Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 456/2024

Miðvikudaginn 5. febrúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnsþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 23. september 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2024 á umsókn um styrk til kaupa á hjólastólalyftu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. júní 2024, var sótt um styrk til kaupa á hjólastólalyftu utandyra við heimili kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2024, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Tekið er fram að samkvæmt reglugerðinni sé heimilt að greiða lyftur fyrir hjólastólanotendur og þá sem séu með mjög skerta göngugetu og nota gönguhjálpartæki á einkaheimili umsækjenda. Skilyrði sé að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis (vegna frumþarfa), að húsnæðið henti m.t.t. fötlunar/færniskerðingar umsækjanda að öðru leyti og að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði. Samkvæmt þeim upplýsingum sem liggi fyrir sé húsnæðið alls ekki hentugt með tilliti til fötlunar og færniskerðingar kæranda og ekki sé hægt að fara um húsnæðið á hjólastól.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. september 2024. Með bréfi, dags. 25. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. október 2024, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir upplýsingum um hvaða ákvörðun verið væri að kæra. Úrskurðarnefndin óskaði eftir skýringum kæranda á kæruefni með bréfi nefndarinnar, dags. 16. október 2024. Svar barst með bréfi lögmanns kæranda, dags. 28. október 2024, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2024. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþáttöku vegna kaupa á hjólastólalyftu og uppsetningu á lyftu á heimili hennar.

Í kæru er greint frá því að kærandi búi í húsnæði á tveimur hæðum og noti hjólastól og komist því ekki á milli hæða að öðru leyti. Af þeim sökum sé húsnæði kæranda ekki hentugt fyrir hana. Með því að fá aðstoð við kaup á hjólastólalyftu og uppsetningu á henni geti kærandi búið áfram í húsnæði sínu. Vísað er til teikningar af umræddu húsnæði.

Samkvæmt fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sé heimilt að styrkja kaup á hjólastólalyftu. Samkvæmt skilgreiningu reglugerðar sé hjálpartæki tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands sé ekki heimil greiðsluþátttaka vegna kaupa á hjólastólalyftu og uppsetningu á henni. Þá segi að heimilt sé að greiða lyftur fyrir hjólastólanotendur og þá sem séu með mjög skerta göngugetu. Þá sé það skilyrði að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis vegna frumþarfa, að húsnæðið henti með tilliti til fötlunar umsækjanda að öllu leyti og að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði.

Eins og segi hér að framan þá sé húsnæðið á tveimur hæðum og því ekki hentugt húsnæði fyrir kæranda en hjólastólalyfta myndi bæta þar úr. Eiginmaður kæranda þurfi að bera hana á milli hæða sem sé ekki viðunandi ástand. Hvað varði heilsufar kæranda sé vísað til læknabréfs dags. 13. október 2023.

Í svari kæranda við beiðni um nánari skýringar á kæruefni kemur fram að þann 23. maí 2022 hafi verið sótt um hjólastólalyftu utandyra við útidyr við heimili kæranda. Þann 3. júní 2024 hafi aftur verið send inn umsókn um hjólastólalyftu við tröppur utandyra. Við uppsetningu á kæru á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið gerð þau mistök að tala um tröppur innandyra en um sé að ræða kæru á umsókn kæranda, dags. 3. júní 2024, vegna hjólastólalyftu utandyra við heimili hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar, dags. 10. október 2024, segir að þann 23. maí 2022 hafi stofnuninni borist umsókn fyrir kæranda um hjólastólalyftu utandyra við útidyr við heimili hennar.  Þeirri umsókn hafi verið synjað á þeim forsendum að húsnæðið sem sótt hafi verið um lyftu við tröppur við útidyr, sé mjög óhentugt fyrir kæranda með tilliti til færni hennar. Samkvæmt þeim upplýsingum sem liggi fyrir sé húsnæðið alls ekki hentugt með tilliti til fötlunar og færniskerðingar kæranda þar sem hún sé háð hjólastól til að fara um. Húsnæðið sé á einni hæð, hæðamismunur sé á gólfi, háir þröskuldar og lítið baðherbergi með baðkari.

Í synjuninni sé vísað í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja. Þar sé kveðið á um að heimilt sé að greiða lyftur fyrir hjólastólanotendur og þá sem séu með mjög skerta göngugetu og noti gönguhjálpartæki á einkaheimili umsækjenda. Skilyrði sé að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis (vegna frumþarfa), að húsnæðið henti með tilliti til fötlunar/færniskerðingar umsækjanda að öðru leyti og að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði.

Þann 3. júní 2024 hafi aftur verið send inn umsókn um hjólastólalyftu við tröppur utandyra. Þá hafi verið aflað upplýsinga um það hvort breyting hefði orðið á húsnæði innandyra og hvort skoðaður hafi verið sá möguleiki að skipta um húsnæði. Svo hafi ekki reynst vera og hafi þeirri umsókn verið synjað með sömu rökum og fyrri umsókn. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi nú óskað eftir greinargerð vegna synjunar á hjólastólalyftu. Samkvæmt þeim gögnum sem fylgi þeirra beiðni virðist vera að óska eftir greinagerð vegna synjun á lyftu innandyra. Í rökstuðningi standi að húsnæðið sé á tveimur hæðum og að eiginmaður kæranda þurfi að bera hana á milli hæða. Það gæti því ósamræmis í þeim fylgigögnum sem fylgi með bréfi frá úrskurðarnefnd velferðarmála og þeirri umsókn um lyftu við útidyr sem hafi verið synjað þann 24. júní 2024. Sjúkratryggingar Íslands óski eftir að fá upplýsingar um hvaða ákvörðun sé verið að kæra.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á lyftu utandyra til að komast inn í íbúð kæranda með umsókn, dags. 3. júní 2024, og hafi borist Sjúkratryggingum sama dag. Umsókn hafi verið synjað á þeirri forsendu að reglugerð nr. 760/2024 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en þar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. 

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir).

Þess er getið að samþykkt um styrk vegna hjálpartækis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að slíkar ákvarðanir séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé fjallað um lyftur, nánar tiltekið í kafla 1830 Stokkalyftur, hjólastólalyftur, sætislyftur í stiga og skábrautir. Þar segi m.a.:

„Heimilt er að greiða lyftur fyrir hjólastólanotendur og þá sem eru með mjög skerta göngugetu og nota gönguhjálpartæki á einkaheimili umsækjenda. Skilyrði er að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis (vegna frumþarfa), að húsnæðið henti m.t.t. fötlunar/færniskerðingar umsækjanda að öðru leyti og að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði.“

Í tilviki kæranda sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að framangreindum skilyrðum sé ekki fullnægt. Í tengslum við umsókn um lyftu sem hafi borist 23. maí 2022 hafi verið farið í heimilisathugun til að meta hvernig húsnæðið hafi hentað hjólastólanotanda. Fram hafi komið að hæðamismunur sé á gólfi innan íbúðar, að þröskuldar séu á milli rýma og að hurðarop séu í einhverjum tilfellum þröng. Þá sé baðherbergi óhentugt með tilliti til hjólastólanotanda vegna lítils snúningsradíusar. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að þó að íbúðin sé á einni hæð séu margar hindranir í vegi hjólastólanotenda og að gera þurfi miklar breytingar á húsnæðinu til að það henti. Þá sé með öllu ófært að fara um húsnæðið á rafknúnum hjólastól. Þegar umsókn um hjólastólalyftu við tröppur utan dyra hafi borist aftur þann 3. júní 2024 hafi upplýsinga verið aflað um það hvort breyting hefði orðið á húsnæðinu innandyra en svo hafi ekki reynst vera.

Kærandi sé í handknúnum hjólastól sem drifinn sé áfram með hjálparmótor sem stjórnað sé með stýripinna. Í gögnum Sjúkratrygginga Íslands komi fram að kærandi fái reglulega slæm köst vegna […] og þá verði hreyfifærnin mjög slæm. Ekki sé raunhæft að búa í núverandi húsnæði án breytinga og gera þurfi umfangsmiklar breytingar á þessu húsnæði verði þörf á rafknúnum hjólastól. Í gögnum með kæru komi fram að kæranda hafi farið töluvert aftur síðastliðin ár og að eiginmaður hennar sem veiti mikla aðstoð sé bakveikur. Þá sé ítrekað fjallað um að húsnæðið þyki óhentugt bæði að utan sem innan. Þá megi lesa úr nótum félagsráðgjafa að kærandi geri sér einnig grein fyrir því að líklega þurfi fjölskyldan að skipta um húsnæði vegna versnandi ástands. 

Eins og fram hafi komið sé einungis heimilt að greiða styrk til lyftukaupa fyrir hjólastólanotendur í þeim tilvikum sem húsnæðið henti m.t.t. fötlunar/færniskerðingar umsækjanda. Það eigi ekki við í þessu tilviki og því hafi umsókn verið synjað.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2024 á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á hjólastólalyftu.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því að auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Hjólastólalyftur falla undir flokk 1830 en þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands leita ætíð tilboða í lyftur. Að jafnaði er ekki greitt fyrir lyftur nema upp á aðra hæð.

Heimilt er að greiða lyftur fyrir hjólastólanotendur og þá sem eru með mjög skerta göngugetu og nota gönguhjálpartæki á einkaheimili umsækjenda. Skilyrði er að umsækjandi þurfi nauðsynlega að nýta báðar hæðir húsnæðis (vegna frumþarfa), að húsnæðið henti m.t.t. fötlunar/færniskerðingar umsækjanda að öðru leyti og að ekki sé möguleiki á að skipta um húsnæði. Greiðsluþátttaka nær ekki til kaupa á lyftum í nýbyggingar nema færniskerðing sé til komin það seint í byggingarferlinu að ekki sé unnt að breyta húsnæðinu. (Einkaheimili er skilgreint þar sem ríki/sveitarfélag kemur ekki að kaupum og eða rekstri heimilis).“

Í umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjólastólalyftu, dags. 3. júní 2024, útfylltri af C iðjuþjálfa, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A á heima ásamt eiginmanni í húsi þar sem fjögur þrep eru upp að yfirbyggðum palli þar sem anddyrið er. Hún notar hjólastól með Decon E-drive aflbúnaði til að komast um og kemst ekki upp og niður þrepin á sjálfstæðan máta. Hún getur því ekki sinnt daglegum erindagjörðum m.a. búðarferðum, sjúkraþjálfun, læknistímum, félagslífi o.fl. sem og notið lífsins fyrir utan heimili sitt. A vill vera frjáls ferða sinna, hún upplifir sig sem fanga á eigin heimili sem hefur verulega neikvæð áhrif á andlega líðan hennar sem og þátttöku í lífinu almennt. Hjónin hafa ekki efni á að selja og kaupa nýtt húsnæði, búið er að kanna möguleika á húsnæði hjá D sem þau eiga ekki rétt á. A fékk samþykki fyrir skábrautum árið 2019 en þegar fyrirtækið kemur heim til hennar er henni tjáð að það sé ekki hægt að setja skábrautir þarna þar sem þær myndu ná út á götu ef þær ættu að vera löglegar. Hún var X ára þegar hún greinist með […]. Sæki því um hjólastólalyftu utan á heimili A með það að markmiði að auka sjálfsbjargargetu og frelsi hennar í daglegu lífi. Hæðamunur frá bílastæði að palli er 75cm og breidd stiga er 115cm.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er með […] og notar hjólastól vegna þess. Sótt er um styrk til kaupa á hjólastólalyftu utandyra við heimili kæranda þar sem tröppur eru. Kærandi byggir á því að með því að fá aðstoð við kaup á hjólastólalyftu og uppsetningu á henni geti kærandi búið áfram í húsnæði sínu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjólastólalyftu. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem meðal annars sé ætlað að auðvelda umönnun.

Ekki er ágreiningur í málinu um að hjólastólalyfta myndi koma sér vel fyrir kæranda. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er hins vegar bundin ákveðnum skilyrðum samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 760/2021 um hjálpartæki. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið, meðal annars af því sem fram kemur í kæru, að núverandi húsnæði kæranda sé hentugt fyrir hana en áskilið er í reglugerð að húsnæðið þar sem setja skuli upp hjólastólalyftu henti með tilliti til fötlunar/færniskerðingar umsækjanda. Fram kemur í gögnum málsins að við athugun Sjúkratrygginga Íslands í tengslum við fyrri umsókn kæranda um lyftu árið 2022 hafi komið fram að hæðamismunur sé á gólfi innan íbúðar, að þröskuldar séu á milli rýma og að hurðarop séu í einhverjum tilfellum þröng. Þá sé baðherbergi óhentugt með tilliti til hjólastólanotanda vegna lítils snúningsradíusar. Sjúkratryggingar Íslands töldu að þó að íbúðin væri á einni hæð væru margar hindranir í vegi hjólastólanotenda og að gera þyrfti miklar breytingar á húsnæðinu til að það hentaði. Þá hafi með öllu verið ófært að fara um húsnæðið á rafknúnum hjólastól. Engar breytingar höfðu verið gerðar á húsnæðinu þegar kærandi sótti um hjólastólalyftu á ný með umsókn, dags. 3. júní 2024. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á hjólastólalyftu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjólastólalyftu, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á hjólastólalyftu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson