Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 517/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 17. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. október 2024 um að synja umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins semaglutide (Wegovy).

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn B læknis, dags. 23. september 2024, var sótt um lyfjaskírteini vegna lyfsins semaglutide (Wegovy) fyrir kæranda. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. október 2024, var umsókn kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. október 2024. Með bréfi, dags. 31. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 13. nóvember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. nóvember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. nóvember 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 19. desember 2024. Það var sent kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2025. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dagsettu sama dag. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. janúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í lyfinu Wegovy.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi alla ævi barist við ofþyngd. Hún sé næstelst X systkina en af þeim séu X langt yfir kjörþyngd. X þeirra séu með sykursýki 2, háan blóðþrýsting og alls konar fylgikvilla vegna þyngdar. Öll X börn kæranda séu í ofþyngd. Sjálf hafi kærandi ekki farið varhluta af fylgikvillum og hafi margoft farið í svokallaða megrunarkúra, meðferðir og dvalist á C og D vegna þessa.

Árið X hafi kærandi og systir hennar farið í meðferð á E vegna þessa og verið þar hjá fjölda meðferðaraðila sem hafi sérhæft sig í meðferð við offitu, lækni, sálfræðingi, sjúkraþjálfara og meðferðaraðilum. Þær hafi dvalið þar í mánuð og komið aftur tvisvar til eftirlits og upprifjunar.

Þrátt fyrir allt þetta hafi kærandi aldrei tekist að halda sér í kjörþyngd. Kílóin komi aftur með ógnarhraða og oftast fleiri en áður en hún hafi byrjað að takast á við þau.

Afleiðingar ofþyngdar séu miklir verkir í liðum og vöðvum, erfiðleikar með líkamsrækt og hreyfingu, erfiðleikar við að fá föt sem passa, slit í hægra hné og vinstri ökkla.

Kærandi hafi farið í F prógrammið og hafi þá lést um 13 kg en síðan fengið Covid og einnig nýrnasteina sem hafi setið fastir sinn í hvorri þvagrás. Þurft hafi að þræða upp leggi í þvagrásir báðu megin og síðan hafi hún verið látin í steinbrjót til að mölva grjótin. Sem betur fer hafi það tekist en kærandi hafi orðið að hætta hjá F.

Kærandi sé með of há nýrnagildi og sé til meðferðar hjá G sérfræðingi. Þetta sé ekki það alvarlegt að hægt sé að tala um lífshættulegan sjúkdóm enn þá en kærandi hafi verið í tíma hjá honum í gær og fari aftur í apríl næstkomandi, þar sem hann telji ríka ástæðu til að fylgjast með henni.

Það sé nauðsynlegt fyrir kæranda að segja hér sjúkrasögu sína þar sem Wegovy eigi ríkan þátt í að henni líði betur núna en henni hafi liðið í fjölda ára.

Kærandi hafi hryggbrotnað […] í X. Þrír hryggjarliðir hafi brotnað, flís hafi farið úr þeim lið sem mænan endi í og síðan hafi tveir lendaliðir brotnað. Þetta hafi verið spengt en síðan hafi hún stöðuga verki í bakinu nærri því á hverjum degi, máttleysi sem leiði niður í fætur lyfti hún þungu eða reyni of mikið á sig. Þessi einkenni minnki mikið þegar kærandi léttist.

Kærandi sé með endómetríósu og hafi verið nær dauða en lífi eftir tvo uppskurði vegna þess.  Áður hafi leg verið fjarlægt og vinstri eggjastokkur en verkir hafi haldið áfram að ágerast þannig að kærandi hafi farið aftur í uppskurð í X. Hægri eggjastokkur hafi verið fjarlægður en kæranda hafi verið tjáð eftir langa aðgerð og mikinn blóðmissi að erfitt hafi verið að komast að eggjastokknum vegna samgróninga í kviðarholi. Þann X hafi síðan gróið fyrir smáþarmana og hún hafi verið skorin upp þann X og hafi legið á gjörgæslu öll jólin og fram yfir áramót. Taka hafi þurft stóran hluta smáþarma. Hún hafi ekki komist aftur heim fyrr en upp úr miðjum janúar. Síðan þá hafi kærandi glímt við niðurgang sem hafi haft mjög alvarlegar afleiðingar á líf hennar og minnkað lífsgæði hennar til muna. Kærandi geti ekki farið í rútu eða strætó öðruvísi en að hafa áhyggjur af því hvort hún komist á klósett því hún þurfi alltaf að hlaupa fyrirvaralaust. Flugferðir séu af sama toga. Kærandi hafi hætt á vinnumarkaði út af þessu, en hún hafi endurmenntað sig þegar hún hafi lent í hryggbrotinu en hafi til dæmis unnið sem skrifstofustjóri í stórum skóla þar sem öll klósett hafi verið með op fyrir ofan og neðan hurðir og fjölda kennara sem hafi notað sömu aðstöðu og kærandi. Vond lykt og hávaði fylgi þessum niðurgangi og varla þurfi að útlista nánar hvaða kvöl það sé að búa við þetta.

Kærandi hafi tekið Imodium daglega síðan hún hafi farið í aðgerð. Það dragi úr þessum niðurgangi þannig að hann sé ekki gjörsamlega fljótandi en sé í raun ekki að virka.

Þegar kærandi hafi byrjað að nota Wegovy hafi brugðið svo við að mjög hafi dregið úr niðurganginum og allt í einu eigi hún sér nýtt líf. Hún þurfi ekki lengur að sitja hjá sjúkraþjálfaranum með áhyggjur af því hvort hún geti stokkið á klósettið áður en hann kalli á sig inn eða hvort hún þurfi að rjúka út úr meðferðinni hjá honum. Sama megi segja um allt annað sem kærandi taki sér fyrir hendur.

Lífsgæði kæranda hafi tekið gríðarlegum stakkaskiptum við það að nota Wegovy.

Kostnaður vegna þessa lyfs sé gríðarlegur og nýrnalæknirinn hennar sé orðlaus yfir því hversu mikið dýrari lyfin séu hér á landi heldur en í Svíþjóð og Bretlandi. Kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þess hve íþyngjandi þessi kostnaður sé fyrir fjárhag hennar og hafi fengið synjun. Hún hafi óskað eftir rökstuðningi og fengið eftirfarandi sent:

„Wegovy: Að lyfjagjöfin sé liður í heildstæðri meðferð við offitu. Viðkomandi þarf að vera með BMI stuðul 45 eða hærra og lífsógnandi þyngdartengdan fylgikvilla, t.d. háþrýsting eða sykursýki sem ekki hefur tekist að meðhöndla með mismunandi lyfjum í almennri greiðsluþátttöku síðustu 6 mánuði. Jafnframt geta einstaklingar fengið greiðsluþátttöku ef þeir eru með BMI stuðul 35 og mjög alvarlegan lífsógnandi sjúkdóm.“

Þegar kærandi hafi byrjað að taka lyfið í apríl síðastliðnum hafi hún verið 100,5 kg að þyngd,  þegar hún hafi stigið á vigtina daginn sem kæra var skrifuð hafi hún verið 87,5 kg. Blóðþrýstingur kæranda í apríl hafi verið 162/91 en hafi verið 120/77 þann 10. október. Þannig að þegar kæranda hafi verið ávísað lyfinu hafi BMI stuðull hennar verið yfir 35. Blóðþrýstingurinn hafi verið á uppleið og blóðsykur líka. Hjá F hafi hún verið greind með efnaskiptavillu vegna offitu.

Verkir í hné og ökkla séu nú mikið minni og almenn líðan allt önnur. Bakverkirnir meira að segja hafi minnkað. Kærandi eigi mikið auðveldara með alla hreyfingu og fari gjarnan út að ganga daglega sem hún hafi alls ekki getað í apríl.

Kærandi megi ekki til þess hugsa að þurfa að hætta á þessu lyfi sem hafi bætt lífsgæði hennar svo mikið. Kærandi sé með vefjagigt og væga slitgigt og séu einkenni vegna þeirra einnig minni.

Fyrir nærri X ára gamla konu sem hafi síðan hún hafi verið X ára ekki getað tekið þátt í vinnumarkaði nema að takmörkuðu leyti séu greiðslur úr lífeyrissjóðum lágar og tekjur hennar frá Tryggingastofnun ríkisins sömuleiðis. Eignir séu engar. Það sé því töluvert mikilvægt fyrir hana að þurfa ekki að greiða á ársgrundvelli sem svari mánaðarlaunum fyrir Wegovy sem létti henni þó lífið svo mjög að það sé eiginlega ekki um neitt val fyrir hana að ræða hvort hún noti það eða ekki. Enda fyllist hún skelfingu hugsi hún um að þurfa enn einu sinni að horfa á vigtina á hraðri uppleið með allri þeirri vanlíðan sem því fylgi.

Kærandi geri sér fyllilega grein fyrir því að það þurfi að fylgja reglum. En sé það virkilega svo að þjóðfélagið sé orðið svo ómannlegt að ekki sé hægt að taka tillit til sérstakra aðstæðna hverju sinni. Kærandi hafi beðið heimilislækni sinn um að skila þessum rökum inn með umsókninni. Hún hafi talið það ekki skila neinu því kærandi væri ekki með ,,lífshótandi“ sjúkdóm og hafi ekki uppfyllt reglur Sjúkratrygginga. Hún hafi ekki gefið sér tíma til að líta yfir blaðið með þeim skýringum sem hér hafi komið fram og fundist það greinilega ekki skipta miklu máli fyrir kæranda hvort henni liði betur eða verr.

Kærandi spyrji hvort þetta sé þjónusta sem sé boðleg. Hvort eldri borgarar séu orðnir svo lítils virði að það skipti ekki máli hvernig þeim líði þar til þeir snúi upp tánum.

Það sé í huga kæranda enginn vafi að muni hún þurfa að hætta að nota Wegovy vegna fátæktar versni lífsgæði hennar til svo mikilla muna að næst bætist alvarlegt þunglyndi við sjúkrasöguna sem sé ekki mjög falleg fyrir.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ítrekar kærandi að þegar hún hafi byrjað að nota Wegovy hafi hún verið 100,5 kg. Hæð hennar, sem sé 160 cm, hafi ekki breyst. Hún hafi því haft háan BMI stuðul þegar hún hafi byrjað þessa lyfjatöku og að auki verið með svæsinn kæfisvefn. Þá hafi hún verið með of háan blóðþrýsting og blóðsykur í hæsta lagi.

Þetta hafi allt lagast við inntöku Wegovy eins og sést hafi á tölunum við komu hennar til læknis þegar umsókn um greiðsluþátttöku hafi verið lögð fram, nokkrum skilyrðum í reglugerðinni sé því fullnægt. Einnig sé dvöl kæranda í meðferð við offitu á E skilyrði sem hafi verið fullnægt, þar sem hvergi sé tekið fram í reglugerðinni að sú meðferð þurfi að fara fram á ákveðnum stað eða tíma.

Lyfið sé því að virka eins vel og hægt sé ásamt því að kærandi hreyfi sig nú mikið meira en hún hafi gert, þar sem minni líkamsþyngd dragi úr stoðkerfisverkjum og þreytu, svefninn lagist og kæfistoppin séu nú mun færri en þau hafi verið áður en kærandi hafi byrjað að nota lyfið. Jafnframt þjáist hún ekki nærri því eins mikið af sinadrætti og verkjum sem hafi komið til vegna niðurgangsins sem hafi áður valdið miklu og hröðu vökvatapi. Hún hafi þurft að taka vítamín og steinefni í ríkum mæli eftir aðgerðina og einnig fengið B12 sprautur. Þó að ekki sé fjallað um þessa kvilla í reglugerð um lyfið og endurgreiðslu á því ætti að vera öllum ljóst sem lesi þetta hvílíkri byltingu það hafi valdið í lífi kæranda að geta notað það.

Kæranda langi því til að biðja úrskurðarnefndina vinsamlegast að íhuga vel þær skerðingar sem verði á lífskjörum hennar neyðist hún til vegna fátæktar að hætta að nota Wegovy vegna neitunar á greiðsluþátttöku og leggi málið hér með í dóm nefndarinnar.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratryggingar Íslands vísar kærandi til þess að þar komi fram viðurkenning á að því að BMI stuðull hennar hafi verið nógu hár til að fá greiðsluþátttöku á Wegovy en að hún hafi ekki neinn alvarlega lífsógnandi sjúkdóm sem styðji það að hún þurfi að taka lyfið.

Kærandi ítreki fyrri rök, að hún sé næstelst X systkina og nær öll þeirra séu með háþrýsting, alvarlega offitu, áunna sykursýki og ýmsa kvilla sem tengist ofþyngd. Það sé eingöngu vegna áratugalangrar baráttu kæranda við ofþyngdina að hún sé ekki í þeim hópi. Kærandi sé hjá nýrnalækni og gæti þess að hreyfa sig og drekka yfir 2L af vatni á dag til að hjálpa upp á nýrnastarfsemina. Mikil röskun hafi orðið á líkamsstarfsemi hennar eftir að taka hafi þurft eins stóran hluta smáþarmanna og raunin hafi orðið, (samgróningar vegna endómetríós sem hafi verið greint allt of seint). Hún hafi meðal annars fengið þvagsýrugigt sem hafi valdið henni töluverðum verkjum, fyrir utan þau óþægindi sem niðurgangurinn hafi valdið henni eins og áður hafi verið rætt. Lífsgæði kæranda hafi batnað umtalsvert við að nota Wegovy. Hún sé með mikið meiri hreyfigetu, verkir í liðum og stoðkerfi séu það mikið minni að hún þurfi ekki að taka gigtarlyf, minni verkir séu í bakinu eftir hryggbrotið og einfaldlega líði henni mikið betur en henni hafi liðið í fjölda ára.

Kærandi biðji því úrskurðarnefndina að taka tillit til hennar sérstöku aðstæðna og íhuga hvort ekki sé hægt að létta X ára gamalli konu lífið þau ár sem eftir séu. Það sé eitthvað svo ómannlegt að þurfa að rembast eins og rjúpan við staurinn að koma þessari málaleitun á framfæri, meira að segja þræta og rífast við heimilislækni sem hafi alls ekki viljað sækja um greiðsluþátttöku á þeim forsendum að kærandi fengi hana alls ekki, því að hún heyrði ekki undir reglurnar. Það hafi ekki verið til umræðu af hennar hálfu að hugsanlega væri hægt að endurskoða þessar reglur eða í það minnsta gefa kæranda kost á að kæra og gá hvort eitthvað væri hægt að gera fyrir hana.

Kærandi geti ekki annað en hugsað um hvað það hefði verið mikið dýrara fyrir ríkið hefði hún ekki alltaf verið í baráttu sinni við þyngdina, væri komin á háþrýstingslyf, búið að skipta um mjaðmarliði eða hnjáliði eins og hjá sumum systkina hennar, hefði farið í rándýrar erma- eða magaaðgerðir sem hafi ekki verið í boði í hennar tilviki vegna þeirra stóru aðgerða sem hún hafi þegar gengið í gegnum.

Kærandi spyrji sig hvað útgerðin á sér myndi kosta ríkið nú væri þetta raunin.
Kannski sé eitthvað bogið við reglugerð sem miði að því að taka ekki þátt í kostnaði á lyfi sem auðsjáanlega sé að hjálpa fólki, það er að segja ekki fyrr en það sé orðið svo veikt að það sé farið að kosta ríkið offjár.

Á meðan staðan sé svona hjá kæranda standi hún við hliðina á fólki í apótekinu sem hafi mjög góð fjárráð og geti greitt fyrir þetta sama lyf án þátttöku ríkisins. Það sem skjóti þó skökku við sé að þetta fólk sé, alla vega frá hennar bæjardyrum séð og lyfsalans hennar einnig, alls ekki með þann háa BMI stuðul eða þá lífsógnandi sjúkdóma sem þurfi til samkvæmt reglugerð að það fái að nota lyfin. Hvaða skilaboð séu það til fólks sem hafi alla ævi greitt sína skatta og skyldur.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 23. september 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um lyfjaskírteini vegna semaglutide (Wegovy, ATC A10BJ06). Með ákvörðun, dags. 8. október 2024, hafi umsókn um lyfjaskírteini verið hafnað.

Um útgáfu lyfjaskírteina gildi ákvæði 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Ekki sé almenn greiðsluþátttaka í lyfinu semaglutide (Wegovy) hér á landi og því sé sótt um einstaklingsbundna greiðsluþátttöku í lyfinu með umsókn um lyfjaskírteini til Sjúkratrygginga Íslands. Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setji, heimilt að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í lyfjum.

Þess er getið að ákvörðun um útgáfu lyfjaskírteinis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um útgáfu lyfjaskírteinis séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Umsókn um lyfjaskírteini fyrir Wegovy hafi borist frá B lækni. Sjúkdómsgreining kæranda sé löng saga um offitu. Kærandi þjáist einnig af svæsnum kæfisvefni og hafi notað CPAP öndunaraðstoðartæki vegna þess síðan árið X.  Við skoðun þann 23. september 2024 sé kærandi 91 kg og 160 cm á hæð. Þetta gefi BMI stuðulinn 35,5.

Í kæru óski kærandi eftir að saga hennar sé skoðuð betur. Hún hafi alla tíð glímt við ofþyngd og að ofþyngd sé í fjölskyldunni. Þá sé eldri sjúkrasaga um hryggbrot og alvarlega endómetríósu tekin fram í kæru. En verkir og afleiðingar aðgerða vegna endómetríósu lagist mikið þegar kæranda takist að léttast.

Kærandi sé með BMI 35,5 kg/m² og svæsinn kæfisvefn. Wegovy sé með skráða ábendingu til þyngdarstjórunar en ekki til verkjastjórnunar eða við niðurgangi.

Í vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands segi að til þess að geta fengið samþykkt lyfjaskírteini þá þurfi BMI að vera yfir 45 kg/m² ásamt lífsógnandi þyngdartengdum fylgikvilla eða að BMI þurfi að vera yfir 35 kg/m² en þá þurfi að vera til staðar mjög alvarlegir lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómar sem krefjist meðhöndlunar.

Samkvæmt upplýsingum í umsókn um lyfjaskírteinið, þá sé hvorugt þessara skilyrða uppfyllt og því hafi umsókninni verið synjað. Í kæru komi ekki fram upplýsingar sem hafi afgerandi áhrif á mat á umsókninni því að þar komi ekki fram frekari upplýsingar um að skilyrðum sé fullnægt miðað við upprunalega umsókn.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekuð sú vinnuregla fyrir Wegovy að til þess að geta fengið samþykkt lyfjaskírteini þurfi BMI að vera yfir 45 kg/m² ásamt lífsógnandi þyngdartengdum fylgikvilla eða að BMI þurfi að vera yfir 35 kg/m² en þá þurfi að vera til staðar mjög alvarlegir lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómar sem krefjist meðhöndlunar.

Samkvæmt upplýsingum í athugasemd kæranda um upphafsþyngd sína þá reiknist BMI stuðull viðkomandi 39,3 kg/m². Því falli kærandi undir seinni lið vinnureglunnar og þá þurfi að vera til staðar mjög alvarlegir lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómar sem krefjist meðhöndlunar til að eiga rétt á samþykki lyfjaskírteinis fyrir semaglutide (Wegovy). Í umsókn komi fram að viðkomandi þjáist af svæsnum kæfisvefni. Samkvæmt framangreindri vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands teljist svæsinn kæfisvefn ekki til alvarlegs lífsógnandi undirliggjandi sjúkdóms.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins semaglutide (Wegovy).

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratrygging taki til nauðsynlegra lyfja sem hafi markaðsleyfi hér á landi, hafi verið ávísað til notkunar utan heilbrigðisstofnana, þar með talið leyfisskyld lyf, og ákveðið hafi verið að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, sbr. lyfjalög. Í 2. mgr. segir að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafi markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög. Gildandi er reglugerð nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 er að finna heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér. Í 2. málsl. ákvæðisins segir að í vinnureglum sé heimilt að tengja skilyrði greiðsluþátttöku við ástand sjúkratryggðs og tiltaka hámarksmagn í lyfjaávísunum. Á grundvelli ákvæðisins hefur stofnunin sett sér vinnureglu um semaglutide (Wegovy), dags. 1. október 2023.

Í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands um semaglutide (Wegovy) kemur fram að skilyrði fyrir útgáfu lyfjaskírteinis séu þau annars vegar að viðkomandi sé með líkamsþyngdarstuðul (BMI) 45 kg/m² eða hærra samkvæmt mælingu gerðri af heilbrigðisstarfsmanni í sömu viku og umsókn sé send Sjúkratryggingum Íslands auk lífsógnandi þyngdartengds fylgikvilla, sem ekki hafi tekist að meðhöndla með lyfjum í almennri greiðsluþátttöku þrátt fyrir að mismunandi tegundir hafi verið reyndar í sex mánuði eða lengur. Um geti verið að ræða til dæmis alvarlegan háþrýsting, sykursýki II með langtímasykri (HbA1c) > 48 mmol/mol eða kæfisvefn (meðal svæsinn eða svæsinn). Hins vegar að viðkomandi sé með líkamsþyngdarstuðul (BMI) 35 kg/m² eða hærra samkvæmt nýrri mælingu sem sé gerð af heilbrigðisstarfsmanni í sömu viku og umsókn sé send Sjúkratryggingum Íslands auk mjög alvarlegs lífsógnandi undirliggjandi sjúkdóms sem krefjist meðhöndlunar, svo sem að sjúklingur sé á leið í líffæraskipti og þurfi að léttast fyrir aðgerð, alvarlegur hjartasjúkdómur, s.s. hjartabilun eða staðfestur kransæðasjúkdómur með þræðingu, alvarlegur lifrar- eða nýrnasjúkdómur, alvarlegur geðsjúkdómur þar sem langtímameðferð með geðrofslyfjum hefur valdið marktækri  þyngdaraukningu (>10 kg), vanöndun vegna offitu (Pickwicksyndrom/obesity hypoventilation).

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði vinnureglna Sjúkratrygginga Íslands og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Í umsókn um lyfjaskírteini, dags. 23. september 2024 segir:

„X ára kona sem hefur alla tíð strítt við ofþyngd og offitu. Fór í meðferð við offitu á E X. Þá meðferðarteymi með sálfræðingi, hjúkrunarfræðingi, sjúkraþjálfara og lækni.

Þjáist af svæsnum kæfisvefn og hefur sofið með Cpap síðan X. Kæfisvefn gæti minnkað ef hún léttir sig.

Við skoðun hjá lækni í dag er þyngd: 91 kg, hæð: 160 cm, BMI: 35,5“

Ljóst er af gögnum málsins að BMI stuðull kæranda er 35,5 en ekki verður ráðið af gögnunum að hún búi við mjög alvarlegan lífsógnandi undirliggjandi sjúkdóm. Af framangreindu er ljóst að skilyrði vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands um semaglutide (Wegovy) eru ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um útgáfu lyfjaskírteinis vegna semaglutide (Wegovy).

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins semaglutide (Wegovy), er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson