Mál nr. 586/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 586/2024

Miðvikudaginn 5. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 18. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2024 á umsókn hennar um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. október 2024, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2024, var greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, en synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Fram kemur í bréfinu að samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands sé læknisfræðilega ásættanlegur biðtími eftir viðeigandi rannsókn hér á landi. Samþykkt sé að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar þjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði sé hann lægri. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands hvorki þátt í ferðakostnaði né kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, sé að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. desember 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. desember 2024. Athugasemdir bárust með bréfi kæranda, dags. 9. janúar 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 27. janúar 2025, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og stofnunin standi straum af kostnaði við umrædda aðgerð, sem og fyrir fylgdarmann, þar sem kærandi sé einungis X ára gömul og hafi enn verið barn samkvæmt skilgreiningunni þegar læknismeðferðir á Íslandi hafi byrjað, sem hafi ekki haft tilætlaðan árangur.

Í kæru er greint frá því að kæranda hafi borist bréf frá alþjóðadeild Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2024, þar sem meðal annars beiðni hennar um læknismeðferð erlendis á grundvelli biðtíma samkvæmt 20. gr. reglugerðar EB. nr. 883/2024 hafi verið synjað. Kærandi kæri hér með höfnunina og óski eftir skýringum og tilvísunum í lög og/eða reglugerðir um hvað ásættanlegur biðtími sé. Samkvæmt 18. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga segi:

„Þurfi sjúklingur að bíða eftir meðferð skal læknir, sem hann leitar til, gefa skýringar á biðinni ásamt upplýsingum um áætlaðan biðtíma. Skylt er að gera sjúklingi grein fyrir því ef unnt er að fá þá meðferð sem hann þarfnast fyrr annars staðar“.

Í umfjöllun um bið eftir heilbrigðisþjónustu á heimasíðu landlæknis komi skýrt fram að almenn viðmið embættis landlæknis séu aðgerð/meðferð hjá sérfræðingi innan 90 daga frá greiningu. Læknir kæranda, C, hafi sent inn umsókn um aðgerð í desember 2023, til Landspítalans, en þeirri beiðni hafi enn ekki verið svarað af hálfu Landspítalans. Kærandi þurfi á umræddri aðgerð að halda til að geta stundað daglegt líf, án verkja og verkjalyfja og geti C læknir staðfest það. Kærandi hafi nú þegar farið í fjórar lyfjagjafir á Landsspítalanum til að reyna að vinna bug á verkjum, en þær hafi ekki borið tilsettan árangur og því sé aðgerð talin lokaúrræði til að vinna bug á verkjum til að kærandi geti öðlast ásættanlegt líf.  Einkennilegt sé því að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, sé að ræða. Kærandi telji óásættanlegt að Sjúkratryggingar Íslands séu tilbúnar að greiða fyrir aðgerð erlendis, en ekki fyrir ferðakostnað eða uppihald. Tekið er fram að væri hægt að veita þessa aðgerð á Íslandi, þyrfti kærandi ekki að eyða löngum stundum í að ferðast til og frá sjúkrahúsi, né leggja út kostnað vegna gistingar og uppihalds í tengslum við aðgerð, þar sem kærandi búi á höfuðborgarsvæðinu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands óskar hún eftir ítarlegri rökstuðningi á greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þar sem fram komi að við vinnslu umsóknarinnar hafi tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands haft samband við Heila- og taugaskurðdeild Landspítalans og fengið þær upplýsingar að biðtími eftir þeirri meðferð sem um ræði sé minni en 30 dagar og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé sá tími læknisfræðilega ásættanlegur. Í ljósi þess hafi umsókn kæranda um meðferð á grundvelli langs biðtíma samkvæmt 20. gr. reglugerðar nr. 2011/24/EB, sbr. reglugerð nr. 484/2016, verið synjað.

Kærandi spyrji hvernig það megi vera að sé biðtími eftir umræddri meðferð minni en 30 dagar að hún hafi ekki enn fengið viðeigandi meðferð. Umsókn um umrædda meðferð hafi borist D, heila- og taugaskurðlækni á Landspítalanum, frá C barnalækni þann 28. desember 2023.

Nú sé því komið rúmt ár síðan beiðni hafi borist frá C, um umrædda meðferð fyrir kæranda, en engin svör séu komin, en samkvæmt 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2024, komi þetta fram:

„Ásættanleg bið eftir aðgerð/meðferð hjá sérfræðingi er þar ákveðin 90 dagar frá greiningu. Að þeim tíma liðnum getur viðkomandi sótt um að fá heimild til þess að sækja þjónustuna í öðru aðildarríki EES-samningsins.“

Nú séu liðnir 396 dagar frá því óskað hafi verið eftir meðferðinni og eins og sjáist á beiðninni sé ráðgjöf talin „Áríðandi (samdægurs)“. Kærandi óski því eftir að tekin verði til endurskoðunar beiðni hennar um kostnaðarþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, þar sem mikil þörf sé á að þessi meðferð verði gerð sem allra fyrst. Eins og staðan sé í dag sé hún með króníska magaverki og taki parkódín alla daga til að lina kvalir. Það sé algjörlega óásættanlegt að X ára gamall einstaklingur þurfi að lifa slíku lífi og verða háður verkjalyfjum að óþörfu, þegar hægt sé að leysa hennar mál með umræddri meðferð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við vinnslu umsóknarinnar hafi tryggingarlæknir Sjúkratrygginga Íslands haft samband við Heila- og taugaskurðdeild Landspítalans og fengið þær upplýsingar að biðtími eftir þeirri meðferð sem um ræði sé minni en 30 dagar og að mati Sjúkratrygginga Íslands sé sá tími læknisfræðilega ásættanlegur. Í ljósi þess hafi umsókn kæranda um meðferð á grundvelli langs biðtíma samkvæmt 20. gr. reglugerðar nr. 2011/24/EB, sbr. reglugerð nr. 484/2016, verið synjað. 

Hvað varði kvörtun kæranda um að  Sjúkratryggingar Íslands taki hvorki þátt í ferðakostnaði né kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, sé að ræða, vilji stofnunin benda á að hvorki sé að finna í lögum né reglugerðum heimild til handa stofnuninni til að greiða ferðakostnað eða dagpeninga þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a., sbr. reglugerð nr. 484/2016, sé að ræða. Í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 sé fjallað um endurgreiðslu kostnaðar. Þar segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands, sem Sjúkratryggingar Íslands taki til, væri að ræða. Þá segi jafnframt að ekki sé greiddur ferðakostnaður eða kostnaður vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta sé sótt til annars aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli reglugerðarinnar.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 12. nóvember 2024, sé staðfest. 

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands leiðrétti stofnunin það sem fram hafi komið í fyrri greinargerð stofnunarinnar þar sem hafi sagt:

„Í ljósi þess var umsókn kæranda um meðferð á grundvelli langs biðtíma skv. 20. gr. reglugerðar nr. 2011/24/EB, sbr. reglugerð nr. 484/2016, synjað.“

En þarna hafi auðvitað átt að standa:

„20. gr. reglugerðar EB. nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012“

eins og fram hafi komið í ákvörðun stofnunarinnar frá 12. nóvember 2024. Stofnunin biðjist velvirðingar á þessu.

Í athugasemdum kæranda komi fram að umsókn um meðferð hafi borist D, heila- og taugaskurðlækni á Landspítalanum, frá C barnalækni þann 28. desember 2023 og með hafi fylgt skjáskot af þeirri beiðni. Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á það sem fram hafi komið í fyrri greinagerð stofnunarinnar, að við vinnslu umsóknar kæranda hafi verið haft samband við Heila- og taugaskurðdeild Landspítalans þar sem fram hafi komið að biðtími væri minni en 30 dagar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi umrædd beiðni kæranda ekki skilað sér á réttan stað og vilji Sjúkratryggingar Íslands benda kæranda á að hafa samband við þann lækni sem hafi sent beiðnina enda bendi allt til þess að eitthvað annað en langur biðlisti valdi því að kærandi hafi ekki fengið tíma hjá sérfræðingi á Heila- og taugaskurðdeild Landspítala.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða óásættanlegan biðtíma eftir meðferð hér á landi og var umsóknin samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Fjallað er nánar um endurgreiðslu kostnaðar í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og þar segir í 4. mgr. ákvæðisins:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta er sótt til annars aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli reglugerðar þessarar.“

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að ekki er heimild til endurgreiðslu ferðakostnaðar og uppihalds þegar talið er að unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi og hún felld undir 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við fergitaugakvilla fremri húðtaugar (e. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome). Sótt var um greiðsluþátttöku vegna brottnáms taugar (e. Neurectomy) á sjúkrahúsi í B. Í umsókn, ritaðri af C, dags. 10. október 2024, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„X ára stúlka sem greind er með acnes og farið í ir inj og tp inj sem hafa aðeins gefið tímabundinn bata og því ljóst að neurectomy þarf að fara fram. Er búin að bíða e. ngsy síðan undirri. skrifaði tilvísun í október 2023 og ekki kölluð inn til þess því er að há henni mikið og draga úr getu til að halda eðl námi og qol.“

Í umsókninni segir einnig meðal annars svo:

„Þó að um ástand sé að ræða sem ekki hótar lífi eða limum er hér gífurleg, gífurlega skerðing á lífsgæðum og getu til hreyfingar og þátttöku í daglegu lífi. því verður að segja nei við þessari spruningu. Þá verkir séu ekki banvænir þá er þunglyndi og kvíði sem þeir leiða afsér það þ.e.a.s. geta leitt til sjálfsvíga eða notkunar sterkra verkjalyfja með litlum árangri en verulegri ávanahættur.“

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Þá skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Af þessu leiðir að þegar sótt er um tiltekin réttindi hjá stjórnvaldi verður það að meta hvort þær upplýsingar sem liggi fyrir séu fullnægjandi til að hægt sé að taka ákvörðun í málinu eða hvort ástæða sé til að kalla eftir frekari upplýsingum eða skýringum og leiðbeina umsækjanda hverjar séu afleiðingar þess að nauðsynleg gögn berist ekki.

Í tilviki kæranda liggur fyrir að í umsókninni sem Sjúkratryggingum Íslands barst greindi læknir kæranda frá því að hann hefði skrifað tilvísun í október 2023 en kærandi hefði ekki verið kölluð inn. Við vinnslu umsóknarinnar hafði tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands samband við heila- og taugaskurðdeild Landspítalans og fékk upplýsingar um að biðtími eftir þeirri meðferð sem um ræði sé minni en 30 dagar. Sjúkratryggingar Íslands öfluðu hins vegar ekki upplýsinga um hvort eða hvenær kærandi hefði verið sett á biðlista eftir aðgerðinni. Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni hefur kærandi lagt fram fyrrgreinda tilvísun en Sjúkratryggingar Íslands hafa eingöngu svarað með ábendingu til kæranda um að hafa samband við þann lækni sem hafi sent beiðnina enda bendi allt til þess að eitthvað annað en langur biðlisti valdi því að kærandi hafi ekki fengið tíma hjá sérfræðingi á heila- og taugaskurðdeild Landspítala.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þær upplýsingar, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hver raunverulegur biðtími kæranda eftir aðgerð hafi verið til að geta lagt mat á hvort skilyrði 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012 væru uppfyllt.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli biðtíma, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson