Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 73/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekininni 3. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. nóvember 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. október 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 21. nóvember 2024 sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. janúar 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingstofnunar að synja kæranda um örorku vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þetta sé ekki satt, endurhæfing kæranda hjá B hafi verið fullreynd.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði umsókn um örorkulífeyri, dags. 18. október 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 20. nóvember 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá segi í 2. mgr. 25. gr. laganna að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi orðið fyrir slysi […] þegar hann hafi fengið þungan kassa á vinstri hné, eins og komi fram í læknisvottorði. Eftir slysið hafi kærandi glímt við verki í vinstra hné og sé með skerta hreyfigetu í hnélið. Hann hafi stundað sjúkraþjálfun og hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2023.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 8. október 2024 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 20. nóvember 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi í kjölfarið sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju og hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur til 31. mars 2024 frá þeim tíma þegar síðasta endurhæfingartímabili hafi lokið, þannig að ekki hafi myndast tímabil án greiðslna. Í lok þess tímabils sem nú hafi verið samþykkt muni kærandi hafa þegið endurhæfingarlífeyri í samtals 26 mánuði.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá sjúkdómsgreiningum kæranda sem fram koma í læknisvottorði C, dags. 8. október 2025.

Læknar Tryggingastofnunar hafi farið yfir gögn málsins og hafi komist að þeirri niðurstöðu að endurhæfing væri ekki fullreynd með eftirfarandi rökstuðningi:

„Tryggingastofnun hefur móttekið umsókn um örorku, læknisvottorð og spurningalista vegna færniskerðingar.

Samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað.

Umsækjandi lýkur 22 mánuðum á endurhæfingarlífeyri í lok janúar 2025, af allt að 60 mánuðum mögulegum. Er með króníska verki í hné eftir áverka án þess að líkamleg skýring liggi fyrir. Mun vera í endurhæfingu hjá E, m.a. sjúkraþjálfun.

Umsækjanda er bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri á tr.is undir endurhæfing. Hægt er að sækja um með viðeigandi gögnum rafrænt á mínum síðum ef umsækjandi er í endurhæfingu.

Tryggingastofnun hvetur þig til að hafa samband við heimilislækni þinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði eru.“

Í kjölfar synjunar um örorkulífeyri hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju sem hafi verið samþykkt. Læknar Tryggingastofnunar telji ekki tímabært að meta örorku á þessu stigi, heldur rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 20. nóvember 2024.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. nóvember 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 8. október 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME, OTHER AND UNSPECIFIED TYPE

TOGNUN OG OFREYNSLA Á AÐRA OG ÓTILGREINDA HLUTA HNÉS

TYPE 2 DIABETES MELLITUS - WITHOUT COMPLICATIONS

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A varð fyrir slysi […]þegar hann fékk þungan kassa á vinstra hné. Eftir þetta hefur hann verið að glíma við alvarlega verki í vinstra hné. Gengur við 2 hækjur og getur varla neitt tyllt í fótinn. Mjög skert hreyfigeta í hnéliðnum. Hann hefur verið í sjúkraþjálfun án árangurs, farið í gegnum Virk sem hjálpaði ekki með verkina. Myndarannsóknir hafa komið vel út, sem og skoðanir hjá bæklunarlæknum og þeir telja sig ekki getað hjálpað honum. D serfræðingur verkjateymis LSH hefur greint hann með CRPS og hann er í eftirlii þar. Var 3 mán hjá VIRK en útskrifaður fljótt eftir að ljóst að verkir voru ekki að gefa sig. Hafði gang þá af sálfræðiþjónustu. Er hjá E í sjúkraþjálfun reglulega“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í nánara áliti læknis á horfum segir:

„áverki eftir slys. Verið hjá bæklunnarlæknum . Þróar með sér CRPS og slæmur af verk. á mikilli lyfjameðferð og ekki fyrirséð að hann fari á vinnumarkað aftur“

Meðal gagna málsins er bréf B sjúkraþjálfara, dags. 3. febrúar 2025, þar segir:

„A var í sjúkraþjálfun hjá undirrituðum eftir vinnuslys frá 16.03.2023 - 25.01.2024 þar sem hann slasaðist á hné. Á því tímabili urðu litlar sem engar framfarir og endurhæfingu því hætt. Reyndum ýmislegt til að vinna upp hreyfigetu minnka verki og auka styrk í kringum hné en það skilaði litlu sem engu. Endurhæfing því fullreynt án árangurs.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þá liggur fyrir endurhæfingaráætlun F endurhæfingarlæknis, dags. 14. janúar 2025, vegna tímabilsins 1. september 2024 til 31. maí 2025. Um endurhæfingu segir meðal annars svo:

„Auk stoðkerfiseinkenna er hann með kvíða og skoraði á GAD-7: 15 stig sem getur bent til miðlungs alvarlegs kvíða og á PHQ-9: 14 stig sem getur bent til miðlungs alvarlegs þunglyndis

Eftirfarandi áætlun er núna í gangi:

1. Halda áfram í sjósundi sem hann er búinn að vera að stunda og gerir það ef getur annars fer hann í kalda sturtu og líður vel af því

2. Einstaklingsmeðferð hjá sálfræðingi þar sem unnið er með verkjaendurferlun og ACT, hittir G hér

4. Einstaklingsmeðferð hjá sjúkraþjálfara, er hjá H hér, þar sem unnið er með complex regional pain syndrome. Byggja upp þjálfun og styrk og verður áfram

5. Svefn er lítið betri vaknar oft vegna verkja

6. Endurhæfing leiðir ekki til vinnufærni næsta árið amk“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna veikleika í vinstri fótlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál neitandi. Í athugasemdum greinir kærandi frá því að hann eigi í miklum erfiðleikum með gang, hann noti alltaf hækjur, geti ekki sett þunga á vinstri fót sökum verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 8. október 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið samþykktan áframhaldandi endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 31. maí 2025.

Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið honum að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi er að stunda endurhæfingu og hefur nú fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 26 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. nóvember 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir