Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 135/2025

Miðvikudaginn 25. júní 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 28. febrúar 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. nóvember 2024 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. nóvember 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2024, var atvikið fellt undir þágildandi 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hafi hlotið sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla aðgerðar, þ.e. heyrnarskerðingu á vinstra eyra með skertri talgreiningu.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn 15. september 2022. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 514 dagar veik án þess að vera rúmföst. Varanlegur miski var metinn 5 stig og varanleg örorka 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 4. mars 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. mars 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 27. mars 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. apríl 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 30. apríl 2025. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 7. maí 2025. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 8. maí 2025, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands varðandi mat á varanlegum miska og varanlegri örorku.

Í kæru segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2024, hafi verið viðurkennt að kærandi hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburði sem félli undir 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga nr. 111/2000. Hún hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Kærandi sitji uppi með heyrnarskerðingu með skertri talgreiningu í vinstra eyra sem sé þess eðlis að heyrnartæki komi ekki að gagni. Um sé að ræða fátíðan fylgikvilla sem eigi sér stað í 2% tilvika. Hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist þar af leiðandi í framangreindum fylgikvilla aðgerðarinnar.

Í framangreindri ákvörðun hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verið metnar, án þess að matsfundur hafi farið fram og þar af leiðandi án læknisskoðunar eða samtals við kæranda. Engin matsgerð liggi fyrir um varanlegar afleiðingar atviksins. Sjúkratryggingar Íslands hafi þrátt fyrir framangreint metið afleiðingarnar og hafi helstu niðurstöður, með tilvísun til viðeigandi bótaliða skaðabótalaga nr. 50/1993 ásamt síðari breytingu, verið eftirfarandi:

Stöðugleikatímapunktur                                                        X

Tímabil tímabundins atvinnutjóns, skv. 2. gr. skbl.              X-X

Tímabil þjáningabóta, skv. 3. gr. skbl.

a.         Veikur án rúmlegu                                         514 dagar

Varanlegur miski, skv. 4. gr. skbl.                                        5 stig

Varanleg örorka, skv. 5. gr. skbl.                                          5%

Kærandi sé verulega ósátt með mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum atburðarins enda telji hún að um verulegt vanmat sé þar um að ræða. Með vísan til þess hafi erindi verið beint til örorkunefndar, dags. 28. febrúar 2025.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi talið varanlegan miska kæranda samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga hæfilega metinn til 5 stiga með vísan til þess að kærandi sæti uppi með heyrnarskerðingu með skertri talgreiningu í vinstra eyra sem sé þess eðlis að heyrnartæki komi ekki að gagni. Samkvæmt lið I.D. í miskatöflum örorkunefndar gefur algjör heyrnarmissir allt að 10 miskastig. Þá gefi mikið suð eða hljómur til viðbótar heyrnarmissi allt að 8 miskastig. Líkt og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þurfi að meta skerta heyrn á báðum eða öðru eyra einstaklingsbundið. Kærandi árétti að varanleg læknisfræðileg örorka hennar hafi verið vanmetin. Ekki virðist hafa verið tekið tillit til þess með fullnægjandi hætti að auk heyrnarskerðingar með skertri talgreiningu glími kærandi við óþægindi í og við eyra og hellutilfinningu, ásamt því að hún hafi upplifað suð.

Í þessu samhengi þurfi að horfa til þess að heyrnarskerðingin hafi veruleg áhrif á kæranda og mikla lífsgæðaskerðingu í för með sér. Kærandi sé jafnframt ung kona sem nú standi frammi fyrir þeim þungbæra raunveruleika að hún hafi misst heyrn á vinstra eyra til frambúðar sem ekki sé hægt að draga úr með notkun heyrnartækja. Ljós sé að það ástand muni ekki fara batnandi eftir því sem hún eldist. Kærandi telji að fullt tilefni hefði verið til að meta afleiðingar vegna heyrnarleysis til í það minnsta 10 stiga miska en færa megi rök fyrir því að afleiðingarnar séu umfram það viðið sem getið sé um í miskatöflum örorkunefndar. Töflur örorkunefndar séu enda aðeins til viðmiðunar.

Kærandi árétti að hún telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt nægilega vel að áhrifum sjúklingatryggingaratburðarins á hana enda sé mat á varanlegum miska tvíþætt og skuli metið út frá læknisfræðilegum gögnum og því hversu miklum erfiðleikum líkamstjónið valdi í lífi tjónþola. Þannig komi til að mynda fram í fyrirliggjandi sjúkraskrárfærslum sem áður hafi verið raktar að kærandi glími, auk líkamlegra einkenna, við andlega erfiðleika í kjölfar sjúklingatryggingaratviksins. Kærandi hafi orðið fyrir miklu áfalli bæði vegna eftirmála aðgerðarinnar og hvernig staðið hafi verið að málum eftir hana en einnig vegna þess áfalls að sitja uppi með heyrnarleysi til frambúðar. Þá hafi líkamlegar afleiðingar eðli málsins samkvæmt haft mikil áhrif á andlega heilsu kæranda sem hafi verið viðkvæm fyrir vegna fyrri áfalla.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé ekki fjallað um forsendur niðurstöðu mats á varanlegri örorku samkvæmt 5.-7. gr. skaðabótalaga en líkt og fyrir liggi í gögnum málsins hafi varanleg örorka kæranda verið metin 5%. Kærandi telji að varanleg örorka hennar hafi verið verulega vanmetin og jafnframt að nokkru leyti byggð á röngum forsendum. Í forsendum Sjúkratrygginga Íslands við mat á varanlegri örorku hafi því verið haldið fram að atvikið hafi hvorki haft á hrif á nám eða tekjur kæranda. Framangreind staðhæfing Sjúkratrygginga Íslands sé röng. Kærandi hafi að mestu verið búin með bóklegan hluta náms síns fyrir aðgerðina. Kærandi hafi reynt árið X að hefja nám á ný en ekki getað það vegna afleiðinga aðgerðarinnar. Kærandi hafi ekki byrjað nám á ný fyrr en þann X og hafi þá verið skráð í þrjá áfanga. Það sé því alrangt að sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki haft áhrif á nám eða tekjur kæranda en morgunljóst sé að nám hennar hafi tafist verulega vegna aðgerðarinnar og afleiðinga hennar. Kærandi hafi nú hafið nám á ný sem hún eigi mjög erfitt með þar sem námið sé verklegt. Því miður sé staða kæranda sú í dag að vinnuumhverfi í því fagi sem hún hafi fyrir aðgerð valið sér að starf í sé mjög óhentugt að teknu tilliti til heyrnarleysis hennar. Nánar tiltekið sé umhverfið verulega hávaðasamt, kærandi[…]. Vegna þess að kærandi sé aðeins með heyrn á öðru eyra þá sé hún orðin vonlítil um að þetta sé starfsvettvangur sem hún geti starfað á. Kærandi geti ekki verndað hægra eyrað með eyrnatöppum enda krefjist starfið þess að hún þurfi að heyra, […]. Þekkt sé í hennar fagi að […] finni eftir nokkur ár í starfi fyrir versnandi heyrn og orsakist það af þeim hávaða sem unnið sé í. Kærandi sé því nú í þeirri stöðu að taka ákvörðun um það hvort hún taki þá áhættu að missa heyrn á því eyra sem hún þó heyri með eða starfi á öðrum starfsvettvangi en hún hafi menntað sig til. Í öllu falli sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir starfsorkuskerðingu og sú skerðing sé að mati hennar umfangsmeiri en 5%.

Kærandi telji að framangreindu virtu að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlega örorku hennar verulega. Stofnunin hafi að miklu leyti byggt á röngum forsendum, til dæmis hvað varði töf hennar á námi sem og afleiðingar til framtíðar litið, sér í lagi með tillit til þess að óvíst sé að kærandi muni koma til með að geta starfað á þeim starfsvettvangi  sem hún hafi ætlað sér. Þannig virðist Sjúkratryggingar Íslands að mati kæranda ekki hafa horft með heildrænum hætti á það hvaða áhrif slysið hafi haft og muni koma til með að hafa á tekjuöflunarhæfi hennar til framtíðar. Framangreint séu allt upplýsingar sem kærandi hefði að öllum líkindum farið yfir á matsfundi hefði hann farið fram.

Ljóst sé að álagsþol kæranda sé skert, hvernig sem á það sé litið og burt séð frá því hvort hún haldi áfram á þeim starfsvettvangi sem hún hafi menntað sig til eða hvort hún þurfi að skipta alfarið um starfsvettvang. Kærandi telji ljóst að afleiðingar slyssins muni koma til með að hafa áhrif á getu hennar til þess að vinna undir álagi og sérstaklega í miklum hávaða til lengri tíma. Í þessu samhengi beri við mat á varanlegri örorku að líta til þess hvort afleiðingar sem tekja megi til slyssins muni koma til með að hafa áhrif á vinnugetu tjónþola til framtíðar. Ljóst sé að kærandi sé ung að árum og eigi enn eftir langa starfsævi. Taka þurfi mið af öllu framangreindu við mat á tekjuöflunarhæfi kæranda til framtíðar.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er bent á að það mat Tryggingastofnunar ríkisins sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til hafi gilt frá árinu X, sem sé einmitt það ár sem sjúklingatryggingaratvik hafi átt sér stað og verði að sama skapi rakið til þess.

Einnig sé bent á að Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram annars vegar að stofnunin hafi ekki talið að sjúklingatryggingaratvik hafi verið til þess fallið að skerða tekjuöflunarhæfi hennar til framtíðar en hins vegar að til frambúðar litið byggi hún við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði. Kærandi bendi á að framangreind röksemdarfærsla geti ekki gengið upp. Í mati á varanlegri örorku felist að líta til þess hvort afleiðingar sem tekja megi til sjúklingatryggingaratburðar muni koma til með að hafa áhrif á vinnugetu tjónþola til framtíðar. Það felist beinlínis í því mati að taka tillit til þess hvort staða hennar á vinnumarkaði sé lakari en almennt gangi og gerist. Það sé því ljós að hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að til frambúðar litið búi kærandi við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði þá hafi hún orðið fyrir skerðingu á tekjuöflunarhæfi. Þá sé sérstaklega áréttað að sá starfsvettvangur sem kærandi hafi valið sér feli í sér verulegt álag fyrir manneskju í hennar stöðu líkt og ítarlega hafi verið rakið í fyrri greinargerð. Burt séð frá því þá sé ljóst að hvort sem kærandi skipti um starfsvettvang og mennti sig til annarra starfa megi vera ljóst að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins muni koma til með að hafa áhrif á getu hennar til þess að vinna undir álagi. Að sama skapi sé afar líklegt að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins takmarki möguleika hennar á að auka tekjur sínar við aukastörf eða yfirvinnu.

Þá verði ekki fram hjá því litið að aðili sem eigi erfitt með að vinna undir miklu álagi og þurfi eftir atvikum að vinna styttri vinnudag muni að öllum líkindum eiga erfiðara með að ná framgangi í starfi og þar með hækka tekjur sínar en hefði hann haft fulla líkamlega heilsu. Allt framangreint sé eitthvað sem viðurkennt sé að tekið sé tillit til við mat á varanlegri örorku.

Í þriðja lagi sé áréttað að þótt samanburður á tekjum kæranda á nokkurra ára tímabili sé góðra gjalda verður þá verði að taka inn í myndina að hinni varanlegu örorku sé ætlað að taka til allrar starfsævi hennar. Þá þurfi jafnframt að líta til þess að kærandi hafi verið í námi á samanburðarárum. Í dag ætti kærandi alla jafna að eiga eftir X ár af starfsævi sinni. Hvort sem hún hafi orðið fyrir tekjutapi á þessum tímapunkti eða ekki sé ljóst að meiri líkur en minni séu á því að tekjuskerðing muni eiga sér stað í náinni framtíð með tilliti til þeirra afleiðinga sem hún sé að kljást við eftir sjúklingatryggingaratvikið. Kærandi telji þannig að það sé beinlínis rangt að byggja mat á varanlegri örorku aðeins á tekjum á þeim tíma sem örorkumat fari fram. Ljóst sé að þar komi fleiri þættir til skoðunar.

Vissulega beri tjónþola að takmarka tjón sitt eftir því sem sanngjarnt sé að ætlast til af henni. Stofnunin bendi á að kæranda beri af þeim sökum að takmarka tjón sitt með þeim hætti að nota eyrnatappa. Þá byggi stofnunin á því að áhættan sem sé fyrir hendi sé óháð sjúklingatryggingaratviki. Þessu mótmæli kærandi. Þrátt fyrir að þekkt sé að fagaðilar í þeirri grein sem kærandi hafi menntað sig í verði fyrir heyrnarskerðingu þá sé ólíku saman að jafna. Kærandi búi við verulega heyrnarskerðingu á vinstra eyra með skertri talgreiningu. Verði kærandi fyrir heyrnarmissi á hægra eyra sé ljóst að afleiðingar þess fyrir hana séu miklum mun meiri en fyrir einstakling sem hafi fulla heyrn. Ástæða þess að aðilar sem vinni þessi störf verði fyrir heyrnarskerðingu sé sú, eins og fram hafi komið í fyrri athugasemdum til nefndarinnar, að þeir geti ekki notað heyrnarhlífar eða eyrnatappa. Starfið krefjist þess enda að þeir heyri í […]. Það sé því í öllu falli ljóst að kærandi muni koma til með að eiga erfitt með að sinna þessu starfi hafi hún hug á að valda góðri heyrn á öðru eyra. Kærandi telji að framangreint hafi þýðingu við mat á varanlegri örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 23. nóvember 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna fylgikvilla meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2024, hafi bótaskylda verið samþykkt og niðurstaða stofnunarinnar verið sú að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Þá hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 5 stig og varanleg örorka 5%.

Kærandi telji að um vanmat sé að ræða á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar og óski endurskoðunar á mati stofnunarinnar. Við mat á heilsutjóni hafi verið leitað ráðgjafar tryggingalæknis stofnunarinnar sem hafi metið afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Með bréfum dags. 1. júní 2023, hafi stofnunin óskað eftir rannsóknarniðurstöðum heyrnarmælinga sem kærandi hafi farið í, bæði hjá Landspítala og Heyrnar- og talmeinastöð Íslands. Samkvæmt gögnum frá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands hafi kærandi farið í heyrnarmælingu þann 15. september 2022 og hafi niðurstöður þeirrar mælingar sýnt eðlilega heyrn á hægra eyra en töluverða bassaheyrnarskerðingu á vinstra eyra með skertri talgreiningu. Miðað við niðurstöður heyrnarmælinga hafi verið talið mjög ólíklegt að heyrnartæki myndu draga úr einkennum eða bæta heyrnarlega stöðu hennar. Þá hafi kærandi farið í heilastofnsmælingu hjá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands þann 3. nóvember 2022. Í svörum kæranda við spurningalista, lið 3 og 4, hafi komið fram að lokamat á heyrnarskerðingu hafi farið fram hjá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands og að það hafi verið síðasta læknisheimsókn hennar. Þá hafi ekki verið stefnt að frekari meðferð vegna heyrnarskerðingar kæranda.

Við mat á varanlegum miska kæranda vegna heyrnarskerðingar í vinstra eyra með skertri talgreiningu, hafi verið hafður til hliðsjónar liður I.D í miskatöflum örorkunefndar. Þar komi fram að miski fyrir algjöran heyrnarmissi á eyra skuli meta allt að 10% og skerta heyrn á öðru eyra skuli meti einstaklingsbundið hverju sinni. Í tilviki kæranda, samkvæmt niðurstöðum mælinga hjá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands, dags. 15. september 2022, hafi verið um bassaheyrnarskerðingu með skertri talgreiningu að ræða, á vinstra eyra. Samkvæmt fyrrnefndum gögnum hafi tónmeðalgildi hægra eyra verið þrír en nítján á vinstra eyra. Þá hafi talgreining verið 100% á hægra eyra en 48% á vinstra eyra. Þá hafi kærandi nokkra heyrn á vinstra eyra og skynji meðal annars úr hvaða átt hljóð komi auk þess sem heyrnin á hægra eyranu styðji vel við heyrnina á vinstra eyra. Ólíklegt hafi verið að heyrnartæki myndu draga úr einkennum eða bæta heyrnarlega stöðu hennar. Heyrn á hægra eyra hafi verið eðlileg, þar með talið talgreining. Að mati Sjúkratrygginga, með vísan í framangreint, hafi varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins því réttilega verið metinn 5 stig.

Að öðru leyti sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að afstaða stofnunarinnar til kæruefnis komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2024. Að mati stofnunarinnar sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrrnefndri ákvörðun og gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við mat á varanlegum miska hafi verið litið til fyrirliggjandi gagna, s.s. gagna frá Heyrnar- og talmeinastöðinni þar sem lokamat á heyrnarskerðingu hafi farið fram, auk þess hafi verið litið til svara kæranda við spurningalista og annarra gagna málsins þar sem einkennum kæranda sé lýst. Fyrir liggi að kærandi hafi hlotið fátíðan fylgikvilla aðgerðar þann X, þ.e. heyrnaskerðingu á vinstra eyra með skertri talgreiningu. Þá hafi kærandi einnig fengið tíða höfuðverki í kjölfar aðgerðarinnar en niðurstaða stofnunarinnar hafi verið sú að um algengan fylgikvilla höfuðaðgerða hafi verið að ræða, sem hafi ekki getað verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. 

Varðandi mat á varanlegri örorku vísi stofnunin í þessu samhengi til umfjöllunar í ákvörðun, dags. 29. nóvember 2024. Litið hafi verið til þess að kærandi hafði fengið metna 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins og núverandi mat í gildi til 2028. Einnig hafi kærandi starfað í hlutastarfi. Þegar litið hafi verið til upplýsinga frá ríkisskattstjóra, árin 2018 – 2024, hafi ekki verið að sjá að laun kæranda hefðu minnkað í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar, heldur þvert á móti. Þá hafi gögn málsins borið með sér að kærandi hafi verið í einhverjum kúrsum í […] í C en lítið mætt og hafi átt stóran hluta eftir en hafi síðan hafið nám sitt aftur í byrjun árs 2024. Samkvæmt athugasemdum kæranda, dags. 27. mars 2025, sé hún nú í verklegum hluta námsins. Með vísan í framangreint, eins og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun, hafi það því verið mat stofnunarinnar að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki haft áhrif á nám eða tekjur kæranda og ekki til þess fallinn að hafa áhrif á tekjuöflunarhæfi hennar til framtíðar. Þó hafi stofnunin talið að til frambúðar litið byggi kærandi við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði og varanleg örorka því metin 5%.

Í athugasemdum kæranda komi fram að hún sé í verklegum hluta námsins og að vinnuumhverfi í því fagi sé mjög óhentugt að teknu tilliti til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins þar sem um hávaðasamt umhverfi sé að ræða og þekkt sé í hennar fagi að […] finni fyrir versnandi heyrn vegna hávaða. Í þessu samhengi vilji Sjúkratryggingar Íslands árétta tjónstakmörkunarskyldu tjónþola en samkvæmt henni ber kæranda að gera þær ráðstafanir sem sanngjarnt sé að ætlast til af henni, til þess að hin fjárhagslegu áhrif tjónsatviks á hagi hennar, verði sem minnst. Liggi fyrir að starfsumhverfi kæranda geti haft áhrif á heyrn hægra eyra kæranda, sé undir henni komið að gera ráðstafanir sem hún geti til þess að vernda heyrnina, svo sem með notkun eyrnatappa eða eyrnahlífa sem séu hávaðadempandi, enda liggi fyrir að þær áhættur sem kærandi lýsi séu til staðar óháð afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna fylgikvilla meðferðar á Landspítala þann X.

Samkvæmt þágildandi 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2024, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar á LSH þann X, þ.e. heyrnaskerðing á vinstra eyra. Samkvæmt gögnum málsins og upplýsingum frá tjónþola er hún með heyrnaskerðingu með skertri talgreiningu á vinstra eyra en óskerta heyrn á hægra eyra. Heyrnarskerðingin er þess eðlis að stoðtæki koma ekki til með að auka heyrn tjónþola. Við mat á varanlegum miska vegna heyrnarskerðingar í vinstra eyra er hafður til hliðsjónar liður I.D í miskatöflum örorkunefndar. 

Að mati Sjúkratrygginga er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 5 stig.“

Kærandi byggir á því að varanlegur miski vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sé vanmetinn og bendir á að heyrnarskerðingin hafi veruleg áhrif á kæranda og mikla lífsgæðaskerðingu í för með sér. Kærandi telur að meta hefði átt afleiðingar vegna heyrnarleysis til að minnsta kosti 10 stiga miska með vísan til liðar I.D. í miskatöflum örorkunefndar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að samkvæmt gögnum frá Heyrnar- og talmeinastöð Íslands fór kærandi í heyrnarmælingu þann 15. september 2022 og sýndu niðurstöður þeirrar mælingar eðlilega heyrn á hægra eyra en töluverða bassaheyrnarskerðingu á vinstra eyra með skertri talgreiningu. Miðað við niðurstöður heyrnarmælinga var talið mjög ólíklegt að heyrnartæki myndu draga úr einkennum eða bæta heyrnarlega stöðu hennar. Þá kemur fram að kærandi glími við hellutilfinningu ásamt því að hún hafi upplifað suð. 

Við mat á miska vegna þessara einkenna þarf að horfa til liða I.D.2 og liðar I.D.5 í miskatöflum örorkunefndar og er horft til þess að um hluta heyrnartap er að ræða, en ekki algert. Í ljósi þessa þykir varanlegur miski kæranda rétt metinn 5 stig að mati úrskurðarnefndarinnar.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.  Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns  eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni. Við matið ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður. Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Í svörum tjónþola við spurningalista stofnunarinnar kemur fram að tjónþoli hafi lokið námi við D, auk þess sem hún hefur lokið undirbúningsnámi hjá E. Einnig hefur hún lokið meirihluta […] við C. Því námi hafi hún þurf að hætta að sinna í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins þar sem eftirmálar voru þess eðlis að hún gat ekki sinnt náminu. Tjónþoli var ekki á vinnumarkaði er sjúklingatryggingaratburður átti sér stað en eftirmálar aðgerðarinnar hafa haft áhrif á starfsorku hennar í dag og getu hennar til þess að halda áfram í námi. Vegna andlegrar heilsu og annarra þátta var hún ekki fast á vinnumarkaði fyrir sjúklingatryggingaratburð en hefur þá verið að sinna heilsu sinni og/eða verið í námi.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Þá er horft til lýsinga á einkennum tjónþola sem er að finna í sjúkraskrárgögnum, svörum tjónþola við spurningalista Sjúkratrygginga auk annarra gagna málsins. Af gögnum málsins er ljóst að ekki verða öll einkenni tjónþola rakin til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gera verður ráð fyrir að aflahæfi hefði verið skert, þótt sjúklingatryggingaratburður hefði ekki átt sér stað, vegna grunnsjúkdóms og algengs fylgikvilla aðgerðarinnar. Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eru heyrnaskerðing á vinstra eyra með skertri talgreiningu eyra. Heyrnarskerðingin er þess eðlis að stoðtæki koma ekki til með að auka heyrn tjónþola. 

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur tjónþoli ekki verið fast á vinnumarkaði vegna annarra heilsufarsvandamála. Hún hefur þó sinnt sumarafleysingum við […]ásamt […]F auk þess að sinna í dag, hlutastarfi […]. Tjónþoli hefur fengið metna 75% örorku hjá TR frá árinu 2014 – 2015 og aftur frá árinu 2021. Núverandi mat hjá TR er í gildi til 2028. Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista Sjúkratrygginga, var hún búin með meirihluta […] við C sem hún þurfti þó að hætta að sinna í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar vegna eftirkasta eftir aðgerðina. Samkvæmt læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur dags. 4.7.2021, hafði tjónþoli verið í einhverjum kúrsum í […] í C en lítið mætt og átti stóran hluta eftir. Þá er ljóst af fyrirliggjandi gögnum að tjónþoli hefur hafið aftur nám en samkvæmt nótu heilsugæslulæknis tjónþola dags. 4.1.2024, var tjónþoli að læra […] og átti eina önn eftir í bóklegu námi og eitt ár eftir í verklegu námi. Samkvæmt nótu dags. 26.8.2024, hafði tjónþoli hafið verknámshluta […]. Þá starfar tjónþoli í hlutastarfi í dag. Af fyrirliggjandi gögnum er því ekki að sjá, að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft áhrif á nám eða tekjur tjónþola.

Þó er það mat Sjúkratrygginga að þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til 5 stiga miska hér að framan séu þess eðlis, að til frambúðar litið búi tjónþoli nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði. Það er því álit Sjúkratrygginga að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin 5% (fimm af hundraði).

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að framan. Þegar litið er til meðaltekna tjónþola síðustu þrjú árin fyrir sjúklingatryggingaratburðinn má sjá að hún er undir lágmarkslaunum og er þar af leiðandi miðað við lágmarks árslaunaviðmið, sbr. 3. mgr. 7. gr. skaðabótalaga.“

Kærandi telur að varanleg örorka hennar hafi verið verulega vanmetin og hún hafi orðið fyrir umfangsmeiri starfsorkuskerðingu en 5%, meðal annars með vísan til þess að óvíst sé hvort kærandi muni koma til með að geta starfað á þeim starfsvettvangi sem hún hafi ætlað sér.

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Telja verður að miska og læknisfræðilegri örorku kæranda sé best lýst með heyrnarskerðingu, á öðru eyra með hellu og suði. Kærandi hefur verið í námi og endurhæfingu vegna heilsu sinnar og er hennar vinnuferill því ekki fastmótaður. Í ljósi þess er rétt að meta orkutap hennar, varanlega örorku 5% í samræmi við mat á varanlegum miska.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson