Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 17/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. nóvember 2024 um upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót til reksturs bifreiðar frá 1. desember 2022 með umsókn 1. nóvember 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2024, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. október 2024. Í kjölfar kæru skilaði kærandi inn nýju læknisvottorði, dags. 27. janúar 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. janúar 2025, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. febrúar 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. janúar 2025. Með bréfi, dags. 22. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með greinargerð, dags. 28. janúar 2025, óskaði Tryggingastofnun eftir frávísun málsins á þeim grundvelli stofnunin hefði tekið nýja ákvörðun í máli kæranda. Með bréfi úrskurðarnefndar til kæranda, dags. 4. febrúar 2025, var óskað eftir afstöðu kæranda til greinargerðar stofnunarinnar. Með tölvupósti 6. febrúar 2025 greindi kærandi frá því að hann hefði ekki fengið greiðslur jafn langt aftur í tímann og hann óskaði eftir. Með bréfi, dags. 11. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir efnislegri greinargerð frá Tryggingastofnun. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 25. febrúar 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um uppbót til reksturs bifreiðar vegna hreyfihömlunar sem hann hafi glímt við lengi eða alveg frá 2020. Kærandi hafi sótt um uppbót afturvirkt frá 1. desember 2022. Þann 12. nóvember 2024 hafi umsókn kæranda verið samþykkt en einungis frá 1. október 2024. Kærandi óski eftir að réttur hans til greiðslu uppbótar frá 1. desember 2022 verði viðurkenndur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. janúar 2025 kemur fram að eftir að kæra hafi borist til stofnunarinnar hafi kæranda sent inn nýtt læknisvottorð. Í því hafi komið fram frekari upplýsingar um heilsufar kæranda á því tímabili sem sótt hafi verið um. Í kjölfarið hafi verið tekin ný ákvörðun um réttindi. Tryggingastofnun hafi ákveðið að samþykkja uppbót vegna reksturs bifreiðar frá 1. febrúar 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar frá 24. febrúar 2025 kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. janúar 2025, um afturvirkar greiðslur á uppbót vegna reksturs bifreiðar. Tryggingastofnun hafi ákvarðað upphafstíma greiðslna vegna uppbótarinnar frá 1. febrúar 2023. Kærandi hafi kært þá ákvörðun og telji að upphafstími uppbótarinnar skuli vera 1. desember 2022.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félaglega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrksþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Í 4. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerðinni skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skuli einkum litið til eftirfarandi atriða:

„1. Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

2. Nauðsynjar bifreiðar, þ.e. hvort ótvírætt sé að hinum hreyfihamlaða sé nauðsynlegt að hafa bifreið.

3. Ökuréttinda, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði hafi sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður, sbr. þó 12. gr.

4. Ökuhæfni, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði eða skráður ökumaður sé fær um að aka viðkomandi bifreið.“

Í 5. gr. reglugerðar nr. 905/2021 komi fram að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega uppbót til að mæta kostnaði við rekstur bifreiðar. Samkvæmt greininni sé skilyrði að greiðsluþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar og skuli sýnt fram á að hann geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Í orðskýringum 2. gr. reglugerðarinnar sé líkamleg hreyfihömlun skilgreind á eftirfarandi hátt:

„sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þanig að göngugetahans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Þá segi í 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A,V. og VI. kafla laga um nr. 100/2007 almannatryggingar við framkvæmd þessara laga.

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í 4. mgr. 32. gr. laganna segi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Kærandi hafi sótt um uppbót vegna reksturs bifreiðar frá 1. desember 2022, með umsókn, dags. 1. nóvember 2024. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð vegna hreyfihömlunar, dags. 1. nóvember 2024. Kærandi hafi ekki verið með uppbót vegna reksturs bifreiðar áður. Umsókn kæranda hafi verið samþykkt frá 1. október 2024, með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 12. nóvember 2024.

Kærandi hafi kært þá ákvörðun 8. janúar 2025. Kærandi hafi skilað inn nýju læknisvottorði vegna hreyfihömlunar, dags. 27. janúar 2025. Í kjölfarið hafi mál kæranda verið endurskoðað og uppbót vegna reksturs bifreiðar samþykkt með bréfi frá stofnuninni, dags. 28. janúar 2025. Greiðslur hafi verið samþykktar tvö ár afturvirkt, eða frá 1. febrúar 2023.

Tryggingastofnun hafi óskað eftir frávísun á grundvelli nýrra gagna og nýrrar ákvörðunar í málinu með bréfi, dags. 28. janúar 2025. Með tölvupósti, dags. 6. febrúar 2025, fari kærandi fram á að Tryggingastofnun greiði uppbót vegna reksturs bifreiðar frá 1. desember 2022 en ekki 1. febrúar 2023 líkt og fram komi í ákvörðun stofnunarinnar.

Við mat á hreyfihömlun sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um uppbót vegna rekstur bifreiðar, dags. 1. nóvember 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 1. nóvember 2024. Þá hafi borist nýtt læknisvottorð, dags. 27. janúar 2025.

Um mat á göngugetu kæranda komi fram í læknisvottorðum, dags. 1. nóvember 2024 og 27. janúar 2025, að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þá segi að ekki séu líkur á því að batahorfur verði til batnaðar. Ekki sé því ágreiningur um að kærandi teljist hreyfihamlaður í skilningi reglugerðarinnar.

Ágreiningur málsins snúi að því við hvaða tímapunkt sé heimilt að miða við ákvörðun á afturvirkum greiðslum uppbótarinnar. Í læknisvottorði, dags. 1. nóvember 2024, hafi ekki verið kveðið á um ástand kæranda aftur í tímann heldur hafi aðeins verið kveðið á um ástand hans á þeim tíma er vottorðið hafi verið gefið út. Af þeim sökum hafi greiðslur verið samþykktar frá 1. [október] 2024 í upphaflegri ákvörðun málsins.

Kærandi hafi skilað inn nýju læknisvottorði, dags. 27. janúar 2025, þar sem fram komi að ástand kæranda hafi verið með svipuðum hætti sl. 5 ár. Á þessum tímapunkti hafi legið fyrir ný gögn í málinu sem hafi leitt til þess að hægt hafi verið að taka ákvörðun um afturvirkni. Fram að því hafi engin gögn verið í málinu sem hægt hafi verið að byggja á varðandi afturvirkni greiðslna. Læknisvottorðið hafi verið metið tvö ár afturvirkt frá þeim tíma er það hafi borist stofnuninni skv. heimild í 4. mgr. 32. gr. þar sem fram komi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra. Greiðslur kæranda hafi í kjölfarið verið ákvarðaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur hafi talist vera fyrir hendi, sbr. 1. mgr. 32. gr. laganna.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að rétt hafi verið að miða tímabil afturvirkni greiðslna við læknisvottorðið, dags. 27. janúar 2025 og því hafi afturvirknin miðað við tvö ár frá því vottorði, sbr. 4. mgr. 32. gr. laganna.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 28. janúar 2025, þess efnis að miða skuli upphafstíma uppbótar vegna reksturs bifreiðar við 1. febrúar 2023 verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar. Kærandi gerir kröfu um að upphafstíminn verði 1. desember 2022 í stað 1. febrúar 2023.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar vegna reksturs bifreiða er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, en þar segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

Sama gildir um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkulífeyrisþegi og örorkustyrkþegar.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Líkamleg hreyfihömlun er skilgreind svo í 2. gr. reglugerðarinnar:

„Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar er fjallað um uppbót vegna reksturs bifreiðar og hljóðar 1. mgr. ákvæðisins svo:

„Heimilt er að greiða hreyfihömluðum elli- eða örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót til að mæta kostnaði við rekstur bifreiðar. Sama gildir um endurhæfingarlífeyrisþega samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Skilyrði er að greiðsluþega sé nauðsyn að hafa bifreið vegna hreyfihömlunar og skal sýnt fram á að hann geti ekki komist af án uppbótarinnar.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Í 4. mgr. 32. gr. kemur fram að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Með umsókn kæranda fylgdi læknisvottorð B, dags. 1. nóvember 2024, þar sem tilgreindar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Atherosclerosis of arteries of extremities

Liðverkir

Mjóbaksverkir“

Í vottorðinu kemur fram að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og að göngugetan verði að öllum líkindum ekki óbreytt næstu tvö árin. Í vottorðinu er hakað við „annað“ varðandi notkun hjálpartækja og í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækis segir:

„Er með claudicatio intermittens, sem veldur sársauka í fótum við gang og getur því ekki gengið meira en nokkra tugi upp í ca 100 metra án þess að þrufa pásur.“

Varðandi mat læknisins á batahorfum kæranda segir í vottorðinu:

„Ekki eru líkur til batnaðar, er nú þegar búinn að fara í margar aðgerðir vegna þessa.“

Í niðurstöðu segir:

„A er X ára maður sem þjáist af of þröngum æðum í fótum, hann er með sjúkdóminn claudicatio intermittens, og er búinn að 4 sinnum í aðgerð á æðum í fótum og mjaðmagrind til þess að bæta blóðflæði. Hann getur ekki staðið eða gengið langar vegalengdir án þess að fá blóðþurrð í fæturna.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 27. janúar 2025, sem er að mestu leyti sambærilegt fyrra vottorði. Í niðurstöðu segir:

„A er X ára maður sem þjáist af of þröngum æðum í fótum, hann er með sjúkdóminn claudicatio intermittens, og er búinn að 4 sinnum í aðgerð á æðum í fótum og mjaðmagrind til þess að bæta blóðflæði. Hann getur ekki staðið eða gengið langar vegalengdir án þess að fá blóðþurrð í fæturna. Hann er búinn að kljást við þennann sjúkdóm lengi og fór í fyrstu aðgerðina fyrir um 5 árum síðan, og hefur glímt við minnkaða hreyfigetu frá því fyrir aðgerð. Og hefur ekki geta gengið meira en nokkra tugi metra án verkja í mörg ár.“

Fyrir liggur að Tryggingastofnun hefur samþykkt að greiða kæranda uppbót vegna reksturs bifreiðar frá 1. febrúar 2023, þ.e. tvö ár aftur í tímann miðað við læknisvottorð B, dags. 27. janúar 2025. Kærandi óskar aftur á móti eftir greiðslum frá 1. desember 2022 með þeim rökum að hann hafi sótt um uppbót vegna reksturs bifreiðar 1. nóvember 2024.

Samkvæmt 4. mgr. 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þær upplýsingar sem koma fram læknisvottorð B, dags. 1. nóvember 2024, staðfesti að kærandi hafi verið með skerta göngugetu í töluverðan tíma, enda ljóst að ástand kæranda var alvarlegt þar sem ástæða þótti til ítrekaðra aðgerða og nokkur tími þarf að líða á milli aðgerða. Að mati úrskurðarnefndar lágu því fyrir nægjanlegar upplýsingar til þess að fallast á greiðslur tvö ár aftur í tímann í nóvember 2024. Með hliðsjón að framangreindu er það mat úrskurðarnefndar að miða skuli upphafstíma uppbótar vegna reksturs bifreiðar við 1. desember 2022, sbr. 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. janúar 2025, um upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar til kæranda, er felld úr gildi. Upphafstími greiðslna skal vera 1. desember 2022.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma greiðslna uppbótar vegna reksturs bifreiðar til A, er felld úr gildi. Upphafstími greiðslna skal vera 1. desember 2022.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir