Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 656/2024

Miðvikudaginn 7. maí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. desember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 14. nóvember 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. desember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2024. Með bréfi, dags. 17. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. desember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 7. janúar 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnendar, dags. 8. janúar 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

Kærandi lagði fram viðbótargagn 20. febrúar 2025 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 3. mars 2025, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. mars 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 17. mars 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. mars 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki. Athugasemdir bárust frá kæranda 26. mars 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Með kæru fylgdi ákvörðun Tryggingstofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2025, um að synja umsókn kæranda um örorku.

Í kæru segir að kærandi sé með sjúkdómsgreiningarnar endómetríósa, vefjagigt, mígreni með áru, milt hypermobility, ADHD, POTS, sem hafi verið greint af hjartasérfræðingi 9. desember 2024, og sterkur grunur sé um ME en hún sé á bið eftir að komast að hjá B.

Kærandi hafi gengist undir nokkrar aðgerðir. Í kringum 2008 hafi hún gengist undir aðgerð vegna breiðbasa brjóskloss í mjóbaki, árið 2018 hafi hún gengist undir aðgerð á vinstri fæti þar sem Anteriro Tibialis Tendon hafi rifnað og klofnað upp eftir fæti og 2019 hafi hún gengist undir aðgerð á vinstri fæti til að styrkja ökkla. Árið 2020 hafi kærandi farið í […] og 2023 hafi leg, legháls og eggjaleiðarar verið fjarlægðir, styrkja hafi þurft þvaglegg og endurbyggður hafi verið veggur milli legganga og endaþarms. Einnig hafi mikið magn af endómetríósu vefjum verið fjarlægðir.

Einkenni veikindanna séu mjög mikil, örmögnun, miklir verkir sem geti verið frá nálastungum, náladofa, harðsperrum yfir í djúpar hnífstungur um allan líkama. Kærandi fái 38 til 38,5 stiga hita þegar hún verði of þreytt eða reyni of mikið á sig, t.d. ef hún hitti vini í tvær til þrjár klukkustundir ef hún sé mjög þreytt fyrir. Hitinn geti varað frá nokkrum klukkustundum upp í nokkra daga, jafnvel vikur. Veður hafi einnig áhrif á verki og hita, sem dæmi þá sé janúar til mars alltaf hræðilegt tímabil. Þessa mánuði síðustu ár hafi hún verið með hita flesta daga og hafi þá unnið heiman frá þar sem hún hafi ekki haft orku til að mæta á skrifstofuna. Kærandi eigi erfitt með hreyfingu, flesta daga ráði hún t.d. ekki við 20 mínútna göngutúra. Hún eigi erfitt með heimilisstörf og þurfi að skipta verkum niður á milli daga. Kærandi sé með svima, hún kólni og dofni stundum í líkama við að standa upp. Auk þess sé hún með heilaþoku, eigi erfitt með tal, tali hægar og eigi erfitt að finna rétt orð ef hún sé mjög þreytt. Stundum sé eins og hún sé drukkin. Hún eigi það til að missa kraft í höndum og eigi oft erfitt með birtu og hávaða, auk þess sé hún með innri titring í líkama og mígreniköst.

Ástæða kæru sé sú að síðustu ár hafi heilsan versnað mikið. Kærandi hafi verið farin að loka sig af eftir vinnu, hafi eytt kvöldunum ein inni í herbergi í staðinn fyrir að vera með börnum og maka. Vinnan hafi verið orðin of krefjandi, hún hafi notað morgna í allt sem hafi krafist hugsunar þar sem heilinn hafi ekki virkað eftir hádegi. Í apríl 2024 hafi hún farið á C. Á þeim tíma hafi heimilislækni grunað að hún væri með „long covid“ þar sem vefjagigtin hafi versnaði svo mikið eftir Covid. Í C hafi þurft að minnka dagskrá hennar mjög mikið. Fyrstu tvær vikurnar hafi kærandi ekki haft neina orku í að tala við aðra gesti og hafi eytt matartímum ein í matsal. Á milli dagskrárliða hafi kærandi verið ein inni í herbergi, hafi reyndar verið það allan tímann nema seinni vikurnar en þá hafi hún verið farin að spjalla við fólk í matartíma. Kærandi hafi stundað eina hreyfingu daglega sem hafi stundum verið of mikið þannig að hún hafi verið rúmliggjandi restina af deginum. Kærandi hafi ekki mátt fara með gönguhópum í göngutúra þar sem það hafi verið of mikið. Þarna hafi kærandi ekkert haft að gera nema hugsa um sjálfa sig,. Þrátt fyrir það hafi hún varla ráðið við þessa litlu dagskrá sem hún hafi haft. Það hafi ekki verið mikill munur fyrir og eftir endurhæfingu.

Í C hafi kærandi verið greind með hypermobility og skráður hafi verið grunur um ME ásamt POTS. Læknirinn hafi sent tilvísun til D hjartasérfræðings vegna POTS, sem hafi staðfest greininguna í desember 2024. Kærandi hafi þá fengið ótímabundið veikindavottorð, en einnig með þau tilmæli að hún ætti að gera ráð fyrir að vera frá vinnu næstu árin og myndi jafnvel aldrei aftur geta unnið 100% vinnu.

Heimilislæknir kæranda hafi síðasta sumar sótt um hjá VIRK. Þeirri umsókn hafi verið synjað á þeim forsendum að kærandi hafi verið talin of veik og ekki hafi verið fyrirséð að hún gæti snúið til vinnu á næstu sex til níu mánuðum. Sótt hafi verið um á Reykjalundi sem hafi hafnað kæranda á þeim forsendum að hún væri of veik fyrir endurhæfingu. Kærandi sé að bíða eftir að komast að hjá B eins og staðan sé núna.

Upphaflega hafi verið sótt um endurhæfingalífeyri. Planið hafi verið að kærandi færi í sundleikfimi, 20 mínútna göngu þrisvar í viku, jóga heimavið einu sinni í viku og til kírópraktors. Endurhæfingalífeyri hafi verið hafnað þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg.

Mjög fljótlega hafi komið í ljós að þessi áætlun hafi heldur ekki verið raunhæf. Eftir hverja heimsókn til kírópraktors hafi kærandi verið með hita, örmögnun og mikla verki í viku á eftir. Kærandi hafi ekki ráðið við 20 mínútna göngu nema kannski eina til tvær aðra hverja viku, stundum hafi hún átt erfitt með að koma sér til baka eftir að ganga í 10 mínútur á mjög hægum hraða. Hún hafi þurft að passa að púlsinn færi ekki yfir 120, annars hefði hún ekki ráðið við fimm mínútur. Kærandi ráði ekki heldur við jóga. Það muni mjög miklu á því að vera heima við, þar sem kærandi sé ekki bara ein allan sólarhringinn eins og í C, þar sem hún þurfi að sjá um hluti sjálf, og vera í samskiptum en ekki algjörri hvíld eins og í Ci.

Ný áætlun hafi verið send til að reyna að fá endurhæfingarlífeyri en þeirri beiðni hafi aftur verið hafnað þar sem endurhæfingaráætlun hafi ekki verið nógu ítarleg. Skiljanlega þar sem kærandi sé einfaldlega ekki í endurhæfingu þar sem hún sé of veik fyrir það.

Í framhaldinu hafi kærandi sótt um örorku bæði til Tryggingastofnunar og lífeyrissjóðs. Lífeyrissjóðurinn hafi metið hana með fulla örorku en Tryggingastofnun hafi hafnaði henni þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Þar sem að enginn vilji taka við kæranda í endurhæfingu í ljósi þess að veikindin séu of mikil og hún ráði ekki við einfalt heimilishald án þess að hvíla vel og skipta öllu á milli daga þá geti kærandi ekki séð annað en að endurhæfing sé fullreynd í bili.

Tryggingastofnun hafi ekki kallað kæranda í viðtal við lækni áður en stofnunin hafi hafnað öllu saman. Kærandi skilji ekki hvernig hægt hafi verið að neita henni um örorku á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki fullreynd þegar allir staðir hafi neitað henni um endurhæfingu þar sem kærandi sé of veik fyrir hana.

Í athugasemdum kæranda frá 7. janúar 2025 greinir hún frá því að frá hausti 2024 hafi hún fengið POTS greiningu, hún sé í vökvagjöf og komin á fleiri lyf en samt sé hún enn á þeim stað að vera rúmliggjandi eftir smá áreiti.

Það sé ekki eingöngu örmögnun í gangi heldur líka verkir, mígreni og svimaköst ásamt ljós- og hljóðfælni. Kærandi hafi reynt C, kírópraktor, göngutúra, að synda, yoga, allt án árangurs og hafi í raun gert öll einkenni verri. Spurt sé hvernig það sé hægt að segja að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Spurt sé hvað Tryggingastofnun mæli með þegar heimilislæknir hafi ekkert fleira til að prófa og endurhæfingu hafi verið hafnað hjá VIRK og Reykjalundi.

Í athugasemdum kæranda frá 17. mars 2025, kemur fram að þegar kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingu hafi verið sett inn í áætlunina hálftíma hreyfing alla daga, nefnt hafi verið hún hafi farið til kírópraktors og væri á biðlista eftir sundleikfimi. Umsókninni hafi verið neitað og sagt að hún þyrfti að leggja fram vottorð frá kírópraktornum. Eftir tvo tíma hjá kírópraktor hafi komið í ljós að það hafi ekki hentað henni þar sem hún hafi verið rúmliggjandi í nánast viku eftir tímann. Auk þess hafi hún ekki getað stundað hreyfingu þar sem hún hafi verið ofur þreytt og verkjuð eftir smá álag.

Í næstu umsókn hafi verið lítið um endurhæfingu þar sem hún geti lítið gert og hafi henni verið neitað þar sem virk endurhæfing hafi varla verið hafin.

Það virðist engin endurhæfing vera í boði fyrir kæranda með starfshæfni að markmiði því hún sé einfaldlega of veik. VIRK og Reykjalundur hafi hafnað kæranda vegna þess að hún sé of veik. Næst hafi verið sótt um örorku sem hafi verið hafnað því endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi farið í C í apríl til maí 2024. Hún hafi náð litlum árangri þar, henni hafi verið bent á að hún væri líklega ekki bara með „endó“ og vefjagigt heldur einnig milthypermobility, POTS og ME. Kæranda hafi verið kennt grunnatriði í orkustjórnun og hún hafi haldið dagbók og í fjóra mánuði á eftir um orkutap við mismunandi athafnir. Henni hafi verið sagt að sumir gætu kortlagt hvaða athafnir séu verstar og einnig að hver athöfn hefði föst áhrif en að sumir gætu aldrei áætlað hvað hefði hvaða áhrif því það væri alltaf misslæmt. Kærandi falli undir seinni hópinn. Kærandi geti einn daginn talað í síma í hálftíma án þess að það hafi mjög slæm áhrif en þann næsta geti hún átt erfitt með tal og hugsun eftir tíu mínútur. Hún missi orku við allar athafnir og stundum geti hún verið alveg frá í marga daga.

Dagleg einkenni kæranda séu svimi, ofurþreyta, miklir verkir, heilaþoka, truflun í tali, erfitt að finna orð, hægara tal, 37,7-38,2 gráðu hiti eftir að hafa hitt vini þar sem sé áreiti eða hafi þrifið of mikið í einu. Þetta geti enst í einn til fjóra daga. Bara að fara í sturtu orsaki að hún sitji á gólfinu í 20-30 mínútur á eftir áður en hún hafi orku að klæða sig.

Í desember 2024 hafi kærandi verið greind með POTS, hún fari í vikulegar vökvagjafir og sé á betablokkerum ásamt því að nota sokkabuxur sem séu niðurgreiddar. Kærandi hafi fundið smá mun í orku í nokkra daga eftir vökvagjöf, aðallega þannig að þegar fjölskyldan komi heim geti hún átt í smásamtali við þau.

Í febrúar 2025 hafi kærandi verið greind með „ME/longcovid“ og hafi farið á oracea og LDN. Einnig hafi henni verið bent á að kaupa stól í sturtuna, koll á hjólum til að nota þegar hún þurfi að standa og fengið fyrirmæli um að nota hjólastól t.d. á flugvöllum. Aftur hafi kærandi fundið smá mun í orku, við að sitja í sturtu þá geti hún klætt sig beint eftir og sest fram í hvíld. Kærandi geti undirbúið eldamennsku án hvíldar í um hálftíma þar sem hún sitji við það.

Kærandi missi sjaldnar stjórn á tali þar sem hún eigi á erfitt með að finna orð og tali ofurhægt, en það gerist samt enn nokkrum sinnum í viku. Samkvæmt B ætti hún að hreyfa sig sem minnst og halda áfram með að prófa sig áfram með orkustjórnun. Í síðasta bréfi Tryggingastofnunar hefi verið nefnt að ástæða synjunar að ekki sé tímabært til að meta skerta starfsorku þar sem að hún sé á biðlista eftir háþrýstiklefa. Miðað við að stofnunin hafi neitað henni um endurhæfingalífeyri þar sem endurhæfing hafi varla verið hafin geti kærandi ekki séð hvernig bið eftir þjónustu og orkustjórnun sem sé búin að vera í gangi í tíu mánuði sé skyndilega nægjanleg fyrir endurhæfingu. Bæði hjartalæknirinn kæranda og B séu ekki bjartsýn á að háþrýstiklefinn geri nokkurn skapaðan hlut nema gera einkennin verri þar sem þreytan sé svo mikil hjá henni. B hafi einnig nefnt að kærandi ætti að keyra sem minnst, þannig að fara í einhverja endurhæfingu reglulega myndi gera einkennin mun verri fyrir utan að það sé engin endurhæfing sem myndi gera einkenni betri.

Staðan sé sú að kærandi eigi að hreyfa sig sem minnst, keyra sem minnst, standa sem minnst, hvíla mikið, halda áfram að reyna að finna hvar punkturinn sé svo hún geri ekki of mikið, sem sé mjög erfitt því hún dagamunurinn sé svo mikill. Staðan sé einnig sú að ef kærandi fari í virka endurhæfingu þá muni einkennin hríðversna þannig að ekki sé mælt með því. Kærandi velji að hitta vini einstaka sinnum í eina til þrjár klukkustundir vitandi að hún muni vera nokkra daga að jafna sig þar sem það gefi andlegu hliðinni „búst“ og þá passi hún sig að hafa ekkert skipulagt daginn áður og nokkra daga á eftir.

Í athugasemdum kæranda, dags. frá 26. mars 2025, komi fram að Tryggingastofnun noti það að hún sé að bíða eftir háþrýstimeðferð sem ástæðu fyrir neitun. Kærandi hafi verið í viðtali í hjá Landspítalanum og hafi fengið tíma í mars 2026 til að hefja meðferð. Læknirinn hafi sagt að þetta sé í raun eina meðferðin sem sé í boði fyrir hana sem gæti mögulega bætt einkennin, því sé engin önnur endurhæfing í boði. Þar leiðandi sé endurhæfingarlífeyrir ekki möguleiki og aðeins örorka í boði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 11. desember 2024, um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Heimilt sé þó að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í fyrrnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 14. nóvember 2024. Meðfylgjandi hafi verið tvö læknisvottorð, dags. 13. nóvember 2024, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 18. nóvember 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 11. desember 2024, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði E, dags. 13. nóvember 2024.

Í framangreindu læknisvottorði hafi verið hakað við að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í öðru læknisvottorði, rituðu af sama lækni, hafi verið hakað við með tímanum, óljóst en talið ólíklegt.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. desember 2024, segi m.a.:

„Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað. Umsókn umsækjanda um endurhæfingarlífeyri var synjað 23.10.2024 vegna þess að endurhæfingaráætlun taldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvandans. Umsækjandi er á biðlista eftir vatnsleikfimi hjá F sem og eftir mati á B vegna gruns um ME en endurhæfing á Reykjalundi þótti ekki tímabær en yrði endurskoðað ykist færni umsækjanda.“

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingstofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi stofnunin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað um örorku á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi ekki lokið endurhæfingu en í bréfi stofnunarinnar, dags. 23. október 2024, segi:

„Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun telst ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virðist virk endurhæfing þar sem tekið er á heilsufarsvanda vart hafin undir handleiðslu fagaðila.“

Í endurhæfingaráætlun, dags. 5. september 2024, með gildistíma frá 12. ágúst 2024 til 12. nóvember 2024, komi fram að eftir fyrrnefnt tímabili hafi læknir vísað í endurhæfingaráætlun frá VIRK. Þá segi að skammtímamarkmið sé að auka virkni kæranda hægt og rólega og hreyfing. Langtímamarkmið sé að auka vinnufærni til að komast inn á vinnumarkað. Lagt sé upp með eftirfarandi áætlun: 1) göngutúr þrisvar í viku, 2) rólegt jóga einu sinni í viku, 3) slökun daglega, 4) sundleikfimi einu sinni í viku, 5) kíró/bandvefsnudd einu sinni í mánuði.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 7. október 2024, komi fram að kærandi sé á biðlista eftir vatnsleikfimi og að hún hafi hætt eftir tvö skipti hjá kírópraktor vegna þreytu. Umrædd endurhæfingaráætlun sé með gildistíma frá 12. ágúst 2024 til 12. apríl 2025. Skammtímamarkmið og langtímamarkmið séu þau sömu og hafi verið tilgreind í áætlun, dags. 5. september 2024. Lagt sé upp með eftirfarandi áætlun í uppfærðri endurhæfingaráætlun: 1) göngutúr þrisvar í viku, 2) rólegt jóga einu sinni í viku, 3) slökun daglega, 4) enn að bíða eftir sundleikfimi, 5) bíður eftir sérfræðimati varðandi POTS og ME og 6) reglulegt eftirlit hjá heimilislækni.

Líkt og komið hafi fram hafi kæranda verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Tryggingastofnun telji því rétt að reyna endurhæfingu á ný. Á þeim forsendum telji stofnunin það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni.

Það sé áréttað að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati hafi kærandi ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé niðurstaða stofnunarinnar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 11. desember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 3. mars 2025, sé ítrekað að afar brýnt sé að reyna þau úrræði sem lögð hafi verið til. Í viðbótargögnum frá G lyflækningarsviði, dags. 3. febrúar 2025, hafi læknir tilgreint að ofuráhersla hafi verið lögð á virkniaðlögun. Þá sé búið að panta fyrir kæranda í háþrýstiklefa, einnig sé talið koma vel til álita að prufa lyf svo sem LDN mixtúru sem hjálpi stundum við langvarandi verkjum sem og sýklalyfið Doxycyklin.

Það sé því ekki talið tímabært að meta varanlega starfsgetu heldur láta reyna, m.a. á þau úrræði sem tilgreind séu í fyrrgreindu læknabréfi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Í læknisvottorði E, dags. 13. nóvember 2024, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ÞREYTA

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

FIBROMYALGIA

POST COVID-19 CONDITION, UNSPECIFIED

MIGRAINE WITH AURA [CLASSICAL MIGRAINE]

ENDOMETRIOSIS, UNSPECIFIED“

Um fyrra heilsuvar segir:

„Er með vefjagigt (greind ca 2016) og ADHD. Áfallasaga, kvíði og þunglyndi. Einnig endometriosa og vefjagigt. […] árið 2020. ANA verið neikvætt mtt sjálfsónæmissjúkdóma.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X, verið óvinnufær frá því í apríl 2024.

X ára kona Mikil síþreyta eftir covid 2022 og svimaköst. Bíður eftir POT's mati hjá hjartalækni. Var að vinna sem X áður en hún fór í C (ekki álag í vinnu). Hafði verið að fara áfram á hnefanum þrátt fyrir mikla þreytu. Var í endurhæfingu í C 22/4-19/5, slökunarprógrammi, krassaði þar og eki getað unnið eftir endurhæfingu í C. Er á biðlista eftir vatnsleikfimi hjá F. Er einnig að bíða eftir mati á B, viss grunur um ME. Verður mjög þreytt eftir sturtu eða langt samtal við fjölskyldu. Getur ekki þrifið heimilið nema skipta verkefnum yfir alla vikuna. Verður uppgefin ef hún hittir vini, þarf að hvíla sig á eftir.

Verið á sjúkradagpeningavottorði frá í maí, treystir sér ekki til að vinna ennþá. Enn mikil þreyta og höndlar ekki að hitta fólk, verður þá að hvíla sig á eftir. Hefur verið metin með long COVID en nú meiri grunur um ME vegna mikilla einkenna. Send tilvísun til VIRK en var hafnað þar sem hún er of veik af sínum einkennum, ekki talin komast í vinnu á næstu mánuðum. Einnig var send tilvísun á Reykjalund sem var hafnað: ,,endurhæfing á Reykjalundi ekki tímabær. Það mætti hins vegar athuga síðar ef færni eykst og þá er óskað eftir nýrri tilvísun“.

Verið metin með fulla örorku hjá H örorku- og matslækni hjá lífeyrssjóðnum hennar.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 19. apríl 2024 og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Í frekara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Óljóst hvort vinnufærni muni aukast en talið óllíklegt, sérstaklega þar sem hún kemst ekki að í endurhæfingu.“

Í fyrirliggjandi læknisvottorði E, dags. 12. ágúst 2024, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Post COVID-19 condition, unspecified

Vefjagigt

Attention deficit hyperactivity disorder“

Um sjúkrasögu segir:

„X ára kona með vefjagigt og ADHD. Áfallasaga, kvíði og þunglyndi. Einnig endometriosa og vefjagigt. […] árið 2020.

Mikil síþreyta eftir covid 2022 og svimaköst Bíður eftir POT's mati hjá hjartalækni. Var að vinna sem X áður en hún fór í C (ekki álag í vinnu). Var í endurhæfingu í C 22/4-19/5, slökunarprógrammi. Er á biðlista eftir vatnsleikfimi hjá F. Verið á sjúkradagpeningavottorði frá í maí, treystir sér til að vinna ennþá. Enn mikil þreyta og höndlar ekki að hitta fólk, verður þá að hvíla sig á eftir. Metin með long COVID. Send tilvísun til VIRK.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: 100% óvinnufær frá 22/4 sl.

Framtíðar vinnufærni: Hugsanlega mun vinnufærni aukast eftir endurhæfingu en óljóst nú.

Samantekt: Þreyta og verkir, versnandi þreyta eftir COVID 2022, metin með long COVID. Er að bíða eftir að komast í VIRK“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 7. október 2024, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri. Í vottorðinu segir:

„Undirliggjandi vandi.

X ára kona með vefjagigt og ADHD. Áfallasaga, kvíði og þunglyndi Einnig endometriosa og vefjagigt […] árið 2020. Mikil síþreyta eftir covid 2022 og spurning um ME, tilvísun send á B Svimaköst. Biður eftir POT'S mati hjá hjartalækni. Var að vinna sem X áður en hún fór í C. Var í endurhæfingu í C 22/4-19/5, slökunarprógrammi. Er á biðlista eftir vatnsleikfimi hjá F.

Mætti 2x hjá kírópraktor og hætti eftir þau skipti, fékk gríðarlega þreytu og lá fyrir í viku.

- Gildistími 12.08 2024 -12.04.2025 eða 8 mánuði.

- Langtímamarkmið: auka vinnufærni til að komast inn á vinnumarkað

- Áætlun:

1) Göngutúr 3x í viku, 25 mín ísenn

2) Rólegt Jóga 1x í viku í 30 mín

3) Slökun daglega 20 mín

4) Er enn að bíða eftir sundleikfimi

5) Bíður eftir sérfræðimati varðandi POTS og ME

6) Reglulegt eftirlit hjá heimilislækni“

Meðal gagna málsins er læknabréf I læknis, dags. 3. febrúar 2025, þar segir:

„Í dag átti ég myndsímtal við A […]. Þau segja mér þau sögu að hún hafi verið við allgóða heilsu þar til 2022 þegar hún fékk COVID sýkingu. Hún var nokkuð veik af þeirri sýkingu en náði sér nokkuð en fór svo að bera á vaxandi þreytu og verkjum hjá henni. Hún metur orku sína nú sem 25%, hafi hún verið 100% árið 2000 eftir að hún fór í […]. Svefninn er í ólagi. Hún sefur að meðaltali 5-7 klst á nóttunni. Hún fer yfirleitt í rúmið og sofnar um tólfleytið en er vöknuð milli 5-8. Leggur sig ekki á daginn. Hún vaknar ekki útsofin og hefur reyndar ekki gert það lengi. Hún lýsir stöðubundnu óþoli og hefur reyndar greinst með POTS hjá D hjartalækni. Einkenni hafa lagast að hluta til eftir að hún byrjaði á Atenolol en hún þoldi ekki Florinef vegna bjúgsöfnunar. Hún er að lýsa eftirköstum eftir álag og er það meira ef hún er að fara eitthvað, hitta fólk eða eitthvað félagslegt, þá getur hún lent í örmögnunarkasti í upp undir viku á eftir. Hún gæti gengið hægt í u.þ.b. 20 mín en ef hún færi lengra mundi hún fá örmögnunarkast. Reyndar finnst henni mjög erfitt að vita fyrirfram hvað veldur örmögnunarkasti og hvað ekki því hún sé það misjöfn. Hún lýsir heilaþoku. Ef hún fer fram úr sér fær hún gjarnan hita, upp undir 38,2°. Hún er með vægt ljós- og hljóðóþol en þolir lykt ágætlega. Hún segist þola áfengi en hún hafi fundið út að hún verði verri af vefjagigtareinkennum þannig að hún drekkur mjög sjaldan vín. Meltingin er í vissu ólagi og hana grunar að hún hafi verið með IBS. Hún er með verk í kviðnum. Hvað þvagið varðar er hún oft með þvagfærasýkingar og hvað húðina varðar fær hún exem, m.a. í hársvörðinn. Hún lýsir lundarfari sínu sem góðu, hún sé ekki þunglynd.

[…]

Hún fór í C í apríl í fyrra. Þar var hún talin vera með ME og POTS sjúkdóm og hypermobility. Henni var hafnað á Reykjalundi og af Virk, talin of veik fyrir þeirra þjónustu. Hún hitti svo D í desember sl. Hann er með hana í vökvagjöf vikulega og finna þau bæði að orkan er mun meiri í einhverja daga á eftir hverri vökvagjöf.

[…]

Hún vann síðast í apríl '24. Hún er með lífeyrisgreiðslur úr sjóði sínum en hefur verið hafnað endurhæfingar- og örorkulífeyri.

Við getum vissulega ekki skoðað konuna þar sem um myndsímtal er að ræða en hún kemur ákaflega vel fyrir og gefur skýra og góða sögu.

Hvað varðar ME sjúkdóminn þá eigum við enga blóðprufu enn í dag til að útiloka eða staðfesta þann sjúkdóm. Við notum því greiningarskilmerki. Hún uppfyllir öll þau greiningarskilmerki. Þetta virðist hafa komið upp úr COVID og viljum við því gefa henni greininguna langvarandi einkenni af COVID. […] Þá hefur hún verið greind með POTS, eða stöðubundið óþol. Hvað það varðar leggjum við áherslu á að hún taki ríflega inn af vökva og salti. Hún þarf að fá hjálpartæki svo sem eins og koll í sturtuna og hún þarf að fá koll á hjólum sem er upphækkanlegur hnakkur. Við leggjum ofuráherslu á virkniaðlögun. […] Hún segir mér að þú sért búinn að panta fyrir hana í háþrýstiklefanum og held ég að það sé ágætt en árangurinn af honum er misjafn.

Það er mjög freistandi að byrja með LDN mixtúruna sem hjálpar sumum. Hún hafði reynt það áður og hafði það ekki hjálpað hennar vefjagigtarsjúkdómi. Þá er freistandi að nota einnig sýklalyfið Doxycyklin í mjög lágum skömmtum í forminu Oracea 40 mg á dag.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með flestar athafnir daglegs lífs sökum þreytu. Auk þess á hún í erfiðleikum með tal. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál neitandi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði E, dags. 13. nóvember 2024, vegna umsóknar um örorku, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist með tímanum og vísað er til þess að hún sé á bið eftir að komast að í endurhæfingu. Í læknisvottorði E, dags. 7. október 2024, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri kemur fram að tilvísun hafi verið send á B og að hún sé á biðlista eftir vatnsleikfimi hjá F. Auk þess kemur meðal annars fram í göngudeildarnótu I, dags. 3. febrúar 2025, að það komi til álita að prófa LDN mixtúru sem og sýklalyfið Doxycyklin í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir