Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 324/2025

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 19. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2023 um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku í tannlækningum samkvæmt lögum nr. 112/20008 um sjúkratryggingar en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 28. nóvember 2023, þar sem ekki var talið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss, sbr. 20. gr. laga nr. 112/2008. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. maí 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum. Greint er frá því að vegna misskilnings hafi ljáðst að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á sínum tíma sem hafi síðan komið í ljós í tannlæknaheimsókn. Kærandi sé með staðfest bakflæði frá meltingarsérfræðingi og sé í langtímameðferð vegna þess. Bakflæðið valdi glerungseyðingu og af þeim sökum hafi fengist samþykkt umsókn vegna framtanna í efri góm. Nú sé glerungur í framtönnum í neðri gómi farinn af sömu ástæðum, þ.e. vegna bakflæðis. Þar sem glerungur sé farinn, þá eyðist tennur 5-8 sinnum hraðar og því þurfi að meðhöndla þessar tennur og sé eina leiðin að setja postulín yfir.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2023 um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Fram kemur í 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta sé heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra vera skrifleg og berast úrskurðarnefndinni innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins leið eitt ár og tæplega sex mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. nóvember 2023 þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. maí 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni. Í hinni kærðu ákvörðun var leiðbeint um kæruheimild og kærufrest.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Samkvæmt gögnum málsins leið meira en ár frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 28. nóvember 2023, og þar til kæra barst úrskurðarnefndinni 19. maí 2025. Þegar af þeirri ástæðu skal kæru ekki sinnt, sbr. 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 2. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson