Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 216/2025

Miðvikudaginn 4. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. mars 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en láta fyrra mat um tímabundinn örorkustyrk standa óbreytt.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 12. febrúar 2020. Með örorkumati, dags. 28. apríl 2020, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2020 til 30. apríl 2022. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 235/2020, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með úrskurði, dags. 30. september 2020. Kærandi sótt á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 28. janúar 2022. Með örorkumati, dags. 1. apríl 2022, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en samþykktur var áframhaldandi örorkustyrkur frá 1. maí 2022 til 30. apríl 2025. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 27. janúar 2025. Með örorkumati, dags. 25. febrúar 2025, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en samþykktur var örorkustyrkur frá 1. maí 2025 til 30. apríl 2028. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 26. febrúar 2025. Með örorkumati, dags. 4. mars 2025, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. apríl 2025. Með bréfi, dags. 8. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. apríl 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. apríl 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið bréf frá Tryggingastofnun um örorkustyrk þar sem fram komi að hann hafi hvorki fengið stig í líkamlega né í andlega hlutanum en að hann sé með skerðingu til almennra starfa. Með bréfi, dags. 4. mars 2025, hafi kærandi fengið úrskurð um örorkustyrk til 2028 sem muni detta út 1. september. Kærandi spyr af hverju hann fái úrskurð um eitthvað sem detti út.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. mars 2025, um að synja kæranda um örorkumat. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat en hafi verið metinn örorkustyrkur frá 1. maí 2025 til 30. apríl 2028.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, ásamt síðari breytingum, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna a.m.k. 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsóknum 27. janúar og 26. febrúar 2025 og hafi umræddum umsóknum verið synjað en örorkustyrkur hafi verið veittur, sbr. bréf, dags. 25. febrúar og 4. mars 2025. Kærandi hafi kært ákvörðun Tryggingastofnunar 4. mars 2025.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Við matið hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, spurningalisti vegna færniskerðingar, mótt. 26. febrúar 2025, og læknisvottorð, dags. 28. febrúar 2025. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. apríl 2025, hafi kærandi fengið samþykkt endurmat á örorkustyrk með gildistíma frá 1. maí 2025 til 30. apríl 2028.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 28. febrúar 2025.

Í vottorðinu komi fram að um endurnýjun sé að ræða og að ástand kæranda sé óbreytt í öllum megindráttum. Kvíði hafi komið hjá kæranda í bylgjum. Fyrrgreint læknisvottorð svipi til fyrri vottorða kæranda, n.t.t. læknisvottorða, frá 31. janúar 2022 og 12. febrúar 2020.

Líkt og áður hafi verið rakið sé um að ræða endurmat en mat kæranda hafi verið að renna út en hann hafi fengið samþykkt örorkumat árið 2022 með gildistíma frá 1. maí 2022 til 30. apríl 2025. Kæranda hafi upphaflega verið metinn örorkustyrkur á árinu 2020 frá 1. mars 2020 til 30. apríl 2022 en þá hafi kærandi ekki verið talinn uppfylla skilyrði til örorkulífeyris, sbr. bréf Tryggingastofnunar dags. 15. maí 2020.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. febrúar 2025, segi að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og því hafi örorkustyrkur verið veittur og að gildistími mats hafi verið ákvarðaður frá 1. maí 2025 til 30. apríl 2028. Stofnuninni hafi láðst að fjarlægja vísun í almennan texta varðandi skoðunarskýrslu í umræddu bréfi sem ætla megi að hafi valdið ruglingi og biðjist stofnunin velvirðingar á því. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 4. mars 2025, sé vísað til þess að gögn sem hafi fylgt umsókn kæranda, s.s. spurningalisti vegna færniskerðingar og læknisvottorð, dags. 26. febrúar 2025, hafi ekki breytt fyrra mati og standi það því óbreytt.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Út frá fyrirliggjandi gögnum sem hafi fylgt með umsóknum kæranda og þá sérstaklega sem tilgreint sé í læknisvottorði, dags. 28. febrúar 2025, um að ástand kæranda sé óbreytt í öllum megindráttum, sé það mat Tryggingastofnunar að fyrirliggjandi gögn breyti ekki fyrra mati. Á þeim forsendum telji stofnunin það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% örorku, án þess að byggja á staðli, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 25. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur á beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði að jafnað til þess.

Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda, enda benda gögn kæranda til þess að ástand hans sé óbreytt frá upphaflegu mati frá árinu 2020.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar sú að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Hvorki athugasemdir kæranda með kæru né önnur fylgigögn gefa tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 4. mars 2025 um að synja kæranda um mat á örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins frá 1. maí 2025 til 30. apríl 2028. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Fyrir liggur að með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 235/2020 frá 30. september 2020 staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2020, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Kærandi sótti um örorkulífeyri á ný með umsókn 28. janúar 2022 og læknisvottorði B, dags. 31. janúar 2022. Framangreint læknisvottorð er að mestu samhljóða vottorði C, dags. 12. febrúar 2020, sem lá fyrir við ákvörðun Tryggingastofnunar frá 28. apríl 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri með umsókn 27. janúar 2025 og með henni fylgdi læknisvottorð B, dags. 28. febrúar 2025, sem er að mestu leyti samhljóða vottorði hans, dags. 31. janúar 2022. Í ljósi þess að engar nýjar læknisfræðilegar upplýsingar komu fram í læknisvottorðinu sem barst með nýrri umsókn kæranda og þar sem í vottorðinu kemur fram að ástandið sé óbreytt í öllum megindráttum, gerir úrskurðarnefnd velferðarmála ekki athugasemdir við að Tryggingastofnun ríkisins hafi ekki sent kæranda í skoðun á ný. Í framangreindum úrskurði nefndarinnar nr. 235/2020 taldi nefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu D og lagði hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Engin ný læknisfræðileg gögn hafa verið lögð fram sem breyta því mati nefndarinnar. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. mars 2025 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir