Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 663/2024

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 17. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. september 2024, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 16. mars 2022, barst Sjúkratryggingum Íslands þann 18. mars 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 19. september 2024, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 25 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. desember 2024. Með bréfi, dags. 19. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X, við starfa sinn sem […] á D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] á stórri borðsög þegar hægri hendi hans hafi farið í sögin. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Kærandi hafi verið fluttur á heilsugæsluna D þar sem áverkar hans hafi verið skoðaðir og í ljós hafi komið að um opna beináverka auk sinaáverka væri að ræða á hægri handarbaki hans. Einnig hafi verið lýst áverka á hægri augabrún eftir fall þegar liðið hafi yfir kæranda á leið á heilsugæsluna. Kærandi hafi verið fluttur samdægurs með sjúkraflugi á bæklunarskurðdeild Landspítala þar sem hann hafi verið tekinn til bráðaaðgerðar. Kærandi hafi mætt nokkrum sinnum í eftirlitstíma á Landspítala ásamt því að vera til meðferðar hjá heimilislækni og sjúkraþjálfara.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 19. september 2024, sem hafi borist lögmanni kæranda þann 24. september 2024, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins hefði verið metin 25%. Þessi ákvörðun hafi verið byggð á matsgerð E læknis vegna slysatryggingar frá 27. janúar 2024. Kærandi hafi hins vegar verið metinn með 30% læknisfræðilega örorku af C, verktakalækni Sjúkratrygginga Íslands, þann 10. janúar 2024.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar.

Kærandi telji að E hafi vanmetið þær afleiðingar sem slysið hafi haft í för með sér. Ljóst sé að einkennin sem kærandi kveðst enn finna fyrir, þ.e. verkir, skert hreyfigeta, doði og kraftminnkun í hægri hendinni, hafi mikil áhrif á getu hans til þess að sinna daglegum erindum, eins og vinnu og áhugamálum. Matsmaður hafi heimfært einkenni kæranda undir VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar.

Kærandi hafi verið metinn af C lækni. Að mati kæranda sé matsgerð hans hnitmiðuð, vel rökstudd og faglega unnin. Með matsgerðinni hafi kærandi verið metinn með 30% varanlega örorku og hafi matsmaður heimfært það undir VII.A.d. Í útskýringu matsmanns hafi eftirfarandi komið fram:

„Hér er um að ræða vísifingur, langatöng og baugfingur eru illa farnir og liðir nánast ónýtir og meiri líkur en minni eru til þess að einkenni munu versna þegar fram líða stundir.“

Í matsgerðinni geri matsmaður skýrlega grein fyrir þeim skoðunum sem framkvæmdar hafi verið á kæranda ásamt því að gera grein fyrir þeim daglegu erfiðleikum sem kærandi hafi þurft að glíma við í kjölfar slyssins.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats E. Frekar skuli taka mið af matsgerð Clæknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 30%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 18. mars 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 19. september 2024, að um bótaskylt tjón væri að ræða.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi miski kæranda verið metinn 25%. Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að borist hefði matsgerð E, dags. 27. janúar 2024, vegna slyssins. Í matsgerð E komi meðal annars fram:

„Tjónþoli er með umtalsverða skerðingu á virkni hægri handar og telur undirritaður rétt að meta áverka á annan, þriðja, fjórða og fimmta fingur hægri handar vegna slyssins. Að þessu sögðu er litið til liðar VII A.d., og varanlegur miski telst samanlagt hæfilega metinn vegna áverka á hægri hendi samtals 25 stig samkvæmt miskatöflu Örorkunefndar. Miski milli fingra skiptist þannig að 3 stig eru vegna hreyfiskerðingar í hægri þumli. Miski vegna hreyfiskerðingar í bæði vísifingri og löngutöng, er 8 stig í hvorum fingri fyrir sig, sem skiptist þannig að 5 stig eru vegna áverka og hreyfiskerðingar í hnúalið og 3 stig eru vegna hreyfiskerðingar í nær- og fjærkjúkulið. Að lokum eru 5 stig vegna áverka og hreyfiskerðingar á nærkjúkulið baugfingur og 1 stig vegna hreyfiskerðingar á fjærkjúkuliðinn“. 

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 25% miska og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að miski verði miðaður við tillögu C læknis, dags. 10. janúar 2024, þar sem miski vegna varanlegs líkamstjóns sé metinn 30%. Í matsgerð C komi meðal annars fram:

„Hér miðast miskatala við töflur Örorkunefndar með tilvísun í kafla VII Ad, missir á vísifingri, löngutöng og baugfingri öllum á hægri hendi einstaklings sem er rétthentur eru 30 stig. Hér er um það að ræða að vísifingur, langatöng og baugfingur eru illa farnir og liðir nánast ónýtir og meiri líkur en minni eru til þess að einkenni munu versna þegar fram líða stundir. Vegna þessara þriggja fingra er miskatala hæfilega metin til 30 stiga og þá innifalinn áverki á fingurgóm litla fingurs en miskatala fyrir vísifingur er ekki eins há og fyrir löngutöng og baugfingur þannig að heildarmiski vegna þessara þriggja fingra er 28 stig og fyrir litla fingur 2 stig í heildina 30 stig.“ 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á tilvísun C þar sem gert sé ráð fyrir því að kærandi hafi misst þrjá fingur. Ekki verði annað séð en að kærandi hafi nokkur not af fingrunum þótt þeir séu illa farnir. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að forsendum örorkumats sé betur lýst í matsgerð E, dags. 27. janúar 2024, og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar.  Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 19. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 25 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í læknisvottorði F læknis frá 15. mars 2023 segir um slysið:

„Undirritaður var vakthafandi handarskurðlæknir laugardaginn X. Um hádegisbilið bárust spurnir af því, að A væri væntanlegur á sjúkrahúsið frá D. Við komu var hann skoðaður af undirrituðum og G, settum aðstoðarlækni, á sárastofu bráðadeildar sjúkrahússins.

Fram kom, að A var rétthentur, […] .

A hafði orðið fyrir því óláni að slæma hægri hendi í borðsög, þegar hann var að vinna […]. Hlaut hann meiriháttar áverka aftan á hendinni. Hann var myndaður fyrir austan. Búið var um sár, sýklalyf gefin og A eftir það sendur í bæinn. Við skoðun var hann með miklar umbúðir á hendi og bráðaaðgerð þegar ákveðin þannig að þær voru ekki fjarlægðar niðri á bráðadeild. Röntgenmyndir voru fengnar og staðfestu þær mikla áverka, m.a. með áverkum á hnúa II og III og nærkjúku IV. Vandlega var útskýrt fyrir A og […] að áverkarnir væru meiriháttar og algjörlega óvíst hvernig hendin yrði að viðgerð og sjúkraþjálfun lokinni. Ljóst var að sinar, bein, liðir, liðbönd og húð væru illa farin á þremur, ef ekki fjórum fingrum.

A var fluttur á skurðstofu var deyfður þar og slævður. Byrjað var að kanna skemmdir, sem voru geysilega miklar. Sögin hafði augljósleg komið úr fjærátt undir miklum halla og skemmt þannig vefi á löngum kafla.

Á vísifingri hafði sögin farið í gegnum nærenda aftanverðri nærkjúku en aðallega í gegnum hnúanna, þannig að skífulaga beinflipi var nánast laus frá öðrum vefjum. Réttisinin var skemmd á löngum kafla yfir hnúanum.

Á löngutöng var áþekkt ástand en beinflipinn hafði ekki losnað aflveg af.

Á baugfingri hafði sögin skafið aðallega út eftir nærkjúkunni og þynnt hana að hálfu við nærliðinn. Sinin var vitanlega skemmd og í sundur á löngum kafla á sama stað.

Á litla fingri hafði sögin farið langlægt gegnum nöglina.

Þumall hafði sloppið alveg.

Í aðgerðinni var eftirfarandi framkvæmt:

Á vísifingri var flipinn skrúfaður fastur við undirliggjandi bein og sinin saumuð.

Á löngutöng var sin saumuð.

Á baugfingri var sin saumuð yfir nærliðnum.

Á litlafingri var fjærkjúkan saumuð.

Miklar umbúðir voru lagðar og A lagður inn á bæklunarskurðdeild sjúkrahússins.“

Í örorkumatsgerð E læknis, dags. 27. janúar 2024, vegna slyssins þann X, segir svo um skoðun á kæranda 23. nóvember 2023:

„Vegna eðli áverkans og í ljósi kvartana tjónþola, þá einskorðast líkamsskoðun við griplimi tjónþola. Tjónþoli kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur, yfirvegaður og gefur skýr og greinargóð svör við þeim spurningum sem lagðar eru fyrir hann.  Við skoðun eru áberandi ör aftan á hægri hendi, frá hnúalið annars fingurs og fram undir nögl á litlafingri. […]

Lýsir hann eðlilegu skyni í fingurgómum hægri handar og greinir áferð hluta. Doði kemur fram við skoðun yfir örum og á bakhlið fingra.

Á mynd […] sést ummerki um réttiskerðingu í öðrum, þriðja og fjörða fingri hægri handar auk snúningsskekkju á fjórða fingri. Réttiskerðing mælist 55 °um hnúalið hægri vísifingurs og 45 ° um hnúalið löngutangar. Réttiskerðing mælist 15 gráður um nærkjúkulið löngutangar og 50 °um nærkjæukulið baugfingurs. 

Beygiskerðing mælist eftirfarandi:

Dig I: 10 °um MCP I og 5 °um IP lið hægri þumals. 

Dig II: 35 ° um MCP II , 35 °um PIP II og 10 °um DIP II

Dig III: 25 ° um MCP III, 40 °um PIP III og 10 °um DIP III.

Dig IV: 40 °um MCP IV, 50 ° um PIP IV.

Mælist bil milli fingurgóma og lófa 3 cm fyrir vísifingur, 5 cm fyrir löngutöng og 3 cm fyrir baugfingur. Nær hann með litlafingur inn í lófa. […]

Við skoðun kemur fram skert að – og fráfærsla fingra hægri handar borið saman við vinstri hendi.

Við þreifingu og álag á liðið þreifast nærkjúkuliður hægri baugfingurs sver og eymsli og brak kemur fram við álag á liðinn. 

Gripkraftur mælist töluvert skertur hægra megin, mælist 20 kg, borið saman við 50 kg vintra megin.“

Í forsendum og niðurstöðum matsgerðarinnar segir svo:

„Til umfjöllunar eru afleiðingar slyss sem tjónþoli varð fyrir þann X. Tjónþoli, sem er rétthentur […], varð fyrir áverka á hægri hendi þegar hann var við vinnu sína á H, að […] á stórri borðsög þegar hægri hendi fór í sögina. Í slysinu hlaut hann beináverka á  MCP númer 2 og 3 auk mjúkvefja og sinaáverka á fingur númer tvö, þrjú, fögur og fimm. Þar sem áverkinn var umfangsmikill þá var hann fluttur suður sama dag til meðferðar á LSH. Var tjónþoli tekinn til aðgerðar þann X þar sem gerð var aðgerð á beináverka á vísfingri og sina og mjúkvefjaáverka fingrum númer 2 – 5. Meðferð var í framhaldinu sármeðferð auk iðju – og sjúkraþjálfunar. 

Þrátt fyrir umfangsmikla aðgerð og meðferð í kjölfarið eru afleiðingar slyssins miklar. Á þessu stigi eru ekki fyrirhugað frekari inngrip þó seinna gæti komið til stífunar fingurliðum. Tjónþoli býr við varanlegar afleiðingar á hægri hendi eftir slysið og ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverka eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í þeim miska sem tjónþoli glímir við í dag eftir slysið þann X. Einkenni tjónþola eiga ekki eftir að breytast hér eftir þannig að rakið verði til slyssins. Undirritaður telur tímabært að meta afleiðingar slyssins. 

Við skoðun á matsdegi, þann 23.nóvmber sl., komu fram ummerki um afleiðingar slyssins þar sem tjónþoli er með áverkamerka á bakhlið hægri handar og einkenni um verk, hreyfiskerðingu og kraftminnkun komu fram við skoðun. Undirritaður telur því skýr orsakatengsl vera á milli slyssins og einkenna tjónþola í hægri hendi. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflu Örorkunefndar frá 5. júní 2019. Í því samhengi eru áverkar á fingur skoðaðir eftir slysið. Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi. Tjónþoli er með umtalsverða skerðingu á virkni hægri handar og telur undirritaður rétt að meta áverka á annan, þriðja, fjórða og fimmta fingur hægri handar vegna slyssins. Að þessu sögðu er litið til liðar VII A.d., og varanlegur miski telst samanlagt hæfilega metinn vegna áverka á hægri hendi samtals 25 stig samkvæmt miskatöflu Örorkunefndar. Miski milli fingra skiptist þannig að 3 stig eru vegna hreyfiskerðingar í hægri þumli. Miski vegna hreyfiskerðingar í bæði vísifingri og löngutöng, er 8 stig í hvorum fingri fyrir sig, sem skiptist þannig að 5 stig eru vegna áverka og hreyfiskerðingar í hnúalið og 3 stig eru vegna hreyfiskerðingar í nær -  og fjærkjúkulið. Að lokum eru 5 stig vegna áverka og hreyfiskerðingar á nærkjúkulið baugfingur og 1 stig vegna hreyfiskerðingar um fjærkjúkuliðinn.

[…]

Varanlegri læknisfræðilegri örorku er samtals metin 25 stig.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 10. janúar 2024, er læknisskoðun þann 8. desember 2023 lýst svo:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur. Skoðun snýst nú um hendur. Þegar A er beðinn um að hnýta hnefa vantar 4 cm á að vísifingur nái í lófa, það vantar 6 cm á að langatöng nái í lófa, það vantar 4 cm á að baugfingur nái í lífa, litli fingur nær inn í lófa. Það er mjög aukin fyrirferð á grunnlið vísifingurs og er sá liður greinilega ónýtur. Nærkjúkuliður á baugfingri er alveg fastur. Fjærkjúkuliðir á öllum fingrum eru heilir en stirðir. Baugfingur er greinilega ónýtur hann nýtist ekki í neitt og er bara fyrir. Nærkjúkuliðir á vísifingri, löngutöng og baugfingri  eru nánast fastir, nærkjúkuliður á litla fingri er í lagi. Grunnliðir (MCP) á vísifingri og löngutöng eru fastir, á baugfingri og litla fingri í lagi. Það er aflögun á fingurgóm litla fingurs sem er mjög viðkvæmur. Ekki er að sjá aflaganir eða rýrnanir á vöðvum framhandleggja og mælist ummál framhandleggja eins 28,5 á bæði hægri og vinstri. Úlnliðir eru heilir á báðum höndum. Það er eðlilegt skyn í öllum fingrum og lófa og handarbaki.

Vísifingur, langatöng og baugfingur eru allir snúnir og flækjast fyrir þegar að A reynir að hnýta hnefa.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með verulega alvarlegan áverka á hægri hendi og er hann rétthentur. Það er ónýtur fingurgómur á litla fingri. Baugfingur er ónýtur frá grunnlið. Langatöng er ónýt frá grunnlið og vísifingur einnig. Í lófagripi er þokkalegur styrkur. Þumallinn er heill.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar kemur fram:

„Hér miðast miskatala við tölur Örorkunefndar með tilvísun í kafla VII Ad, missir á vísifingri, löngutöng og baugfingri öllum á hægri hendi einstaklings sem er rétthentur eru 30 stig. Hér er um að það að ræða að vísifingur, langatöng og baugfingur eru illa farnir og liðir nánast ónýtir og meiri líkur en minni eru til þess að einkenni munu versna þegar fram líða stundir. Vegna þessara þriggja fingra er miskatala hæfilega metin til 30 stiga og þá innifalinn áverki á fingurgóm litla fingurs en miskatala fyrir vísifingur er ekki eins há og fyrir löngutöng og baugfingur þannig að heildarmiski vegna þessara þriggja fingra er 28 stig og fyrir litla fingur 2 stig í heildina 30 stig.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggja tvær ítarlegar og vel rökstuddar matsgerðir sem lýsa verulegum skaða á fingrum hægri handar, þ.e. á vísifingur, löngutöng og baugfingur. Mismunurinn á þeim tveimur mötum sem liggja fyrir í málinu felst í grunninn í því hvort þessir tveir vönu matsmenn telja einhver not vera af umræddum fingrum. Tillaga C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 10. janúar 2024, gerir ráð fyrir framtíðartjóni við matið sem ekki er orðið þótt á því séu nokkrar líkur. Úrskurðarnefndin telur rétt að miða við núverandi ástand og tekur því mið af mati E læknis, dags. 27. janúar 2024. Litið er til liðar VII.A.d. í miskatöflum örorkunefndar og varanlegur miski vegna áverka á hægri hendi telst hæfilega metinn samtals 25 stig. Miski milli fingra skiptist þannig að 3 stig eru vegna hreyfiskerðingar í hægri þumli. Miski vegna hreyfiskerðingar í bæði vísifingri og löngutöng, er 8 stig í hvorum fingri fyrir sig, sem skiptist þannig að 5 stig eru vegna áverka og hreyfiskerðingar í hnúalið og 3 stig eru vegna hreyfiskerðingar í nær- og fjærkjúkulið. Að lokum eru 5 stig vegna áverka og hreyfiskerðingar á nærkjúkulið baugfingurs og 1 stig vegna hreyfiskerðingar. Úrskurðarnefndin vill benda kæranda á að hann geti farið fram á endurupptöku málsins versni einkenni hans í framtíðinni, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 25 stig er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 25 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson