Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku mála nr. 432/2021 og 406/2022

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með beiðni til Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. ágúst 2024, sem framsend var til úrskurðarnefndar velferðarmála 31. janúar 2025, óskaði B lögfræðingur, f.h. A, eftir endurupptöku á ákvörðunum Tryggingastofnunar, dags. 29. apríl 2021 og 11. maí 2022, um að synja umsóknum kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, sem staðfestar voru með úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 9. mars 2022 og 13. desember 2022.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 16. apríl 2021. Með ákvörðun, dags. 29. apríl 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 23. ágúst 2021. Með úrskurði, dags. 9. mars 2022, staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Tryggingastofnunar.

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins að nýju með rafrænni umsókn, móttekinni 3. maí 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 8. ágúst 2022. Með úrskurði, dags. 13. desember 2022, staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Tryggingastofnunar.

Beiðni um endurupptöku var framsend til úrskurðarnefndar velferðarmála frá Tryggingastofnun 31. janúar 2025. Með bréfi til Tryggingastofnunar, dags 19. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir afstöðu stofnunarinnar til endurupptökubeiðni. Greinargerð barst frá Tryggingastofnun 7. mars 2025 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 11. mars 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Í beiðni kæranda um endurupptöku kemur fram að þess sé aðallega krafist að endurupptekið verði örorkumat kæranda skv. ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 13. apríl 2020. Til vara sé þess krafist að endurupptekið verið örorkumat kæranda skv. ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 29. apríl 2021. Til þrautavara sé þess krafist að endurupptekið verði örorkumat kæranda skv. ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 11. maí 2022. Til þrautaþrautavara sé þess krafist að TR greiði kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2018 til 31. ágúst 2019 og frá 1. mars 2020 til 30. nóvember 2021. 

Samkvæmt læknisvottorði C heimilislæknis hafi kærandi flutt til Íslands árið 2015. Samkvæmt vottorðinu eigi hún að baki mikla pósttraumatíska sögu frá heimalandi sínu, m.a. vegna ofsókna, kynferðisofbeldis og líflátshótana. Eftir komuna til Íslands hafi hún þjáðst af kvíða og þunglyndi, þ.m.t. meðgönguþunglyndi. Vegna þess hafi hún verið send í FMB (foreldrar, meðganga, barn) teymi á Landsspítalanum og mætt þar í 10 viðtöl. Í vottorðinu segi að samkvæmt gögnum hafi verið ljóst í upphafi meðferðar að kærandi glímdi við mikla andlega vanlíðan. Hún hafi haft einkenni ofsakvíða, félagskvíða og OCD auk vandamála við reiðistjórnun, stjórnleysi í hegðun og sjálfsskaðandi hegðun. Þá hafi kærandi oft verið á mörkum geðrofseinkenna. Þá segi að kærandi hafi upplifað meðferðina á Landsspítalanum mjög neikvætt. Teymið á Landsspítalanum hafi ráðlagt innlögn sem kærandi hafi ekki getað hugsað sér og því hætt í meðferðinni. Hún hafi sótt sálfræðitíma hjá læknunum D og C en hætt því jafnframt.

Samkvæmt göngum málsins hafi kærandi verið óvinnufær frá 1. apríl 2018. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyrisgreiðslur hjá Tryggingastofnun 2. apríl 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. október 2020, hafi umsókninni verið synjað. Í ákvörðuninni segi að samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Þá segi að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Hinn 16. apríl 2021 hafi kærandi öðru sinni lagt fram umsókn um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun en hafi verið synjað með ákvörðun, dags. 29. apríl 2021. Kærandi hafi kært ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála og með úrskurði í máli nr. 432/2021, dags. 9. mars 2022, hafi nefndin staðfest synjun Tryggingastofnunar. Í niðurstöðu úrskurðarins sé vísað til þess að það hafi verið samdóma álit læknis og sálfræðings að endurhæfing væri ekki raunhæf og að vegna andlegra veikinda þyrfti kærandi fyrst að fá betri andlegt jafnvægi áður en endurhæfing væri möguleg. Nefndin teldi að ekki yrði ráðið af lýsingum af veikindum kæranda að endurhæfing væri fullreynd. Nefndin teldi að sérhæfð endurhæfing þar sem kærandi væri í virkum tengslum við geðlækni eða geðheilsuteymi Landspítala eða annað sambærilegt þar sem geðlæknir myndi stýra meðferð og endurhæfingu, væri til þess fallin að auka líkur á að kærandi næði heilsu.

Hinn 8. apríl 2022 hafi C heimilislæknir kæranda ritað vottorð vegna komu kæranda 7. apríl 2022. Í vottorðinu sé sjúkrasögu kæranda lýst. Einnig sé þar lýst aðstæðum kæranda við skoðunina. Í vottorðinu segi að kærandi hafi hætt áðurnefndri sálfræðimeðferð hjá D og C og að þá hafi það verið samdóma álit þeirra að endurhæfing væri ekki raunhæf. Kærandi væri ekki fær í endurhæfingu gegnum VIRK eða aðrar stofnanir. Í vottorðinu sé því lýst að fyrri meðferðir hafi ekki gengið. Kærandi eigi erfitt með samskipti og vantreysti flestum. Hún hafi nánast farið í geðrof við tilraunir til meðferða. Þá segi: „við seinustu komu ekki enn fær um að byrja endurhæfingu“. Það sé skoðun heimilislæknisins að kærandi verði ekki vinnufær næstu fimm árin og því sé mælt með örorku. Þar komi fram að hann telji kæranda hafa verið óvinnufæra síðan 1. apríl 2018. Ekki sé gert ráð fyrir að færni aukist. Að lokum segi í áliti læknisins að endurhæfing hafi verið reynd en ekki borið árangur. Vegna andlegra veikinda kæranda telji læknirinn ekki möguleika á endurhæfingu og að hún þurfi fyrst að fá betra andlegt jafnvægi áður en endurhæfing sé möguleg. Lækninum finnist ljóst að það verði ekki á næstu fimm árum og að hann mæli með örorku. Meðferð hjá sálfræðingi ásamt lyfjameðferð hafi ekki borið þann árangur að hún gæti byrjað í annarri endurhæfingu og það væri alls óvíst hvort/hvenær það yrði. Endurhæfing teldist því fullreynd.

Hinn 3. maí 2022 sé skráð umsókn fyrir kæranda um örorku hjá Tryggingastofnun sem hafi verið synjað með ákvörðun, dags. 11. maí 2022. Þar segi að samkvæmt gögnum sé ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Ekki sé að sjá á gögnum að breyting hafi orðið frá síðustu umsókn. Beiðni um örorku sé því synjað. Einnig vísi Tryggingastofnun í ákvörðun sinni til fyrrnefnds úrskurðar úrskurðarnefndarinnar í máli kæranda nr. 432/2021.

Hinn 1. febrúar 2024 hafi C læknir ritað vottorð byggt á símaviðtölum við kæranda, seinast 30. janúar 2024 og símtölum við eiginmann. Einnig heilsuveruskilaboðum og tölvupóstum frá kæranda ásamt sjúkraskrá og læknabréfi frá E. Fram komi að vinnugeta kæranda hafi ekki aukist á seinustu árum og, líkt og læknirinn hafi gert í fyrra vottorði, teldi hann kæranda ekki verða færa til að vinna á næstu fimm árum. Að lokum komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2018 og ekki megi búast við að færni aukist.

Hinn 20. nóvember 2023 sé skráð fjórða umsókn kæranda um örorkulífeyri sem samþykkt hafi verið með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 4. júní 2024. Samkvæmt ákvörðuninni sé gildistími örorkumatsins frá 1. desember 2021 til 30. júní 2026.

Kærandi krefst endurupptöku á ákvörðunum Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri.  Vísað sé til 1. tölul. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt ákvæðinu eigi aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný eftir að stjórnvald hafi tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt ef ákvörðun hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum. Einnig sé vísað til 2. tölul. sömu greinar en samkvæmt honum skuli mál endurupptekið með sama hætti ef íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hafi byggst á atvikum sem breyst hafi verulega frá því ákvörðun hafi verið tekin. Í 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga sé kveðið á um tímamörk endurupptöku. Samkvæmt ákvæðinu geti aðili farið fram á endurupptöku eftir að þrír mánuði séu liðnir frá því aðila hafi verið eða hafi mátt vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. hafi verið byggð á. Kæranda hafi verið kunnugt um slíka breytingu með birtingu ákvörðunar um samþykki umsóknar hennar um örorkulífeyri, dags. 4. júní 2024, ásamt þeim gögnum sem ákvörðunin byggi á. Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga verði mál tekið upp að nýju þrátt fyrir að ár sé liðið frá tímamörkum skv. 2. mgr. ef veigamiklar ástæður mæli með því. Það sé á því byggt að slíkar veigamiklar ástæður mæli með því að mál kæranda verði endurupptekið. Auk alls þess sem fram komi hér að neðan sé í þessu sambandi vísað til þess að vegna mjög slæmrar andlegrar heilsu kæranda séu félagslegar greiðslur eini grundvöllur framfærslu hennar. Þá sé vísað til álits umboðsmanns Alþingis í málum nr. 11308/2021, 11312/2021 og 11315/2021. Í álitinu segi m.a. að leggja verði til grundvallar að almennt skipti mestu við mat á skilyrðum fyrir endurupptöku hvort sýnt hafi verið fram á að þörf sé á að fjalla aftur um viðkomandi mál, t.d. vegna þess að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hafi verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hafi verið röng. Á því sé byggt að það eigi við í þessu máli.

Á því sé byggt að mat á hæfi kæranda til að gangast undir endurhæfingu hafi verið rangt allt frá fyrstu umsókn hennar um örorkulífeyri. Mat á örorku kæranda hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvarðanir um synjun á umsóknum kæranda hafi verið teknar. Því beri að endurupptaka fyrri ákvarðanir Tryggingastofnunar. Byggt sé á því að nýjustu gögn málsins, þ.m.t. vottorð C frá 1. febrúar 2024, skýrsla læknis vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 20. maí 2024, sem og eldri vottorð, styðji það mat að fyrri örorkumöt hafi verið röng. Enn fremur sýni þau fram á að ástand kæranda sé það sama og það hafi verið þegar hún hafi lagt fram fyrri umsóknir. Endurhæfing kæranda hafi frá því fyrir fyrstu umsókn 13. apríl 2020 og í allra síðasta lagi við þriðju umsóknina 1. maí 2022 verið með öllu óraunhæf og hafi þá þegar verið fullreynd.

Í öllum fyrirliggjandi vottorðum sé læknir kæranda einkar afdráttarlaus um að endurhæfing hafi þá þegar verið reynd og ekki borið árangur, að endurhæfing teldist fullreynd og að mælt væri með að hún fengi örorkumat. Til viðbótar við afdráttarlaust mat læknisins sýni lýsingar á upplifun kæranda hve óhæf hún hafi verið að gangast undir meðferðir vegna veikinda sinna, m.a. að hún hafi upplifað geðdeild Landsspítala mjög neikvætt, hún hafi ranghugmyndir um meðferð Landsspítalans, hún eigi erfitt með samskipti og vantreysti flestum, hún hafi nánast farið í geðrof við tilraunir til meðferða, hún hafi hætt þeim meðferðum sem hún hafi verið í og að hún hafi lýst því hversu mikið áfall það hafi verið fyrir hana að fara í gegnum endurhæfingarferli á Íslandi og óttist að verða vísað í slíkt aftur. Af framangreindu sé á því byggt að það hafi verði rangt mat hjá úrskurðarnefnd velferðarmála í úrskurði máls nr. 432/2021 að endurhæfing hjá geðlækni eða geðheilsuteymi Landsspítala hafi verið raunhæft úrræði. Upplýsingar um að kærandi hefði reynt meðferð hjá Landsspítala án árangurs hafi legið fyrir ekki síðar en með útgáfu vottorðsins 8. apríl 2022. Í vottorði sínu, dags. 1. febrúar 2024, ítreki læknir kæranda fyrra mat sitt. Í vottorðinu vísi læknirinn til orða úrskurðarnefndar velferðarmála og ítreki fyrra mat sitt um að kærandi geti að sínu mati ekki reynt endurhæfingu þar. Enn fremur komi fram í skýrslu læknis vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 20. maí 2024, að miðað við gögn sé hægt að staðfesta að ástandið hafi verið með sama hætti og nú frá apríl 2022. Að mati kæranda sýni fyrirliggjandi gögn því að ástand kæranda hafi verið jafn slæmt frá fyrstu umsókn hennar um örorkulífeyri og í síðasta lagi við þriðju umsókn 11. maí 2022 og fyrir hafi legið að endurhæfing hefði verið fullreynd.

Vísað sé til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 313/2020, dags. 3. maí 2023. Í málinu hafi verið gerð samskonar krafa og í þessu máli um endurupptöku og á því byggt að fyrra örorkumat Tryggingastofnunar hefði verið rangt. Í málinu hafi verið farið fram á endurupptöku örorkumats rúmlega sjö árum eftir að það hafi verið gert. Í niðurstöðum úrskurðarins segi að veigamiklar ástæður þyrftu að vera fyrir hendi svo að unnt væri að endurupptaka málið, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Fyrir hafi legið að viðkomandi kærandi hafi enga athugasemd gert við örorkumatið fyrr en að liðnum rúmum sjö árum. Þrátt fyrir framangreint hafi úrskurðarnefndin talið að fjalla þyrfti aftur um málið þar sem leiddar hefðu verið að því líkur að upphafleg ákvörðun hefði verið röng og henni yrði breytt við endurskoðun. Tryggingastofnun hafi því verið gert að taka málið til meðferðar að nýju. Í málinu hafi viðkomandi kæranda verið synjað um örorkumat árið 2012 en það hafi verið samþykkt samkvæmt nýrri umsókn 2019. Nefndin hafi lagt mat á það hvort í læknisvottorðum sem hafi legið til grundvallar seinni ákvörðuninni kæmu fram meiri upplýsingar um færnisskerðingu kærandans en gert hafi við fyrri umsókn. Nefndin hafi komist að því að svo hefði ekki verið og að samkvæmt því hefði átt að samþykkja fyrri umsóknina. Að mati kæranda eigi það sama við í þessu máli enda sýni gögn málsins fram á að ástand hennar hafi verið með sama hætti allt frá því hún hafi lagt fram fyrstu um sókn sína um örorkumat og í allra síðasta lagi frá þriðju umsókn hennar 11. maí 2022.

Að öllu framangreindu virtu sé á því byggt að þörf sé á að fjalla aftur um mál kæranda þar sem leiddar hafi verið að því líkur að fyrri ákvarðanir Tryggingastofnunar hafi verið rangar og að þeim verði breytt við endurskoðun.

Eins og hér að framan hafi verið lýst hafi stjórnvöld gert þá kröfu til kæranda að hún gangist undir endurhæfingu á tímabili sem hún hafi með öllu verið ófær um það. Á sama tíma hafi umsóknum hennar um örorkulífeyri verið ítrekað hafnað. Fyrir vikið hafi hún verið án framfærslu til langs tíma.

Synjun á örorkulífeyri á þeim grundvelli að einstaklingur eigi að gangast undir endurhæfingu þegar viðkomandi sé með öllu ófær um það sé að mati kæranda ólögmæt. Óvinnufærum einstaklingi sé þannig gert nær ómögulegt að afla sér framfærslu. Það sé í andstöðu við 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 sem kveði á um að öllum sem þess þurfi, skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Ákvæðið hafi verið skýrt með þeim hætti að skylt sé að tryggja að lögum rétt sérhvers einstaklings til að minnsta kosti einhverrar lágmarksframfærslu.

Sem fyrr segi hafi kærandi verið metin óvinnufær frá 1. apríl 2018. Frá þeim degi til 31. ágúst 2019 hafi kærandi nær engar lífeyrisgreiðslur fengið frá Tryggingastofnun. Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2019 til 29. febrúar 2020. Af einhverjum ástæðum hafi hún ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri eftir það þrátt fyrir kröfu Tryggingastofnunar um að hún reyndi endurhæfingu. Hún hafi ekki fengið neinar lífeyrisgreiðslur frá 1. mars 2020 til 30. nóvember 2021 en sem fyrr segi hafi núgildandi örorkumat kæranda gildi frá 1. desember 2021. Með þrautaþrautavarakröfu kæranda fari hún fram á að fá greiddan endurhæfingarlífeyri þann tíma sem hún hafi ekki fengið neinar lífeyrisgreiðslur eftir að hún hafi verið metin óvinnufær. Yrði talið að kærandi ætti rétt á greiðslum fyrir önnur, færri eða styttri tímabil en sérstaklega sé gerð krafa um rúmist krafa um slíkt innan kröfunnar. Áskilinn sé réttur til að koma að frekari athugasemdum og gögnum síðar gerist þess þörf. Í nýjum gögnum frá Þraut komi skýrt fram að kærandi sé ekki í aðstöðu til að stunda endurhæfingu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnun ríkisins segir að stofnunin vísi til bréfs úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 19. febrúar 2025, þar sem óskað sé eftir afstöðu stofnunarinnar varðandi endurupptökubeiðni á ákvörðunum, dags. 29. apríl 2021 og 11. maí 2022, sbr. kærumál nr. 432/2021 og nr. 406/2022.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna. Þess beri að geta að ákvæðin hafi verið í öðrum greinum þegar mál kæranda hafi verið til meðferðar en ákvæðin hafi ekki breyst efnislega hvað þetta varði.

Í 1. mgr. 32. gr. laganna segi að greiðslur stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Þá segi í 4. mgr. sömu greinar að aldrei skuli greiðslur ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007 og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Þá sé heimilt að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Ofangreind mál varði annars ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 29. apríl 2021, vegna synjunar á mati um örorku þar sem endurhæfing var ekki talin fullreynd og ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 11. maí 2022, þar sem kæranda hafi verið synjað um örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Mál þessi hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og þau hafi bæði verið staðfest með úrskurðum, sbr. mál nr. 432/2021 og mál nr. 406/2022.

Í máli þessu sé óskað eftir endurupptöku á málum nr. 432/2021 og nr. 406/2022. Í endurupptökubeiðni sé vísað til 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þrátt fyrir að tímamörk séu liðin, þar sem það sé mat kæranda að veigamiklar ástæður mæli með því að mál þessi verði endurupptekin.  Því til stuðnings sé vísað til þess að kæranda hafi verið kunnugt um breytingu með birtingu ákvörðunar um samþykki umsóknar hennar um örorkulífeyri, dags. 4. júní 2024.

Kærandi sæki um örorkulífeyri á ný með umsókn, dags. 20. nóvember 2023 og sæki jafnframt um að fá greiðslur tvö ár aftur í tímann eða frá 1. desember 2021. Þann 4. júní 2024 fái kærandi samþykktan örorkulífeyri með gildistíma frá 1. desember 2021 til 30. júní 2026.

Í greinargerð vegna máls nr. 432/2021 vísi Tryggingastofnun m.a. til þess að þær sjúkdómsgreiningar, sem upplýst sé um í læknisvottorði, séu þess eðlis að endurhæfing geti almennt komið að gagni og komi það fram í öllum öðrum samtímagögnum sem hafi borist í málinu og hafi því verið talið að endurhæfing væri enn möguleg en ekki raunhæf á þeim tímapunkti, þ.e. að um tímabundið ástand væri að ræða. Þá sé jafnframt tilgreint að þó endurhæfing hafi ekki verið raunhæf á þessu tímabili þá þýði það ekki heldur að hægt sé að sækja um tímabundið örorkumat. Örorkumat eigi eingöngu við ef einstaklingur sé metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. þágildandi b-lið 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar . Úrskurðarnefnd velferðarmála taki undir sjónarmið stofnunarinnar og segi í úrskurðinum orðrétt:

„Úrskurðarnefndin telur að sérhæfð endurhæfing þar sem kærandi væri í virkum tengslum við geðlækni eða geðheilsuteymi Landspítala eða annað sambærilegt þar sem geðlæknir myndi stýra meðferð og endurhæfingu, væri til þess fallin að auka líkur á að kærandi næði heilsu.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar í máli nr. 406/2022 sé meðal annars vísað til þess að kærandi hafi einungis lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni þrátt fyrir að læknisvottorð og önnur gögn málsins hafi bent til þess að ýmsar endurhæfingarmeðferðir gætu komið til greina miðað við læknisfræðilegan vanda greiðsluþega. Þá sé vísað til þess að öll gögn málsins virðast benda til þess að endurhæfing með utanumhaldi fagaðila myndi að öllum líkindum hjálpa kæranda í baráttu hennar við þann læknisfræðilega vanda og að á þeim forsendum hafi verið synjað um örorkumat að svo stöddu. Þá hafi einnig verið vísað til þess að út frá gögnum í málinu væri ekki að sjá að nægjanlega hafi verið reynt að taka á heilsufarsvanda hennar með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði, að undanskildum þeim níu mánuðum í endurhæfingu á árunum 2019 til 2020. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi tekið undir sjónarmið Tryggingastofnunar og vísi til þess að nefndin telji enn að sérhæfð endurhæfing þar sem kærandi væri í virkum tengslum við geðlækni eða geðheilsuteymi eða annað sambærilegt þar sem geðlæknir myndi stýra meðferð og endurhæfingu, væri til þess fallin að auka líkur á að kærandi næði heilsu. Nefndin hafi því talið rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi. Þá hafi úrskurðarnefnd talið að ekki væri hægt að taka undir málsástæðu kæranda að mál hennar hefði ekki verið nægilega rannsakað af hálfu Tryggingastofnunar, sbr. 10.  gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Þá beri að vísa til þess að kærandi hafi jafnframt kvartað til umboðsmanns Alþingis í febrúar 2023, sbr. mál nr. 12056/2023. Umboðsmaður riti í bréfi sínu, dags. 26. maí 2023, m.a. eftirfarandi:

„Eins og fram kemur í úrskurðinum og gögnum málsins mun greiðsluþegi hafa stundað endurhæfingu og þegið endurhæfingarlífeyri í 9 mánuði árið 2019 til 2020 og lauk því tímabili í febrúar 2020. Þannig verður ekki ráðið að unnið hafi verið skipulega með heilsuvanda hennar að undanförnu, t.d. í formi þeirrar sérhæfðu meðferðar sem vísað er til í úrskurðinum. Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki forsendur til að gera athugasemdir við ákvörðun Tryggingastofnunar sem kvörtun yðar beinist að eða úrskurð úrskurðarnefnda velferðarmála sem staðfesti hana.“

Í beiðni um endurupptöku örorkumats segi að mat á hæfni kæranda til að gangast undir endurhæfingu hafi verið rangt frá fyrstu umsókn um örorkulífeyri. Mat á örorku kæranda hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvarðanir um synjun á umsóknum kæranda hafi verið teknar. Því beri að endurupptaka fyrri ákvarðanir Tryggingastofnunar. Því til stuðnings sé vísað til læknisvottorðs, dags. 1. febrúar 2024.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsókna árið 2021 og 2022 hafi verið réttar og miðað við fyrirliggjandi gögn í málunum. Sú niðurstaða hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir reyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi. Líkt og fram hafi komið hafi kærandi undirgengist örorkumat í maí 2024 og þá uppfyllt skilyrði til greiðslna örorkulífeyris, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 5. júní 2024, en kærandi hafi skilað inn umsókn 20. nóvember 2023 en þurft hafi að kalla eftir frekari gögnum og hafi skoðun ekki farið fram fyrr en í maí 2024. Kærandi hafi óskað eftir afturvirkum greiðslum í umsókn sinni, n.t.t. tvö ár aftur í tímann. Örorkumat hafi því verið samþykkt  frá 1. desember 2021. Um hafi því verið að ræða nýja stjórnvaldsákvörðun sem tekin hafi verið á grundvelli nýrra læknisfræðilegra gagna bæði frá E og Íslandi. Einnig spili tímalengd inn í matið en kærandi virðist hafa verið í lítilli sem engri meðferð fyrir flutninga til E. Kærandi hafi verið búsett á E að því virðist frá 2023 og verið í þjónustu hjá geðlækni vikulega frá 7. júní 2023.

Í læknisvottorði frá E, dags. 9. nóvember 2023, komi fram að ástand kæranda hafi versnað og leitt til frekari sjálfsskaða ásamt auknum áhyggjum um að missa völdin. Þá segi einnig að hún sé farin að finna fyrir leiða, pirring, minna umburðarlyndi, afskiptaleysi og minni hvata til að gera hluti. Þá sé hún einnig farin að gefast upp á áhugamálum eins og að hjóla og ganga. Í vottorðinu komi einnig fram að nágrannar hafi kallað tvívegis á lögreglu þar sem kærandi hafi verið öskrandi en hún hafi neitað að fara með þeim af hræðslu við að vera lögð inn á geðdeild. Við skoðun geðlæknis á E komi fram að hún sé með raddir og ofskynjanir sem segi slæma hluti um hana ásamt mörgum öðrum einkennum.

Til þrautavara sé farið fram á að kæranda skuli greiddur endurhæfingarlífeyri fyrir umrædd tímabil. Kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði á þeim tíma til greiðslu endurhæfingarlífeyris enda hafi viðkomandi ekki verið í neinum meðferðarúrræðum eða sinnt neinni endurhæfingu.

Samkvæmt framangreindu hafi afstaða Tryggingastofnunar ekki breyst enda hafi gögn málsins ekki tekið breytingum og hafi úrskurðarnefnd staðfest afgreiðslu beggja mála. Þá hafi umboðsmaður Alþingis ekki talið þörf á að koma með athugasemdir um afgreiðslu eða niðurstöðu í máli nr. 406/2022. Stofnunin telji að afgreiðsla beggja mála hafi verið réttmæt miðað við fyrirliggjandi gögn í málunum á þeim tíma. Sú niðurstaða hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum, ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir reyni fyrst á öll þau endurhæfingarúrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

IV.  Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 9. mars 2022 og 13. desember 2022, þar sem ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins, um að synja umsóknum kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, voru staðfestar. Ákvarðanir Tryggingastofnunar byggðu á því að ekki hefði verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Í niðurstöðum úrskurðarnefndarinnar kom fram að ekki yrði ráðið af lýsingum á veikindum kæranda að endurhæfing væri fullreynd. Þá sagði að úrskurðarnefndin teldi að sérhæfð endurhæfing þar sem kærandi væri í virkum tengslum við geðlækni eða geðheilsuteymi Landspítala eða annað sambærilegt þar sem geðlæknir myndi stýra meðferð og endurhæfingu, væri til þess fallin að auka líkur á að kærandi næði heilsu.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. tölul., eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin, sbr. 2. tölul.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef leiddar eru líkur á því að undirbúningi ákvörðunar hafi verið verulega ábótavant eða að efni hennar sé ekki í samræmi við lög.

Í beiðni um endurupptöku er byggt á því að mat á hæfi kæranda til að gangast undir endurhæfingu hafi verið rangt allt frá fyrstu umsókn hennar um örorkulífeyri. Mat á örorku hafi þannig verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir. Einnig er byggt á því að með nýjum upplýsingum eða röksemdum hafi verið leiddar að því líkur að upphafleg ákvörðun hafi verið röng.

Samkvæmt gögnum málsins hefur Tryggingastofnun ríkisins nú fallist á að veita kæranda örorkulífeyri vegna tímabilsins 1. desember 2021 til 30. júní 2026, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 4. júní 2024. Sú ákvörðun byggði meðal annars á læknisvottorði C, dags. 1. febrúar 2024, læknabréfi F, dags. 9. nóvember 2023, og skoðunarskýrslu G, dags. 20. maí 2024.

Í fyrrgreindu vottorði C segir meðal annars svo um lýsingu læknisskoðunar:

„A var hér þann 07.04.2022. Hún kvartaði þá undan stöðugri þreytu og orkuleysi og þurfi að fá hjálp eiginmanns við marga hluti. Einnig að hún þoli ekki stress og geti orði æst og grátið án ástæðu. Fái auðveldlega höfuðverk og ógleði. Hún hætti á sínum tíma hjá Sálfræðing stöðvarinnar Það var þá samdóma álits undirritaðs og sálfræðings að endurhæfing væri ekki raunhæf. A hefur ekki komist úr húsi án stuðnings vegna veikinda sinna. Eiginmaður þá farið með henni. Ekki getað verið án eiginmanns án þess að fyllast af hamlandi hræðslu. Á erfitt með samskipti þar sem hún vantreystir flestum. Vegna kvíða í langan tíma ekki treyst sér til að koma til undirritað í viðtal en kom sjálf þann 07.04.22

Varðandi mögulega endurhæfingu:

Meðferð var reynd á Landpsítala (Foreldrar - meðganga - barn). Það gekk ekki . A versnaði mikið andlega og fór nánast í geðrof þegar var þar Meðferð var reynd hér á Heilsugæslunni gegnum sálfræðing og undirritaðan. Samdóma álit beggja var að hún væri ekki fær í endurhæfingu gegnum Virk eða aðrar stofnanir. Úrskurðarnefnd velferðarmála er sammála að Virk henti ekki A en bendur á geðheisluteymi Landspítala eða geðlækni. Hún hefur hins vegar upplifað geðdeild Landspítala mjög neikvætt og skoðun undirritaðs er að A geti ekki reynt endurhæfingu þar og miðað við núverandi upplýsingar er það skoðun undirritaðs að hún sé ekki fær í neina endurhæfingu og þetta álit kemur einnig fram í læknabréfi frá E ("I consider it contraproductive and definitely iatrogeenic for A to carry out any rehabilitation plan")

við seinustu komu hér var hún ekki enn fær um að byrja endurhæfingu. Það er ljóst út frá læknabréfi frá E að A er ekki í fær að vera í endurhæfingu. Undirritaður er sammála því og út frá þeim gögnum sem eru til staðar er A ekki fær í að vera í Virk eða í endurhæfingu gegnum Landspítala eða annarri endurhæfingu. Undirritaður er þeirrar skoðunar að A verði ekki vinnufær næstu 5 árin. Því áfram mælt með örorku.“

Fram kemur að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 1. apríl 2018 og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá segir svo um álit á vinnufærni:

„Endurhæfing hefur verið reynd en ekki borið árangur. Vegna andlegra veikinda A telur undirritaður ekki möguleika á endurhæfingu . Undirrituðum finnst ljóst að það verður ekki á næstu 5 árum og undirritaður mælir því með örorku. Meðferð hjá Sálfræðing ásamt lyfjameðferð bar ekki þann árangur að hún gæti byrjað í annarri endurhæfingu og það er alls óvíst hvort/ hvenær það verður. Í læknabréfi frá E kemur fram að ástand hennar hafi hrakað og að hún sé í engu standi til að reyna endurhæfingu eða vinnu.

Miðað við fyrirliggjandi uppllýsingar er ekki hægt að búast við að ástand skáni næstu 5 ár. Þar sem undirritaður er sammála því að áliti frá læknabréfi á E að geti ekki tekið þátt í neinni endurhæfingu þá mælir undirritðaur með örorku.“

Í athugasemdum segir:

„Það kemur fram í læknabréfi frá E að A hafi verið sett á eftirfarandi lyf: Sertralin 100 mg. Risperdal Solutiion (2-0-2). Lormetazepam 2mg vesp, Diazepam 5mg 1+1+0 eftir þörfum). Það kemur einnig fram í læknabréfinu að vegna versnandi andlegs ástands (lemur sjálfa sig og hrópar án orska) auk sjálfskaðahugsana. Það kemur fram að hún hafi verið í meðferð vikulega frá 7 júní 2023. Það kemur einnig fram að nágrannar hafi kallað tvívegis á lögreglu þar sem A hafi verið öskrandi en hún hafi neitað að fara með þeim af hræðslu við að vera lögð inn á geðdeild. Upplýsir sjálf mikinn kvíða og panic. Eftirfarandi er orðrétt úr læknabréfi frá E:

Evolutionar psycoopatholgogical exploration: The patient appears conscious, oriented in the three psychic spheres and collaborative. Careless appearance,. Dysarthric speeech, low tone, slow course. Teh appropriate affection. Sad humor with significant emotional lability. Verbalize sadness, anhedonia, self-referentality (she refuses to leave the home because she thinks people are talking and laughing at her and she thinks people are going to hurt her without being true). She also reports hallucinatory phenomena in the form of voices that criticize her and tell her that she does not deserve to live, often losing contact with reality. Reports feelings of worthhlessness and hopelessness with verbalization of autolytie ideation. She reports global insomnia which sometimes alternates with inversion of the sleep pattern. She verbalizes recurring nightmares regarding her past experience in the rehabilitation program, which generates significant levels of anxiety. Verbalizes physical discomfort in the form of fatigue, generalized pain and functional limitation. Partial awareness of mental illness. She verbalizes a permanent state of anxiety with episodes of repeated panic attacks with consequent avoidance behavor.

...... In the context of the great deteriation present in A, added to the seriousness of the disorders that converge in her, I consider it countraproductive and definitely iatrogenic for A to carry out any rehabiitation plan .... Recommendations: Suppervision by a third party due to the risk of recurrent self-harm and autolytic thoughts and I strongly recmmend your permanent disqualification from performing any type of work. Einnig kemur eftirfarandi fram í læknabréfinu"she also verbalizes the traumatic experience of the rehabilitation processes carried out in Iceland with recurrent nightmares about 'being admitted to this center again. Einnig að hún hafi "refused to go to the emergecy room for fear of beiing admitted to a mental health unit , since she relates it to an experience in a rehbilit. program she was in a few years ago in Iceland" Einnig kemur eftirfarandi fram í læknabréfinu "History of several previous suicidal attempts and self-injuriou beahvior, can´t stand the stress , gets angry and cries for no reason. She verbalizes a permanent state of anxiety with episodes of repeated panic attacks with consequent avoidance behaviors. She refes to fear and thoughs that prevent her form leaving the house. For several years, A has been unable to carry out any activity without hte help and supervision of her husband.“

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstöður nefndarinnar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málanna á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Ítarleg læknisfræðileg gögn lágu fyrir við upphaflega meðferð málanna og gögnin sem kærandi vísar til í beiðni um endurupptöku gefa ekki til kynna að niðurstöður úrskurðarnefndarinnar hafi verið rangar. Af gögnunum má ráða að ástand kæranda hafi versnað verulega eftir að úrskurðir voru kveðnir upp.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku mála úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 432/2021 og 406/2022 synjað.

Beiðni kæranda um endurupptöku á ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 13. apríl 2020, er framsend til stofnunarinnar til afgreiðslu, enda var sú ákvörðun ekki kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Það sama á við um beiðni kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tiltekinna tímabila á árunum 2018 til 2021.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Beiðni A, um endurupptöku mála nr. 432/2021 og 406/2022 hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, er synjað. Beiðnin er að öðru leyti framsend til Tryggingastofnunar ríkisins til afgreiðslu.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir