Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 60/2025

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 28. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2024 á umsókn hennar um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsóknum, dags. 13. september 2024, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B og í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. október 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita þá meðferð sem sótt er um hér á landi. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2025. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. febrúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. febrúar 2025. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dagsettu sama dag. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi leitað til nokkurra heila- og taugaskurðlækna til að fá annað álit. Það séu allir sammála um að æxlið sem kærandi sé með, þ.e. heilahimnuæxli (e. sphenoid meningioma) sem liggi á svokölluðu sphenoid/fleygbeini, sé innst inni í höfuðkúpunni og ráðlagt sé að sá sem framkvæmi aðgerð á fleygbeini sé reynslumikill skurðlæknir í höfuðkúpubotni (e. skull base). Skurðlæknir sem hafi sérmenntað sig í þessum aðgerðum og framkvæmi margar svona aðgerðir á ári. Kærandi hafi spurst fyrir um á Landspítalanum hvort þar væru heila- og taugaskurðlæknar í höfuðkúpubotni og hvort D eða E væru höfuðkúpubotnsskurð­læknar. Landspítalinn hafi ekki getað séð þessar upplýsingar hjá sér og hvergi skráð. Kærandi hafi spurt D og hann hafi sagst hafa verið í höfuðkúpubotnsteymi fyrir X árum á Karólínska sjúkrahúsinu og að E væri ekki höfuðkúpubotnsskurðlæknir.

Samkvæmt upplýsingum frá D séu gerðar um tvær sams konar aðgerðir á ári á Landspítalanum. Það að það séu gerðar um tvær sams konar aðgerðir á ári sé strax frábending frá því að fara í þessa aðgerð á Landspítalanum þar sem mikið sé í húfi. Þessar upplýsingar hafi orðið til þess að kærandi hafi fengið annað álit frá læknum bæði Evrópu og í Bandaríkjunum og aflað sér mikilla upplýsinga um sérhæfingu til þess að vera heila- og taugaskurðlæknir í höfuðkúpubotni. Sphenoid Meningioma eða staðsetning æxlisins sé höfuðkúpubotn og því mikilvægt að það sé reyndur heila- og taugaskurðlæknir í höfuðkúpubotni sem framkvæmi aðgerðina ásamt höfuðkúpubotnsteymi.

Eftir álit frá nokkrum sérfræðingum hafi kærandi sótt um hjá tveimur heila- og taugaskurðlæknum, F í C og GB, sem séu báðir reynslumiklir heila- og taugaskurðlæknar með sérhæfingu í höfuðkúpubotni og mikla reynslu og til margra ára í þessum aðgerðum. Allir þeir sem kærandi hafi rætt við hafi verið sammála því að æxlið væri í höfuðkúpubotni og að mikilvægt væri að reynslumikill höfuðkúpubotnslæknir myndi framkvæma þessa aðgerð, með það að markmiði að fjarlægja æxlið alveg svo ekki þurfi að fara í geislameðferð í framhaldinu með mikilli hættu á skemmd á sjóntaug enda sé geislameðferð ekki ráðlögð á þessum stað. Það hafi því verið niðurstaða kæranda og ráðlegging þeirra heila- og taugaskurðlækna sem hún hafi ráðfært sig við að mikilvægt væri að hún færi í aðgerð hjá sérhæfðum, reynslumiklum heila- og taugaskurðlækni í höfuðkúpubotni til þess að æxlið yrði alveg fjarlægt (ekki að hluta) til að þurfa ekki frekari læknismeðferð og/eða geislameðferð í framhaldi af aðgerð.

Þá kemur fram að kærandi hafi farið í aðgerð til heila- og taugaskurðlæknis á B sem sé vanur og viðurkenndur höfuðkúpubotnssérfræðingur, sem sé nauðsynlegt þegar æxlið liggi á höfuðkúpubotni/fleygbeininu og hennar hafi einnig verið vafið utan um slagæð á því svæði. Samkvæmt upplýsingum frá landlækni segi:

„samkvæmt reglugerð um menntun, réttindi og skyldur lækna og skilyrði til að hljóta lækningaleyfi og sérfræðileyfi, nr. 856/2023, er „skull base“ ekki viðurkennd sérgrein hér á landi og embætti landlæknis getur því ekki staðfest sérhæfingu læknanna.“

Það sé sem sagt hvergi skráð að á Íslandi séu heila- og taugaskurðlæknar í höfuðkúpubotni, en þess hafi þurft svo að aðgerð kæranda væri gerð á sem öruggastan máta með sem minnstum afleiðingum. Kæranda finnist því mjög ósanngjarnt að hún hafi farið til þess sérfræðilæknis sem hafi getað framkvæmt aðgerðina enda framkvæmi hann sambærilega aðgerð í hverri viku og þurfi að greiða fyrir ferðina og gistingu í þær þrjár vikur sem hún hafi þurft að dvelja í landinu.

Kærandi hafi fengið greiðslu vegna aðgerðarinnar á B, sem hafi gengið vel, en mikill kostnaður sé eftir þar sem endurgreiðslan sé minni en kostnaður við aðgerðina ásamt flugi og gistingu í þrjár vikur fyrir fjölskylduna til að vera henni til aðstoðar. Þá komi eftirfarandi fram hjá H:

„Skull base tumors are growths located on or near the bones that support the brain. Because thy grow near structures that control hearing and balance, sight, smell, and other important functions, treating skull base tumors requires the skill, expertise, and coordinated care that can only be found at an experienced and comprehensive skull base center.“

Í bréfi frá sjúkrahúsinu á B segi:

„Ms. A is under follow-up after being diagnosed with a left clinoidal meningioma in X. Subsequently, successive neuroradiological examinations were performed in X, X, X, X, and finally in X. This last MRI shows the presence of a hypercaptant lesion implanted in the left anterior clinoid process, adjacent to the optic nerve and internal carotid artery. Currently, the mentioned lesion does not produce any neurological deficit. Given the progressive increase in the lesion, various therapeutic alternatives, including radiosurgery, have been discussed with the patient. Considering the patient's age and the accessibility of the lesion, surgical intervention and resection are advised. The patient agrees that the procedure should be carried out by a team experienced in skull base surgery and has requested references in this regard. We have humbly discussed our dedication to this field, specifically over the last 35 years of my professional life, having led skull base units at […]. Additionally, I have actively participated in international societies dedicated to this field, having served as president of the […] and organized numerous national and international events. In this regard, we are available to the patient to carry out the surgical intervention.“

Kærandi hafi einungis fengið samþykki fyrir greiðslu eins og aðgerð myndi kosta hér á landi. Mikilvægt sé að skoða málið í heild og rök fyrir því að kærandi sem einstaklingur á Íslandi geti fengið aðgerð framkvæmda af sérfræðingi sem sé vanur til þess að koma í veg fyrir geislameðferð, sjónmissi og fleira.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að upplýsingar frá landlækni staðfesti að D og E séu ekki skráðir með sérhæfingu í höfuðkúpubotni. Það hafi heldur ekki verið skráð hjá Landspítala. Kærandi spyr hvort það séu ekki upplýsingar sem ættu að liggja fyrir þegar sjúklingur þurfi að fara í aðgerð á höfði og mikilvægt sé að vita sérhæfingu skurðlæknisins. Þar sem kærandi hafi ekki haft þær upplýsingar hafi hún ekki getað treyst því að hún væri að fara til reynds skurðlæknis með þá sérhæfingu sem hún hafi þurft á að halda svo æxlið yrði fjarlægt að fullu án alvarlegra afleiðinga eins og sjónmissi o.fl. Æxlið hafi verið vafið utan um slagæð til höfuðsins og á mjög erfiðum stað. Hér hafi reynsla skurðlæknis hennar verið mikilvæg til að hún myndi lifa af og ekki hljóta varanlega skaða af.

Kærandi spyrji hvort hún hafi ekki átt rétt á að fara til sérhæfðs, heila- og taugaskurðlæknis í höfuðkúpubotni? Ef viss sérhæfing sé ekki til hér á landi sé ekki eðlilegt að viðkomandi fari erlendis í stóra skurðaðgerð sem geti haft slæmar afleiðingar sé hún ekki framkvæmd af skurðlækni sem sé sérmenntaður í að framkvæma aðgerð á þeim stað sem æxlið hafi verið staðsett. Æxlið hafi verið staðsett á fleygbeininu og hafi verið 1 mm frá sjóntaug vinstra augans.

Það sé einnig spurning hvort almennir heila- og taugaskurðlæknar geti framkvæmt aðgerðina þótt þeir hafi ekki æfinguna eða sérhæfinguna í verkið. Hver myndi þá bera ábyrgðina á mistökum vegna engrar sérhæfingar á að fjarlægja æxli á þessum stað?

Sem Íslendingur þar sem aðeins sé einn ríkisspítala sé ekki boðið upp á val eða annað álit, sækja þurfi aðstoð erlendis. Fólk beri ábyrgð á eigin heilsu og í þessu tilfelli hafi kærandi lesið sér vel til og haft samband við tvo lækna í C og G á B. Hún hafi kynnt sér sérhæfingarnámið í höfuðkúpubotni og lesið margar greinar. Alls staðar hafi hún fengið ábendingu um að æxli hennar, heilahimnuæxli á fleygbeininu, væri höfuðkúpubotnsæxli og því ætti hún að hafa heila- og taugaskurðlækni í höfuðkúpubotni til að framkvæma aðgerð sína. Kærandi hafi farið til heila- og taugaskurðlæknis í háskólasjúkrahúsinu í I sem hafi ekki verið höfuðkúpubotnssérfræðingur og hafi hann sagt við kæranda að hann gæti gert aðgerðina en myndi þurfa að hafa höfuðkúpubotnsteymi til að vera með honum í aðgerðinni. Á Íslandi sé ekki til höfuðkúpubotnsteymi.

Hvergi í svari Sjúkratrygginga Íslands sé talað um þessa sérhæfingu og rétt kæranda til að sækja sér læknisaðstoð erlendis vegna þess að þessi sérhæfing sé ekki til hér á landi.

Aðgerðin hafi gengið vel. Æxlið hafi verið fjarlægt 100% og yfirborð fleygbeinsins hafi verið hreinsað vel svo að engar óæskilegar frumur geti valdið því að æxli vaxi að nýju. Kærandi hafi ekki misst sjónina, hafi ekki fengið óæskilegar blæðingar, lömun í andlitinu eða aðrar afleiðingar þökk sé því að hún hafi leitað til sérhæfðs heila- og taugaskurðlæknis í höfuðkúpubotni.

Kærandi sitji hins vegar uppi með tæpar tvær milljónir í kostnað vegna aðgerðarinnar þar sem hún hafi þurft að dvelja í landinu í þrjár vikur, greiða flugið og gistinguna sjálf og endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hafi verið minni en aðgerðin hafi kostað.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 19. september 2024 hafi stofnuninni borist umsókn, dags. 13. september 2024, þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis, þ.e. skurðaðgerð þar sem heilahimnuæxli (e. Exploratory craniotomy) yrði fjarlægt. Tvær umsóknir hafi borist, annars vegar hafi verið sótt um meðferð á H í C, og hins vegar á J, B. Í umsóknunum hafi komið fram að kærandi hafi greinst með heilahimnuæxli árið X. Æxlið sem hafi verið 10 mm að stærð hafi stækkað með tímanum og samkvæmt segulómun sé það nú 25×19 mm að stærð. Heila- og taugaskurðlæknar meti það nú þannig að fjarlægja þyrfti æxlið áður en það stækki enn meira. Vegna staðsetningar æxlisins hafi þurft reynslumikið höfuðkúpubotnsteymi til þess að framkvæma aðgerðina. Hér á landi sé ekki slíkt teymi og því hafi verið sótt um meðferð erlendis.

Þann 22. október 2024 hafi framangreindar upplýsingar borist frá D taugaskurðlækni á Landspítalanum sem hafi haft samband símleiðis við yfirtryggingarlækni Sjúkratrygginga Íslands. D hafi staðfest að rétt væri að gera skurðaðgerð á æxli (meningioma) hjá kæranda.  Hann hafi jafnframt greint frá því að ekki væri hægt að meðhöndla heilahimnuæxli með gammahníf en að opin aðgerð væri rétta leiðin og að hægt væri að framkvæma hana á Íslandi.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. október 2024, segi:

„23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar:

Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 13.09.2024 og viðbótarumsókn dagsett 02.10.2024 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis, annars vegar á H í C og hins vegar á J, B. Umsóknin var tekin fyrir hjá Sjúkratryggingum þann 22.10.2024.

Samkvæmt umsókn, var sótt um skurðaðgerð vegna æxlis (meningioma) og skyldi aðgerðin fara fram hjá framangreindum þjónustuaðila.

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tl. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segir jafnframt: ”Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina.” og ”Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.”

Er það álit Sjúkratrygginga að unnt sé að veita þá meðferð sem sótt er um hér á landi og greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratrygginar, því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.

23. gr. a. laga nr. 112/2008 – heilbrigðisþjónusta yfir landamæri:

Vakin er athygli á að umsóknin er hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði. Hámarksgreiðsluþátttaka Sjúkratrygginga vegna aðgerðarinnar er 6.264.432- kr.

Ennfremur er vakin athygli á að Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er að ræða. Verði meðferð fengin innan annars aðildarríkis EES-samningsins3 er þér bent á að senda inn umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Með umsókninni skulu fylgja greiðslukvittanir fyrir útlögðum kostnaði vegna veittrar heilbrigðisþjónustu og sundurliðaðir reikningar á ensku sem tilgreina veitta þjónustu.“

Með hliðsjón af 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, þegar ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá ákvarði Sjúkratryggingar Íslands hvort skilyrði 1. mgr. séu fyrir hendi, sbr. 3. mgr. 23. gr. sömu laga. Hver og ein umsókn sem berist stofnuninni sé þannig skoðuð af sérfræðihópi, sem skipaður sé á grundvelli 8. gr. sömu laga. Sérfræðihópurinn, þ.e. Siglinganefndin, meti hvort skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. séu uppfyllt, þ. á m. hvort meðferðin sem um ræði sé brýn læknismeðferð, hvort hún sé alþjóðlega viðurkennd og hvort unnt sé að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Samkvæmt upplýsingum frá D taugaskurðlækni á Landspítala sé hægt að framkvæma opna skurðaðgerð á heilahimnuæxli hér á landi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því unnt að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiðsluþátttaka stofnunarinnar á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, því ekki heimil. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu þeir heila- og taugaskurðlæknar sem starfi hér á landi færir um að framkvæma umrædda aðgerð. Þeir séu vanir að gera aðgerð á heilahimnuæxli og sé staðsetning hnútanna eða æxlanna innan höfuðkúpunnar alltaf einstaklingsbundin.

Þá hafi umsókn kæranda verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins og Bretlands og Norður Írlands sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Þann X hafi kærandi gengist undir aðgerð á B þar sem heilahimnuæxli hafi verið fjarlægt og henni endurgreiddur kostnaður kr. 6.264.432 vegna veittrar heilbrigðisþjónustu. Endurgreiðsla kostnaðar hafi miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi, sbr. 3 mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. október 2024, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2024 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita meðferð hér á landi og synjuðu um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi, er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna skurðaðgerðar vegna heilahimnuæxlis á B eða í C. Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, rituðu af K lækni, dags. 13. september 2024, segir:

„Hún greinist með meningioma árið X, var 10mm að stærð. Reglulegt eftirlit. Æxli hefur stækkað með tímanum. Segulómun sýnir nú að æxli er 25x19mm að stærð. Heila og taugaskurðlæknar mete það nú þannig að æxli þurfi að taka núna áður en það stækkar meira. Æxlið er á.erfiðum stað. nálægt sjóntaug og situr undir heila, kúpubotni. Vegna staðsetningar þarf reynslumikið Skull base teymi að gera aðgerð.“

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að í læknisvottorði K vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 13. september 2024, er greint frá því að heila- og taugaskurðlæknar telji að taka þurfi æxlið áður en það stækki meira. Æxlið sé á erfiðum stað, nálægt sjóntaug og sitji undir heila, á kúpubotni. Vegna staðsetningar þurfi reynslumikið teymi í höfuðkúpubotni að gera aðgerð. Í vottorði D, taugaskurðlæknis á Landspítalanum, dags. 2. október 2024, segir að æskilegt sé að fjarlægja æxlið áður en það fari að hafa áhrif á sjóntaug kæranda. Spurningu um það hvort sambærileg meðferð sé í boði á Íslandi er svarað játandi án frekari skýringa í vottorðinu. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin hafi síðan fengið upplýsingar símleiðis frá D um að opin aðgerð væri rétta meðferðin við æxli kæranda og að hægt væri að framkvæma hana á Íslandi. Engar upplýsingar liggja fyrir um það á hverju sú skoðun læknisins byggir.

Sjúkratryggingar Íslands byggðu synjun sína um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, á því að unnt væri að veita meðferð hér á landi, þ.e. opna skurðaðgerð á heilahimnuæxli. Nánar er tilgreint í greinargerð stofnunarinnar til úrskurðarnefndar að þeir heila- og taugaskurðlæknar sem starfi hér á landi séu að mati Sjúkratrygginga Íslands færir um að framkvæma umrædda aðgerð. Þeir séu vanir að gera aðgerð á heilahimnuæxli og sé staðsetning hnútanna eða æxlanna innan höfuðkúpunnar alltaf einstaklingsbundin.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála skiptir staðsetning heilahimnuæxlis miklu máli með tilliti til þess hversu flókið það reynist að fjarlægja það með skurðaðgerð. Í tilviki kæranda er ljóst að æxlið er á erfiðum stað og því nauðsynlegt að reynslumikill læknir sjá um aðgerðina svo árangurinn verði eins og best verður á kosið. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað upplýsinga um það hversu mikla reynslu heila- og taugaskurðlæknar á Íslandi hafi af því að framkvæma aðgerð til fjarlægingar heilahimnuæxlis á sama stað og í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þær upplýsingar, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hversu mikil reynsla væri hjá læknum á Íslandi af aðgerðum eins og í tilviki kæranda til að geta lagt mat á hvort skilyrði 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 væru uppfyllt.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson