Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 88/2025

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 11. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. nóvember 2024 um að synja greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. október 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna lýtalækninga, þ.e. vegna aðgerðar vegna brjóstnáms. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar væru ekki fyrir hendi. Fram kemur í bréfinu að ekki liggi fyrir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna brjóstnámaðgerðum hjá transmönnum eða í hvaða formi slík kostnaðarþátttaka yrði. Því væri ekki forsenda fyrir greiðsluþátttöku að sinni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. apríl 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. nóvember 2024, verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að honum hafi verið synjað um greiðsluþáttatöku vegna brjóstnámsaðgerðar á þeirri forsendu að skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 væru ekki uppfyllt. Í hinni kærðu ákvörðun segir að ekki hafi legið fyrir hvort Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna brjóstnámsaðgerða hjá transmönnum eða á hvaða formi slík kostnaðarþátttaka yrði, þar af leiðandi taldi ST að ekki hafi verið forsenda fyrir greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar.

Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi er ungur trans maður og hefur verið í kynstaðfestandi ferli í um 5 ár. Í kjölfar kynþroska þjáðist kærandi af kynama sem hamlaði þátttöku í daglegu lífi hans. Kynami er hugtak yfir þá tilfinningu sem skapast þegar kynvitund einstaklings stangast á við líkamleg einkenni hans, eða þegar sýn samfélagsins á einstaklingnum stangast á við upplifun hans. Kynami getur birst m.a. í kvíða, félagskvíða, þunglyndi, sjálfsskaða og sjálfsvígshugsunum. Þegar trans einstaklingur mætir miklu mótlæti og höfnun frá samfélagi, fjölskyldu og/eða heilbrigðiskerfi getur kynami orðið það alvarlegur að hann hefur gríðarleg áhrif á getu einstaklings til að taka þátt í samfélaginu. Einstaklingar geta einangrað sig alveg, hætt í vinnu og/eða skóla og í einhverjum tilfellum þá getur kynami leitt til alvarlegs sjálfskaða og/eða sjálfsvígs. Kynami kæranda hafði gríðarlega neikvæð áhrif á andlega og líkamlega heilsu hans og kom í veg fyrir að hann gæti lifað eðlilegu lífi, stundað skóla og tekið þátt í samfélaginu. Það hafi verið honum mikill léttir andlega og líkamlega að fá loks tíma fyrir brjóstnámsaðgerð og það hafi ekki komið til greina heilsu hans vegna að hafna henni.

Kærandi dró fram axlir í mörg ár vegna ama frá brjóstum sem hafði mikil áhrif á líkama og líkamsbeitingu hans þannig að hann var í viðvarandi óeðlilegri líkamsstöðu sem olli miklum höfuðverkjum, bakverkjum og vöðvabólgu. Höfuðverkirnir voru það slæmir að hann var að missa úr skóla og starfi vegna þeirra. Vegna þessa hefur hann sótt sjúkraþjálfun til að bæta líkamsbeitingu sína. Kærandi hafi jafnframt verið í virkri sálfræðimeðferð frá árinu 2020 og sé það ennþá.

Kærandi hafi leitaði til félagsráðgjafa Transteymis Landspítalans sem gerði svo beiðni fyrir hann í brjóstnám þann 19. júlí 2024 vegna kynama hans. Transteymið mat það sem svo að þessi aðgerð myndi verulega bæta lífsgæði og hafa jákvæð áhrif á geðheilsu hans.

Í kjölfar beiðnarinnar frá Transteyminu fékk kærandi tíma hjá B, lýtalækni, dags. 23. september 2024. Í ráðgjöf hjá umræddum lækni fyrir aðgerðina tjáði hann kæranda að skyndilegar breytingar hefðu ollið því að aðgerðin hafi hækkað í verði þ.e. í 850.000 kr. og að Sjúkratryggingar Íslands myndi endurgreiða kæranda meirihluta kostnaðar eftir aðgerðina (sem var 4. október [2024]) eða að minnsta kosti 500.000 kr. Móðir kæranda og kærandi sendu bæði inn fyrirspurn um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir aðgerðina og fengu það svar að það væri verið að vinna í þessu. Ber að taka fram að aðgerðin átti að eiga sér stað þann 18. október [2024] en var flýtt til 4. október [2024].

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku í kjölfar aðgerðarinnar samkvæmt leiðbeiningum áðurnefnds læknis í góðri trú um að fá hluta hennar greiddan hjá Sjúkratrygginga Íslands sem endaði með áðurnefndri synjun. Það hafi komið kæranda í opna skjöldu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað greiðsluþátttökunni, einkum þar sem hann fylgdi leiðbeiningum læknisins til hlítar. Jafnframt vissi kærandi af öðrum trans mönnum sem aðeins nokkrum vikum áður höfðu fengið beiðni um greiðsluþátttöku samþykkta hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna sömu aðgerðar hjá Hannesi með tilvísun frá transteyminu.

Rökstuðningur

Kærandi byggir á því að brjóstnámsaðgerð hans eigi undir reglugerð nr. 722/2009 þar sem aðgerðin hafi verið lífsnauðsynleg vegna kynama kæranda og aðgerðin uppfylli þar með skilyrði reglugerðarinnar.

Kærandi vísar til laga, nr. 80/2019 um kynrænt sjálfræði um að lögin eigi að tryggja aðgengi m.a. trans karla að heilbrigðiskerfinu og telur kærandi að hér sé einnig um að ræða aðgengi óháð efnahag. Nánar tiltekið kemur fram í 3. mgr. 8. gr. laganna að sérhver einstaklingur eigi rétt á heilbrigðisþjónustu í samræmi við kyneinkenni sín, óháð skráningu kyns. Þá sé markmið laga, nr. 112/2008 um sjúkratryggingar að tryggja sjúkratryggðum, m.a. kæranda, aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur viðeigandi lög. Kærandi telur að hann eigi ekki að bera hallann af því að borga fullt gjald án greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, enda verulega íþyngjandi ákvörðun að bera allan kostnað af aðgerðinni og vísar hann til meðalhófsreglunnar í því samhengi, sbr. 1. mgr. 12. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993.

Kærandi telur það skerða verulega aðgengi trans manna að réttindum sínum samkvæmt ofangreindum lögum taki Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í greiðslu vegna slíkra aðgerða. Kærandi telur það enn fremur fara gegn áðurnefndum lögum að Sjúkratryggingar Íslands synji beiðni um greiðsluþátttöku á grundvelli kynferðis hans og vera mismunun, sbr. 2. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga.

Kærandi vísar til þess að hvorki í lögum um kynrænt sjálfræði né lögskýringargögnum þeirra komi neitt fram sem bendir til þess að ætlunin hafi verið að skerða réttindi þeirra sem lögin taka til. Fyrir lögfestingu laganna voru lög, nr. 57/2012 um réttarstöðu einstaklinga með kynáttunarvanda í gildi og samkvæmt lögskýringargögnum með þeim var brjóstnám trans karla þeim að kostnaðarlausu þar sem Landspítali veitti undanþágu vegna þeirrar aðgerðar, skv. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009.

Í ljósi ofangreinds telji kærandi að brjóstnámsaðgerð hans eigi undir og uppfylli skilyrði reglugerðar nr. 722/2009 og hann eigi þar af leiðandi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brjóstnámsaðgerðar hans. Með tilliti til ofangreinds krefst kærandi þess að hin kærða ákvörðun verði endurskoðuð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku í aðgerð vegna brjóstnáms. Umsókninni hafi verið hafnað með bréfi dags. 12. nóvember 2024 á þeim grundvelli að reglugerð nr. 772/2009 heimilaði ekki greiðsluþátttöku í aðgerðinni. Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 772/2009 taka Sjúkratryggingar þátt í tilgreindum tegundum lýtalækninga. Þar segir:

Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Auk tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taka sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljast m.a. brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni, aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo í 1. og 2. mgr:

Sjúkratryggingar taka ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerð þessari, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.

Aðgerð vegna brjóstnáms transmanna sé ekki tilgreint í fylgiskjali með reglugerð nr. 772/2009. Í ljósi þess falli málið utan greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga með vísan til 3. gr reglugerðarinnar.

Sjúkratryggingar bendi á að því miður hefur kærandi ekki fengið nægilega skýrar upplýsingar frá aðgerðarlækni um greiðsluþátttöku í aðgerðinni. Sjúkratryggingar hafi ekki heimild til greiðsluþátttöku í umræddri aðgerð, þar sem hún falli hvorki undir reglugerð um lýtalækningar né hafi verið samið um hana í samningum við sérgreinalækna. Umræddar aðgerðir hafi almennt verið framkvæmdar á Landspítala sem sjúkrahúsaðgerðir, en svo hafi ekki verið í þessu tilviki.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna aðgerðar vegna brjóstnáms.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett meðal annars með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða.

Í 1. og 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga, en tilgreindar eru í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni, nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Krefjist þjónustan innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahúsið þó ákveða hvort veita skuli undanþágu.

Forsenda þess að greiðsluþátttaka sé heimil vegna aðgerða sem framkvæmdar eru hjá sérgreinalæknum er að Sjúkratryggingar Íslands hafi samið um þær aðgerðir sem tilgreindar eru í fylgiskjali reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er ekki að finna gjaldlið fyrir aðgerð vegna brottnáms brjósts vegna annarra ástæða en þeirra sem tengjast aukabrjósti eða hlutræns fylgikvilla brjóstagerfis og ígræðis. Af þeirri ástæðu er ekki heimild til greiðsluþátttöku í aðgerðinni á grundvelli 3. gr. reglugerðarinnar. Þá kemur 4. gr. reglugerðarinnar ekki til skoðunar þar sem ekki var sótt um undanþágu til greiðsluþátttöku áður en aðgerð var framkvæmd.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson