Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 11/2025

Miðvikudaginn 5. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 6. janúar 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, kt. 060404-2400, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 16. október 2024 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 4. september 2024, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita þá meðferð sem sótt er um hér á landi. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. janúar 2025. Með bréfi, dags. 9. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 29. janúar 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2025. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dagsettu sama dag. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar aðallega eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, verði felld úr gildi og breytt þannig að fallist verði á greiðsluþátttöku vegna meðferðar kæranda samkvæmt ákvæðinu. Kærandi óskar þess til vara að samþykki um greiðsluþátttöku samkvæmt 23. gr. a laga nr. 112/2008 verði breytt á þá leið að greiðsluþátttakan taki jafnframt til aukakostnaðar vegna fötlunar kæranda og að hámarksgreiðsluþátttaka verði hækkuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé X ára gamall drengur frá D. Hann hafi orðið fyrir sérlega alvarlegu vinnuslysi þann X þegar hann hafi verið við sumarstörf hjá E. Gaffallyftara hafi verið ekið yfir kæranda sem hafi hlotið lífshættulega fjöláverka af, þar með talið opið beinbrot á ökkla, mörg rifbeinsbrot, rófubeinsbrot, brot á mjaðmagrind, handleggsbrot, umfangsmikla kramningsáverka og hönd hans hafi farið úr lið. Kærandi hafi verið lagður inn á gjörgæslu og þurft að dvelja þar um tíma. Hann hafi gengist undir fjölmargar aðgerðir og fengið ítrekuð flogaköst í kjölfar slyssins. Strax í aðgerðarlýsingu þann X segi í áliti F að fótur kæranda sé ,,ónýtur“ og að ráðlögð sé amputation/aflimun. Síðan þá hafi amputering verið rædd við kæranda, sbr. meðal annars nótur bæklunarskurðlækninga, dags. X, og endurhæfingarlækninganótur, dags. X. Kærandi hafi verið inniliggjandi á Fossvogi í um þrjá mánuði. Þá hafi hann farið inn á Grensás þann X og hafi verið þar í legudeild lengi vel, í endurhæfingu og þjálfun.

Eins og leiði af umsókn bæklunarlæknis kæranda til Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að Landspítalinn telji sig ekki geta gert frekari aðgerðir á kæranda nema fóturinn á honum sé aflimaður. Aftur á móti hafi kæranda boðist aðgerð hjá þjónustuaðilanum G í H í C sem myndi fela í sér minna inngrip. Bæklunarlæknir kæranda, F hjá Landspítalanum, hafi þann 4. september 2024 sótt um að Sjúkratryggingar Íslands bæru greiðsluþátttöku af aðgerðinni í G í samræmi við 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og hafi þá jafnframt verið sendar upplýsingar um fyrirhugaða aðgerð í H.  Þann 16. október 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað að verða við umsókninni samkvæmt 23. gr. en hafi samþykkt greiðsluþátttöku samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008. 

Kærandi krefjist þess að hin kærða ákvörðun er varði 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 verði felld úr gildi og breytt á þá leið að fallist verði á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008. Með umsókn F bæklunarlæknis, dags. 4. september 2024, hafi verið sótt um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis vegna meiriháttar aðgerðar á fæti vegna áverka hjá þjónustuaðilanum G í H, C.

Umsókninni um greiðsluþátttöku samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 hafi verið synjað og sé það sá hluti ákvörðunarinnar sem hér sé kærður. Aftur á móti hafi verið samþykkt að veita greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 líkt og um landamæratilskipunarmál sé að ræða, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Kærandi geri þá kröfu að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði hnekkt á þeim grundvelli að meðferð kæranda standi ekki til boða hér á landi. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands gangi ranglega út frá því við ákvörðun sína að unnt sé að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi með meðferð sem teljist fullnægjandi í skilningi 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Kærandi hafi verið hér á landi í meðferð í eitt og hálft ár. Sú meðferð hafi ekki borið fullnægjandi árangur eins og leiði af sjúkragögnum. Ljóst sé að aflimun hafi verið margnefnd við kæranda samkvæmt sjúkragögnum. Bæklunarlæknir á Landspítalanum sem hafi sótt um umsókn til Sjúkratrygginga Íslands hafi beinlínis viðurkennt að ekki sé annað hægt að gera í málum kæranda á Íslandi nema taka af honum fótinn. Í umsókn kæranda segi:  

„Farið í endurtekna aðgerðir hér á LSH, upphaflega ráðlagt að fara í BKA, þ.e. tibiaamputasjón vegna þess hve fótur hafi verið og sé illa farinn. Hann hefur vegna aldurs og trúarskoðana viljað halda fætinum þrátt fyrir alvarleika áverka.“

Þá segi í umsókninni að kæranda hafi verið boðin björgunaraðgerð í G H, þ.e. að gefa honum plantegrad fót með artrodesum á ökkla og TMT liðum til að korrigera inversjon og adduksjon í rist. Í gögnum máls sé að finna bréf frá G H sem lýsi því hvað standi honum til boða á sjúkrahúsinu. Kærandi bendi á að ekki sé um tilraunaraðgerð að ræða, heldur gagnreynda og alþjóðlega viðurkennda aðgerð sem falli að skilyrðum 23. gr. laga nr. 112/2008. Kæranda hafi aldrei verið tjáð að hann hafi kost á plantegrad fæti með atrodesum ökkla og TMT liðum hér á landi. Því sé augljóst að þessi nauðsynlega aðstoð standi honum ekki til boða á Íslandi og uppfylli því áskilnað 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Þá hljóti að teljast brýnt og nauðsynlegt að kærandi fái kost á vægari aðgerðir en aflimun, sem sé það eina sem honum bjóðist hér á landi. 

Sjúkratryggingum Íslands beri í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að upplýsa hvort fyrir hendi sé: 1. brýn nauðsyn, 2. á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis og 3. að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í þessu tilviki yrði að framkvæma samanburð á milli þeirra gagnreyndu og alþjóðlega viðurkenndu meðferða sem standi kæranda til boða í C og hins vegar annars konar meðferðar hérlendis, sem óljóst sé hvaða árangur kærandi muni hljóta af. 

Í málinu liggi fyrir mat F bæklunarlæknis, samanber umsókn 4. frá september 2024, þess efnis að kærandi þurfi á greiðsluþátttöku að halda í G í H. Sjúkratryggingar Íslands hafi með öllu vikið sér undan að útskýra í hverju aðgerð sem stofnunin segi að gerð sé hér á landi sé fólgin, hvar hún sé framkvæmd, hvort um sé að ræða gagnreynda meðferð í samræmi við áskilnað laga nr. 112/2008 og hvað slík aðgerð kosti. Kærandi telji rétt að úrskurðarnefnd velferðarmála rannsaki þessa afstöðu til hlítar eða láti Sjúkratryggingar Íslands bera hallann af sönnunarskorti um að viðhlítandi aðgerð bjóðist honum hér á landi.

Í samræmi við alvarleika þeirra áverka sem hér um ræði virðist ekki vera vafamál að skilyrði um brýna nauðsyn sé uppfyllt í máli kæranda. Þá þyki ljóst að kærandi hafi kost á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð hjá G í H og jafnframt að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, enda hafi sambærileg aðgerð ekki boðist honum hér. Í hinni kærðu stjórnvaldsákvörðun stofnunarinnar sé aftur á móti ekkert tekið fram annað en að unnt sé að veita aðstoðina hér á landi. Ekki sé tilgreint hvar eða með hvaða hætti og hvernig sú læknisaðgerð sé sambærileg þeirri sem framkvæmd yrði í G í H í C. 

Við meðferð málsins virðist engra umsagna hafa verið aflað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands né heldur frá væntanlegum þjónustuaðila hérlendis eða erlendis um fyrirhugaða meðferð kæranda. Að mati kæranda hefði slíkra umsagna verið þörf til að varpa nánara ljósi á stig þeirrar nauðsynjar að kærandi gangist undir læknisfræðilega aðgerð í C. Kærandi telji augljóst að það hefði verið hægt að upplýsa málið með betri hætti hjá Sjúkratryggingum Íslands í skilningi 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og í hið minnsta byggja stjórnvaldsákvörðun hans á viðhlítandi rökstuðningi samkvæmt 22. gr. sömu laga. Hin kærða stjórnvaldsákvörðun sé órökstudd og fyllilega ógagnsæ. Þá sé ekki vísað í upplýsingar eða gögn um meðferð kæranda eða kosti hans hér á landi og eigi hann því erfitt fyrir með að andmæla ákvörðuninni. Af lögskýringargögnum 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé áskilnaður að nýta gagnreyndar meðferðir sem skili sem bestum árangri fyrir sjúkling og verði rannsókn málsins að miða að því, samanber einnig 44. gr. laga nr. 112/2008. 

Af sjúkragögnum og þeirri staðreynd að kærandi sé fatlaður ætti að vera vafalaust að kærandi muni koma til með að þurfa aðstoð við ferð sína og flestar athafnir í daglegu lífi. Eins og fram komi í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku noti hann hækjur og sérsmíðaðar spelkur frá I. Þá komi einnig fram í umsókn læknisins að móðir kæranda fylgi honum ,,hvert fótmál.“ Það krefjist þess meðal annars að kærandi muni koma til með að þurfa fylgdarmanneskju í för með sér til C og virðist sú greiðsluþátttaka aðeins munu fást væri fallist á brýna nauðsyn samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. einnig nánari fyrirmæli um greiðsluþátttöku 23. gr. laga nr. 112/2008 í samsvarandi reglugerð. Brýn nauðsyn hljóti að einhverju leyti einnig að þurfa að taka mið af fötlun kæranda og félagslegum aðstæðum þegar lagt sé mat á hvort 23. gr. laga nr. 112/2008 eigi við.

Með vísan til framangreinds sé krafa kæranda um að fallist verði á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt. 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, ítrekuð. 

Verði ekki fallist á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 sé þess krafist að greiðsluþátttaka vegna landamæratilskipunarmáls samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 484/2016 sem hafi verið samþykkt í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2024, verði breytt á þá leið að jafnframt verði fallist á greiðsluþátttöku í aukakostnaði vegna fötlunar kæranda og að hámarksgreiðsluþátttaka vegna aðgerðarinnar verði hækkuð. 

Kærandi geri athugasemd við að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé ekki rýmri en svo, að honum verði endurgreiddur útlagður kostnaður af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða. Ákvörðunin byggi á tilskipun Evrópusambandsins nr. 2011/24/ESB sem sé útfærð í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. 

Í fyrsta lagi telji kærandi að hámarksgreiðslan sem hljóði upp á 2.390.773 kr. sé algjörlega órökstudd og úr lausu lofti gripin. Kærandi sé ekki upplýstur um við hvaða aðgerð innanlands sé miðað þegar þessi hámarksgreiðsluþátttaka sé ákvörðuð. Umfram allt sé ljóst að raunkostnaður hans erlendis muni koma til með að vera mun hærri en umrædd hámarksgreiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands, nánar tiltekið um 5.000.000 kr. 

Sé viðmiðunaraðgerðin fyrir hámarksgreiðslunni amputation, sé við ranga aðgerð miðað. Það að missa fót og það að halda fæti eftir aðgerð sé ekki sama heilbrigðisþjónusta. Ákvæði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og tilskipunar nr. 2011/24/ESB taki ekki til þess að kostnaður á aðgerð eigi að vera fyrir sambærilega, heldur sömu heilbrigðisþjónustu og væri hún sótt innanlands, sbr. orðalag 4. mgr. 7. gr. tilskipunarinnar (,,had this healthcare been provided in its territory“). Kosti innanlandsaðgerð meira eigi að miða við raunvirði aðgerðarinnar erlendis. Raunvirði aðgerðarinnar erlendis sé 7.334.500 kr. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands virðist fela í sér að sama aðgerð hér á landi myndi kosta 2.390.773 kr.

Hafi Sjúkratryggingar Íslands miðað hámarksgreiðsluna við sömu aðgerð hér á landi, sé það einnig ógerningur í ljósi þess að læknir hafi beinlínis gefið út að kæranda muni ekki bjóðast aðgerðin hér á landi. Óeðlilegt sé að kærandi þurfi yfir höfuð að geta í eyðurnar hvaða aðgerð Sjúkratryggingar Íslands sé að miða við. Órökstutt sé hvaða forsenda liggi að baki því viðmiði og ákvörðun, sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Kærandi telji að forsendur ákvörðunar á greiðslunni séu jafnframt órannsakaðar, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í 6. mgr. 7. gr. tilskipunarinnar sé sérstaklega tekið fram að reikningsaðferðir fyrir endurgreiddan kostnað verði að vera gagnsæjar og hafi því sannarlega ekki verið fylgt í máli þessu. 

Í öðru lagi telji kærandi að rýmka skuli endurgreiðslu hans samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 vegna aukakostnaðar vegna fötlunar í ljósi tilskipunar nr. 2011/24/ESB sem 23. gr. a. og reglugerð nr. 484/2016 innleiða. 

Í 4. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB segi: 

„The costs of cross-border healthcare shall be reimbursed or paid directly by the Member State of affiliation up to the level of costs that would have been assumed by the Member State of affiliation, had this healthcare been provided in its territory without exceeding the actual costs of healthcare received. Where the full cost of cross-border healthcare exceeds the level of costs that would have been assumed had the healthcare been provided in its territory the Member State of affiliation may nevertheless decide to reimburse the full cost. The Member State of affiliation may decide to reimburse other related costs, such as accommodation and travel costs, or extra costs which persons with disabilities might incur due to one or more disabilities when receiving cross-border healthcare, in accordance with national legislation and on the condition that there be sufficient documentation setting out these costs.“

Fullnægjandi skjalfesting sé um fötlun kæranda eftir slys hans sem leiða megi af sjúkragögnum. Af framangreindu sé ljóst að íslensk stjórnvöld hafi ákvörðunarvald um að endurgreiða uppihald (e. accommodation) og ferðakostnað (e. travel cost) en til viðbótar aukakostnað fyrir fólk með fatlanir (e. extra costs which persons with disabilities might incur). Í máli þessu hafi sérstaka þýðingu að kæranda verði greiddur aukakostnaður vegna fötlunar hans í samræmi við fyrirmæli 4. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB enda þarfnist hann aðstoðar í daglegu lífi og muni það ekki síður vera staðan í C.

Þrátt fyrir að EES ríkjum sé í sjálfsvald sett hvaða kostnað þau endurgreiði samkvæmt 4. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB, sbr. einnig 4. mgr. 153. gr. sáttmála um starfshætti SESB, verði ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands vitaskuld að vera í samræmi við íslenskan landsrétt. Þá verði þau jafnframt að vera byggð á jafnræði í samræmi við 6. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB og jafnræðisreglur í íslenskum rétti, sbr. 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í 6. mgr. 7. gr. tilskipunarinnar segi eftirfarandi: 

„For the purposes of paragraph 4, Member States shall have a transparent mechanism for calculation of costs of cross-border healthcare that are to be reimbursed to the insured person by the Member State of affiliation. This mechanism shall be based on objective, nondiscriminatory criteria known in advance and applied at the relevant (local, regional or national) administrative level.“ 

Kærandi telji að skilyrðum um gagnsæi og jafnræði sé ekki fylgt í máli hans. Þá séu reikningsaðferðir algjörlega ógagnsæjar eins og áður hafi verið greint frá. 

Þegar horft sé til 4. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 sjáist að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds á grundvelli reglugerðarinnar. Það komi fram berum orðum. Aftur á móti sé ekkert um að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði ekki aukakostnað fyrir fólk með fötlun sem mælt sé fyrir um í tilskipuninni. Í ESB tilskipuninni séu flokkarnir ferðakostnaður, uppihaldskostnaður og aukakostnaður fyrir fólk með fötlun aðgreindir skýrlega (sbr. orðasamsetningin ,,or“). 

Í ljósi þess að fötlun kæranda hafi umtalsverð áhrif á hann verði að telja að önnur niðurstaða en sú, að greiða honum aukakostnað, væri í ósamræmi við jafnræði og reglur 6. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB. Þá væri það einnig í ósamræmi við innleiðingu á 4. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB að ætla að aukakostnaður fyrir fólk með fötlun falli utan innleiðingarinnar í reglugerð nr. 484/2016, þegar það sé ekki tilgreint með sérstökum hætti. Kærandi, sem sé í viðkvæmri stöðu sem fatlaður einstaklingur, verði ekki látinn bera hallann af óskýrri innleiðingu íslenskra stjórnvalda á tilskipun nr. 2011/24/ESB. Það sé hvorki í samræmi við réttarvernd fatlaðs fólks, né heldur þá réttarstöðu sem sjúklingar eigi að njóta hér á landi, að láta kæranda bera byrði af kostnaði sínum sem regluverk bendi til að megi endurgreiða. Tilhögun þessi leiði raunar til mismununar, samanber einnig sérákvæði 2. mgr. 1. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga, almennrar reglu um bann við mismunun samkvæmt 2011/24/ESB, 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hún feli eins í sér óviðeigandi aðlögun að þörfum hans sem fatlaðs einstaklings, sbr. 3. mgr. 5. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, samanber einnig 25. gr. samningsins um rétt fatlaðs fólks til heilsu en úrskurðarnefnd velferðarmála og Sjúkratryggingar Íslands séu bundnar af því að túlka íslenskan rétt í samræmi við umræddan samning.

Um allt framangreint sé áréttað að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og réttaráhrif hennar séu íþyngjandi og varði mikilvæga hagsmuni kæranda: lífsgæði hans til framtíðar, bæði andlegt og líkamlegt heilbrigði og líkamlegt og efnahagslegt aðgengi að heilbrigðisþjónustu sem njóti stjórnarskrárbundinnar verndar 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Minnt sé á markmiðsákvæði 1. gr. laga um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007 um að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma séu tök á til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði í samræmi við ákvæði laganna, lög um sjúkratryggingar og lög um réttindi sjúklinga. Kærandi telji að lög um sjúkratryggingar nr. 112/2008 verði skýrð með hliðsjón af þessu meginmarkmiði heilbrigðisréttar. Tryggja verði aðgengi og jafnræði kæranda til þess að geta notið sömu gæða af heilbrigðisþjónustu og aðrir landsmenn. Þar sem ekki sé hægt að veita honum fullnægjandi þjónustu hérlendis komi ekki annað til greina en að fallast á kröfur kæranda. Í þessu sambandi sé einnig vísað til þess að ítarlegur spurningarlisti hafi verið lagður fyrir Sjúkratryggingar Íslands þann 13. desember 2024. Engin svör hafi enn borist og af þeim sökum sé kærandi nauðbeygður að leggja þessa kæru fram.

Með vísan til alls framangreinds séu kröfur kæranda ítrekaðar, um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. október 2024 verði felld úr gildi og fallist á að kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt 23. gr. laga 112/2008 en að öðrum kosti að fallist verði á greiðslu aukakostnaðar vegna fötlunar hans samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008, rg. 484/2016 og 4. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB og að hámarksgreiðsluþátttaka verði hækkuð. 

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þrátt fyrir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki borist svör við spurningum lögmanns til stofnunarinnar vegna málsins. Spurningalistann megi sjá í afriti Sjúkratrygginga Íslands af tölvupóstum í gögnum málsins. Þann 13. desember 2024 hafi lögmaður kæranda sent sex spurningar til stofnunarinnar sem hafi verið ætlað að upplýsa um málið og draga úr þeirri ómarkvissu rannsókn og óskýra rökstuðningi sem hafi verið í stjórnvaldsákvörðun þeirra, dags. 16. október 2024. Engri af spurningunum hafi verið svarað í greinargerð, að því undanskildu að í greinargerðinni virðist fólgið svar við því hvað ákvörðuð hámarksgreiðsla í málinu upp á 2.390.773 kr. styðjist við. 

Því sé enn ósvarað hvaða aðgerð það sé nákvæmlega sem sé gengið út frá að unnt sé að veita á Íslandi og komi í veg fyrir að björgunaraðgerð í C sé álitin brýn og nauðsynleg samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 að mati Sjúkratrygginga Íslands. Af greinargerðinni mætti ráða að það væri aflimun en kærandi mótmæli því að aflimun sé sambærileg aðgerð og björgunaraðgerð á fæti hans í C. Kærandi hafni því enn fremur að stofnunin hafi sýnt fram á að aflimun rúmist innan DRG 08 aðgerð á fæti, enda sé ekki um eðlilega aðgerð á fæti að ræða þegar fótur sé beinlínis fjarlægður. Stofnunin hafi ekki sýnt fram á tengsl milli hámarksgreiðslu að fjárhæð 2.390.773 kr. og þeirrar aðgerðar sem unnt væri að framkvæma hér á landi nema með einhliða, skriflegum fullyrðingum. Því sé þess vegna ekki svarað skýrlega hver aðgerðin sé, sem unnt sé að veita hérlendis og komi í veg fyrir björgunaraðgerð í C, hvar hún muni bjóðast kæranda og hver kostnaður af henni sé á Íslandi. Slíkt séu forsendur fyrir gagnsærri ákvörðun um hámarksgreiðslu samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og synjun um umsókn samkvæmt 23. gr. sömu laga.

Því sé einnig ósvarað hver ástæða þess sé að Sjúkratryggingar Íslands styðjist við kost á aðgerð hérlendis (þ.e. björgunaraðgerð) þó í sömu svipan sé ávallt tekið fram að hún verði samt sem áður ekki framkvæmd hér á landi. Kærandi telji ekki unnt að leggja til grundvallar að aðgerð sé fáanleg, ef hið rétta sé að hún verði ekki framkvæmd hérlendis. Það séu einmitt þess konar aðstæður sem eigi að leiða til þess að einstaklingar sæki réttilega heilbrigðisþjónustu yfir landamæri samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 eða 23. gr. a. sömu laga og þá skipti höfuðmáli að kærandi átti sig á því hvaða aðgerðir sé verið að miða við innanlands til að ákvarða greiðslur hans. 

Þá sé því ósvarað hver áætlaður biðtími sé eftir þeirri aðgerð, hver svo sem aðgerðin sé, sem stofnunin eigi að vera kostur á hérlendis. Kæranda liggi eðlilega á að geta endurheimt heilbrigði sitt á ný. Jafnframt sé látið liggja milli hluta hvaða reikningsaðferðum hafi verið beitt við ákvörðun á hámarksgreiðslu í máli kæranda og hvort stofnunin myndi endurgreiða aukakostnað vegna fötlunar kæranda umfram 2.390.773 kr. í samræmi við 4. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB.

Kærandi hafi lagt sig fram við að spyrja Sjúkratryggingar Íslands spurninga til að reyna að eyða miklum vafa sem hafi skapast um forsendur stjórnvaldsákvörðunar í máli hans. Kærandi telji framangreint svarleysi ekki benda til annars en verulegs brots á rannsóknarskyldu Sjúkratrygginga Íslands skv. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist læknisvottorð, dags. 4. september 2024, þar sem óskað hafi verið eftir læknismeðferð erlendis. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2024, hafi umsókninni verið synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samþykkt á grundvelli 23. gr. a. sömu laga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2024, segi:

„23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar:

Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 04.09.2024 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis á G í H, C. Umsóknin var tekin fyrir hjá Sjúkratryggingum þann 11.10.2024.

Samkvæmt umsókn, undirritaðri af F lækni, var sótt um meiriháttar aðgerð á fæti vegna áverka og skyldi aðgerðin fara fram hjá framangreindum þjónustuaðila.

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tl. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segir jafnframt: „Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina.“ og „Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.“

Er það álit Sjúkratrygginga að unnt sé að veita þá meðferð sem sótt er um hér á landi og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.

23. gr. a. laga nr. 112/2008 – heilbrigðisþjónusta yfir landamæri:

Vakin er athygli á að umsóknin er hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðiþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðiþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð sen sem nemur raunkostnaði.

Hámarksgreiðsluþátttaka Sjúkratrygginga vegna aðgerðarinnar yrði því 2.390.773,- kr. miðað við sambærilega þjónustu hér á landi.

Ennfremur er vakin athygli á að Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er að ræða.

Verði meðferðin fengin innan annars aðildarríkis EES-samningsins er þér bent á að senda inn umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Með umsókninni skulu fylgja greiðslukvittanir fyrir útlögðum kostnaði vegna veittrar heilbrigðisþjónustu og sundurliðaðir reikningar á ensku sem tilgreina veitta þjónustu.“

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé um að ræða ungan mann sem hafi hlotið alvarlegan klemmuáverka á hægri fæti í vinnuslysi þann X þar sem ekið hafi verið yfir hægri líkamshelming á gámalyftara. Nánar segi í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 4. september 2024:

„[…] Farið í endurteknar aðgerðir hér á LSH, upphaflega ráðlagt að fara í BKA þ.e. tibiaamputasjón vegna þess hve fótur var og er illa farinn. Hann hefur vegna aldurs og trúarskoðana viljað halda fætinum þrátt fyrir alvarleika áverka. Hann var með mjög slæman opinn degloving skaða og mikinn bein/liðbandaáverka í öllum ristarliðum. Er nú með stífan og adduseraðan framfót, gengur á jarkanum. Notar hækjur og sérsmíðaðar spelkur frá I. Hann er með fremur litla verki en nær ekki að full þungbera á fót vegna skekkju (supinasjónn/inversjónar/adduksjónsskekkju) og einnig yfirvofandi sáravandi/þrýstingssár. Búið að gera korrigerandi artrodesur hér og að okkar mati á LSH höfum við ekki frekari kírúrgíu að bjóða honum fyrir utan amputasjón. Sjúklingur fór hins vegar á eigin vegum til C ásamt móður sinni og […] nú á liðnu sumri, n.t.t. G í H og hvar honum var boðið einhvers konar tilraun til björgunaraðgerða, þ.e. að gefa honum plantegrad fót með artrodesum á ökkla og TMT liðum til að korrigera inversijon og adduksjon í rist. Skv. sjúklingi hljóðar kostnaður uppá um 50.000 EUR og hann óskar eftir þátttöku SÍ í þessari meðferð og sendi ég þessa beiðni því áfram að beiðni sjúklings.“

Að mati Sjúkratrygginga sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi og hafi 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar því ekki komið til skoðunar. Því beri að halda til haga að unnt sé að framkvæma aðgerð á fæti hér á landi en slíkt inngrip sé ekki ráðlegt, samkvæmt umsóknarlækni, í ljósi þess að slíkri aðgerð fylgi mjög mikil hætta á fylgikvillum, þ.e. sárum og sýkingum í ljósi ástands húðar og vefja kæranda. Við vinnslu umsóknarinnar hafi yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands haft samband við umsóknarlækni þar sem framangreint hafi komið fram. Þá standi annar meðferðarkostur kæranda til boða, þ.e. aflimun. Í ljósi þess hafi umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar verið synjað enda meðferð í boði hér á landi.

Umsókn kæranda hafi verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Samþykkt hafi verið að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurgreiða útlagðan kostnað af læknisþjónustunni (aðgerð á fæti) eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi (þ.e. aðgerð á fæti). Endurgreiðsla kostnaðarins skyldi taka mið af því hvað þjónustan hefði kostað hér á Íslandi en skyldi þó aldrei nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði sé hann lægri. Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands miðist hámarksgreiðsluþátttaka vegna aðgerðarinnar við 2.390.773 kr., sbr. DRG 08 225, aðgerðir á fæti. Jafnframt hafi verið vakin athygli kæranda á því að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds, sbr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Reglugerð nr. 484/2016 hafi verið sett með stoð í 4. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í tilskipuninni sé kveðið á um markmið sem Íslandi hafi verið ætlað að ná með aðgerðum innanlands. Ríkjum, sem tilskipanir beinast að, sé frjálst að beita þeim aðferðum sem hvert um sig telji fullnægjandi til að mæta settum markmiðum tilskipana. Í 4. mgr. 7. gr. tilskipunarinnar segi meðal annars:

„Tryggingaraðildarríkið getur ákveðið að endurgreiða tengdan kostnað, s.s. gisti- og ferðakostnað, eða aukakostnað fatlaðs einstaklings, sem rekja má til fötlunarinnar, þegar hann fær heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, í samræmi við innlenda löggjöf og með því skilyrði að til séu fullnægjandi gögn þar sem þessi kostnaður kemur fram.“

Í reglugerð nr. 484/2016 sé framangreind tilskipun 2011/24/ESB innleidd í íslenskan rétt. Í reglugerð nr. 484/2016 komi fram í 4. mgr. 10. gr. að „Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta er sótt til annars aðildarríkis EES samningsins á grundvelli reglugerðar þessarar.“ Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að greiða ferða- og uppihaldskostnað vegna ferða, sjúkratryggðra einstaklinga á Íslandi, yfir landmæri til annars EES-aðildarríkis í þeim tilgangi að sækja heilbrigðisþjónustu. Það eigi við um alla sjúkratryggða einstaklinga á Íslandi.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. október 2024, sé staðfest.

Með kæru hafi fylgt innlend og erlend sjúkraskrárgögn og breyti þau ekki afstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita meðferð hér á landi og synjuðu um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við afleiðingar alvarlegs áverka á hægri fæti sem hann hlaut í vinnuslysi þann 27. júlí 2023. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar á fætinum í H, C. Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, rituðu af F læknis, dags. 4. september 2024, segir:

„Alvarlegur klemmuáverki á hægri fæti í vinnuslysi X, ekið yfir hægri líkamshelming á gámalyftara. Farið í endurteknar aðgerðir hér á LSH, upphaflega ráðlagt að fara í BKA þ.e. tibiaamputasjón vegna þess hve fótur var og er illa farinn. Hann hefur vegna aldurs og trúarskoðana viljað halda fætinum þrátt fyrir alvarleika áverka. Hann var með mjög slæman opinn degloving skaða og mikinn bein/liðbandáverka í öllum ristarliðum. Er nú með stífan og adduseraðan framfót, gengur á jarkanum. Notar hækjur og sérsmíðaðar spelkur frá I. Hann er með fremur litla verki en nær ekki að full þungabera á fót vegna skekkju (supinasjónr/inversjónar/adduksjónsskekkju) og einnig yfirvofandi sáravandi/þrýstingssár. Búið að gera korrigerandi artrodesur hér og að okkar mati á LSH höfum við ekki frekari kírúrgíu að bjóða honum fyrir utan amputasjón.

Sjúklingur fór hins vegar á eigin vegum til C ásamt móður sinni og […] nú á liðnum sumri, n.t.t. G 1 H og hvar honum var boðið einhvers konar tilraun til björgunaraðgerða, þ.e. að gefa honum plantegrad fót með artrodesum á ökkla og TMT liðum til að korrigera inversjon og adduksjon í rist. Skv. sjúklingi hljóðar kostnaður uppá um 50.000 euro og hann óskar eftir þáttöku SI í þessari meðferð og sendi ég þessa beiðni því áfram að beiðni sjúklings..“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu nánari upplýsinga frá F lækni, sem sótti um fyrir kæranda, en álit hans var að mjög óráðlegt væri að gera fleiri aðgerðir vegna þess að vefir kæranda, sérstaklega húð, þoli ekki fleiri aðgerðir. Þannig sé mjög mikil hætta á sárum sem ekki grói og einnig sýkingum. Telur hann alveg ljóst að eina lausnin fyrir kæranda sé aflimun sem verði gerð fyrr eða síðar. Nefndin telur ljóst að meðferð vegna ástands hægri fótar kæranda standi honum til boða hér á landi þótt sú meðferð felist í aflimunaraðgerð. Að mati nefndarinnar er aðgerðin líkleg til að skila kæranda jafngóðum árangri og aðgerðin í C.

Úrskurðarnefndin telur því að 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um að brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Þá telur kærandi að fjárhæð endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 eigi að vera hærri og að aukakostnaður vegna fötlunar hans verði einnig greiddur. Fram kemur í 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016:

„Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.“

Við mat á því hvað fullt gjald fyrir þjónustu á Íslandi sé miða Sjúkratryggingar Íslands við meðaltalskostnað samkvæmt DRG verðskrá Landspítala fyrir ósjúkratryggða. Í tilviki kæranda er miðað við lið DRG 08 225 Aðgerðir á fæti, 2.390.773 kr. Kærandi bendir á að raunkostnaður við aðgerðina erlendis muni vera mun hærri en hámarksgreiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands eða 7.334.500 kr. og telur hann óljóst hvort Sjúkratryggingar Íslands miði greiðslu við aflimun eða sömu aðgerð hér á landi og hann hyggst gangast undir erlendis. Kærandi telur rangt að miða við aflimun þar sem það sé ekki sama heilbrigðisþjónustan og verði veitt og telur ógerning að miða við sömu aðgerð þar sem honum muni ekki bjóðast sú aðgerð hér á landi.

Í DRG verðskrá er að finna lið sem tekur til stærri aðgerða á fæti, þ.e. liður 08 225 sem ber heitið „Aðgerðir á fæti“. Ekki er að finna nánari sundurliðun á því í skránni hvers konar aðgerðir falli undir framangreindan lið. Verður því ekki annað ráðið en að umræddur liður 08 225 taki til aðgerða á fæti sem eru sambærilegar þeirri aðgerð sem hér um ræðir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindri 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að endurgreiðsla kostnaðar við aðgerð kæranda erlendis skuli taka mið af því hvað þjónustan hefði kostað hér á Íslandi þrátt fyrir að raunkostnaður af aðgerð erlendis kunni að reynast hærri. Að mati úrskurðarnefndar er hámarksgreiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, réttilega metin 2.390.773 kr. með hliðsjón af meðaltalsútreikningi Landspítala á DRG flokki 08 224 vegna aðgerðar á fæti.

Kærandi byggir einnig á því að hann eigi rétt til greiðslu aukakostnaðar vegna fötlunar hans með vísan til 4. mgr. 7. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB, um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæli, sem innleidd var með reglugerð nr. 484/2016, en þar komi fram að:

„Tryggingaraðildarríkið getur ákveðið að endurgreiða tengdan kostnað, s.s. gisti- og ferðakostnað, eða aukakostnað fatlaðs einstaklings, sem rekja má til fötlunarinnar, þegar hann fær heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, í samræmi við innlenda löggjöf og með því skilyrði að til séu fullnægjandi gögn þar sem þessi kostnaður kemur fram“

Ekki er kveðið á um aukakostnað vegna fatlaðs einstaklings í reglugerð nr. 484/2016 en í 4. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta er sótt til annars aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli reglugerðar þessarar.“

Úrskurðarnefndin telur ljóst af framangreindu að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki heimild til að taka þátt í öðrum kostnaði en þeim sem mælt er fyrir um í reglugerð nr. 484/2016.

Þannig verður ekki annað séð en að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð endurgreiðslu sé í samræmi við ákvæði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að umsókn kæranda hafi réttilega verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og fjárhæð greiðslu hafi verið í samræmi við ákvæði 3. mgr. 10. gr. reglugerð nr. 484/2016. Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson