Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 122/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með tölvupósti 15. desember 2024 óskaði A, eftir endurupptöku úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála þar sem staðfest var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 1989 og Tryggingastofnun ríkisins [nú Sjúkratryggingar Íslands] samþykkti bótaskyldu vegna slyssins.  Með tölvupósti 11. maí 2018 sendi kærandi reikninga til Sjúkratrygginga Íslands vegna slyssins. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. maí 2018, var synjað um greiðsluþátttöku vegna reikninganna. Kærandi óskaði eftir frekari endurgreiðslum með tölvubréfum á árunum 2018 og 2019. Með ákvörðunum, dags. 2. janúar 2019 og 28. febrúar 2019, var synjað um greiðsluþátttöku vegna reikninganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2019. Að lokinni gagnaöflun úrskurðaði nefndin í málinu 29. október 2019. Með úrskurðinum staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar. Kærandi óskaði eftir endurupptöku úrskurðarins með beiðni 24. janúar 2024 og var synjað um endurupptöku með úrskurði, dags. 14. febrúar 2024.

II.  Sjónarmið kæranda

Í beiðni kæranda um endurupptöku kemur meðal annars fram að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekki skoðað gögnin sem hún hafi sent nægjanlega vel. Í bílslysinu X 1989 hafi kærandi fengið mikið högg á háls, kjálka og andlit. Hálsinn hafi snúist þegar hún hafi verið með opinn munn.

Kærandi vísar til niðurstaðna rannsókna. Kærandi hafi verið með storknað blóð í eyranu í meira en 30 ár. Hún hafi verið hjá háls-, nef og eyrnalækni í 35 ár en eyrun hafi aldrei verið skoðuð vegna slæmrar tognunar í kinnholum (sinus maxillaris) heldur einungis nefið. Kærandi geri jafnframt margvíslegar athugasemdir við þær meðferðir sem hún hafi hlotið frá slysinu.

B sé að klára að rétta úr andliti kæranda, yfir nefrót og í augnvöðva. Hann stjórni tveimur nálastunguskólum í C og kærandi sé enn á batavegi.

Kærandi hafi dottið aftur 20. september 2024 og tvíbrotnað í hægri öxl og 2. desember 2024 hafi hún fengið gagnráð.

III.  Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 29. október 2019. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar, tannlæknakostnaðar, lyfjakostnaðar og ferðakostnaðar. Kærandi óskaði eftir endurupptöku úrskurðarins 24. janúar 2024 sem synjað var með úrskurði, dags. 14. febrúar 2024.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin. Þá segir í 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. laganna að mál verði þó ekki tekið upp að nýju ef ár sé liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngu mati stjórnvalds.

Í beiðni um endurupptöku segir að úrskurðarnefndin hafi ekki skoðað gögnin nægjanlega vel sem fylgdu fyrri beiðni um endurupptöku, þ.e. beiðni frá 24. janúar 2024. Kærandi lagði fram gögn með beiðni um endurupptöku 15. desember 2024 en flest þeirra lágu fyrir við upphaflega meðferð málsins eða voru lögð fram með fyrri beiðni um endurupptöku.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða nefndarinnar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Framangreind gögn gefa ekki til kynna að niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi verið byggð á röngum forsendum.  Auk þess mæla veigamiklar ástæður ekki með endurupptöku málsins.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 122/2019 synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni A, um endurupptöku máls nr. 122/2019 hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir