðal annars svo:

„Miðað er við að BMI (Body Mass Index: þyngd/hæð²) sé < 18,5 eða um ≥10% þyngdartap sé að ræða á síðustu sex mánuðum þrátt fyrir að BMI > 18,5 eða > 5% þyngdartap á síðustu þremur mánuðum ásamt BMI < 20 ef einstaklingurinn er yngri en 70 ára; BMI < 22 ef einstaklingurinn er eldri en 70 ára eða fitufrír vefur er < 15 kg/m³ fyrir konur eða 17 kg/m³ fyrir karla.“

Í umsókn kæranda, dags. 6. nóvember 2024, útfylltri af B, er hæð kæranda skráð 156 cm og þyngd 48 kg. Í umsókninni er rökstuðningur fyrir næringarviðbót eftirfarandi:

„Endurnýjun .Kort að renna út, sent frá LSH . Hefur lækkað um a.m.k 5 cm og þyngd var áður um 60kg.“

Í umsókninni segir einnig:

„Með sárrisitilsbólgu , beinþynningu með samfallsbrotum og fjölvöðvagigt. Alltaf niðurgangur , þolir ekki mjólkurmat og verður illt af flestu Verið með næringadrykki eftir umsókn frá LSH næringarfræðingi / meltingarsérfr. Ekki kvartsár kon, býr ein og næringardykkir hafa haldið henni gangandi. Óska wftir endurskoðun á niðurstöðu Nýkomi ú r aðgerð þar sem tekinn var hluti af nefi vegna krabbameins“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er með krónískan bólgusjúkdóm í ristli og mikið mataróþol. Sótt er um áframhaldandi styrk til kaupa á á næringarviðbót vegna vannæringar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á næringarviðbót. Í skýringum við flokk 98 06 03 í fylgiskjali með reglugerð nr. 55/2009 eru tilgreind viðmið um líkamsþyngdarstuðul og nýlegt þyngdartap sem veita rétt til greiðsluþátttöku í næringarviðbót.

Samkvæmt því sem fram kemur í umsókn kæranda um áframhaldandi styrk, dags. 6. nóvember 2024, er hæð 156 cm og þyngd 48 kg og telst því vera BMI kæranda vera 19,7. Í umsókn kæranda um styrk til kaupa á næringarviðbót vegna vannæringar, dags. 16. október 2023, er þyngd hennar skráð 48,85 kg. Ástand kæranda hefur því ekki tekið breytingum frá því að umsókn hennar, dags. 16. október 2023, var samþykkt og með því fallist á styrk.

Að mati úrskurðarnefndarinnar verður eðli málsins samkvæmt að líta til ástands kæranda þegar hún sótti um styrk þann 16. október 2023 og meta hvort hún uppfylli enn skilyrði styrks þegar sótt er um áframhaldandi styrk. Samkvæmt gögnum málsins eru þær upplýsingar um ástand kæranda sem fram koma í umsókn hennar um áframhaldandi styrk sambærilegar og var að finna í umsókn kæranda í umsókn hennar um styrk, dags. 16. október 2023. Verður því ekki séð að afgerandi breyting hafi átt sér stað á ástandi kæranda getur valdið því að synja beri henni um áframhaldandi styrk. Að mati úrskurðarnefndar eru því skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á næringarviðbót vegna vannæringar uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á næringarviðbót, felld úr gildi og umsókn kæranda um kaup á næringarviðbót vegna vannæringar, dags. 6. nóvember 2024, samþykkt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á næringarviðbót vegna vannæringar, er felld úr gildi. Umsókn kæranda um kaup á næringarviðbót vegna vannæringar, dags. 6. nóvember 2024, er samþykkt.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson