Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 659/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. september 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 28. desember 2021 sem samþykktu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 16. september 2024, en tilkynntu að örorkubætur greiddust ekki til þeirra sem væru 67 ára eða eldri eða hefðu hafið töku ellilífeyris, en þær greiðslur fari ekki saman, sbr. 14. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2024. Með bréfi, dags. 2. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. janúar 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2024. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 10. febrúar 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu örorkubóta úr slysatryggingum almannatrygginga verði endurskoðuð auk þess sem krafist er greiðslu fyrir vinnu lögmanns vegna kæruferlis málsins.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X er […] hafi lent í vinstri hendi hans við þumal. Við það hafi æðar og sinar farið í sundur og hafi kærandi verið sendur beint í aðgerð. Sinarnar hafi ekki gróið rétt saman og hafi kærandi þurft að fara í aðra aðgerð og leiða sin úr vísifingri yfir í þumalfingur. Ljóst sé að kærandi muni aldrei ná fullum styrk í þumalfingur vinstri handar í kjölfar slyssins.

Árið X hafi kærandi einnig orðið fyrir […] Taka hafi þurft framan af fingrinum og hafi kærandi í kjölfarið verið metinn til 10% læknisfræðilegrar örorku, 9% örorku með hliðsjón af hlutfallsreglu vegna umferðarslyss sem kærandi hafi lent í fyrir fjölda ára.

Því sé ljóst að við slysið þann X hafi kærandi verið með skertan styrk og hreyfigetu í báðum þumalfingrum.

Þann 29. febrúar 2024 hafi verið send umsókn til Sjúkratrygginga Íslands um örorkubætur vegna slyss. Kærandi hafi verið orðinn 67 ára þegar slysið hafi orðið en hafi enn verið á vinnumarkaði, verið launþegi hjá C og sinnt verkefnum fyrir C. Hann hafi því getað unnið fasta vinnu fyrir C til X ára aldurs og hafi hann, er slysið hafi orðið, ekki leyst út ellilífeyrisréttindi sín og hafi það ekki staðið til fyrr en við X ára aldur.

Þann 16. september 2024 hafi komið svar frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fallist hafi verið á greiðslu fyrir sjúkrahjálp og dagpeninga. Hins vegar hafi kröfu um örorkubætur verið hafnað á þeim grundvelli að „Örorkubætur greiðast ekki til þeirra sem eru 67 ára eða eldri eða hafa hafi töku ellilífeyris.“ Í því samhengi haf verið vísað til 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Eftir ítrekaðar fyrirspurnir og ósk eftir frekari upplýsingum og svörum frá SÍ hafi loksins borist svör þann 13. desember 2024 og þá hafi verið vísað til 14. gr. eldri laga um slysatryggingar almannatrygginga. Þá hafi til frekari skýringa verið undirstrikuð 3. mgr. greinarinnar sem tiltaki að „Njóti umsækjandi þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar kemur ekki til greiðslu slysalífeyris fyrir sama tímabil.“

Ljóst sé að jafnvel þótt kærandi hafi verið orðinn 67 ára er slysið hafi átt sér stað hafi hann verið launþegi og þar af leiðandi ekki að þiggja ellilífeyri. Samkvæmt framangreindu ákvæði séu ellilífeyrisgreiðslu ein af forsendum þess að slysalífeyrir falli niður en hvergi sé vikið að því aldursviðmiði sem Sjúkratryggingar Íslands geri að grundvallarskilyrði í höfnun sinni. Verði þar af leiðandi ekki annað séð en að Sjúkratryggingum Íslands skorti lagaheimild fyrir því að byggja höfnun sína eingöngu á þeim forsendum að kærandi hafi verið orðinn 67 ára þegar slysið hafi átt sér stað.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í [slysa]tryggingalögum og lögum um almannatryggingar séu aldursmörk greind eftir því sem við eigi. Til dæmis sé bent á að í nefndri 12. gr. laga um [slysatryggingar almannatryggingar] sé tilgreint aldursmark 16 ár.

Í tilvísaðri 18. gr. laga um almannatryggingar sé ekki aldursmark eins og löggjafanum hefði verið í lófa lagið að gera, heldur einfaldlega miðað við töku ellilífeyris. Lögmaður kæranda leyfi sér að túlka þetta á þann veg að ástæðan fyrir því að ekki hafi verið sett aldursmark í 18. gr. sé sú, að taka ellilífeyris sé ekki bundin við ákveðið aldursmark.

Þetta sé eðlilegt, því tilgangurinn með þeirri lagasetningu sé sá, að ekki séu teknar bætur úr tveimur bótakerfum í einu, þ.e.a.s. bæði ellilífeyrir og örorkulífeyrir. Sem sagt, hefði kærandi þegar hafið töku ellilífeyris hefði hann ekki geta krafist örorkulífeyris þar sem hann væri þá þegar farinn að taka bætur úr einu bótakerfi.

Reglan sé einfaldlega þannig að sá maður sem sé í vinnu og slasist eigi rétt á örorkubótum. Sá maður sem hætt hafi að vinna og hafi hafið töku ellilífeyris eigi ekki rétt á örorkubótum slasist hann eftir það tímamark.

Kærandi hafi verið orðinn 67 ára þegar slysið hafi orðið, hann hafi verið í fullri vinnu, en hafi ekki hafið töku ellilífeyris eins og honum hafi verið heimilt. Hann eigi því rétt á bótum þar sem hann hafi ekki hafið töku ellilífeyris fyrr en tveimur árum seinna.

Annaðhvort hafi menn hafið töku lífeyris og teljist þá lífeyrisþegar eða ekki.

Það þýði ekkert fyrir Sjúkratryggingar Íslands að vísa til reglugerðarákvæða. Í fyrsta lagi geti reglugerð ekki þrengt ramma laga sem sett séu á Alþingi, hvort sem það snúi að aldursmörkum eða öðru. Slíkt sé margdæmt í Hæstarétti. Í öðru lagi sé það sem vísað sé til í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands alls ekki skýrt og hnitmiðað hvað þetta varði og sé sjónarmiðum Sjúkratrygginga Íslands af báðum ástæðum vísað á bug.

Bent sé á að ekki sé um það deilt að kærandi hafi öðlast rétt til töku ellilífeyris þegar hann hafi slasast og hann átti sig ekki á hvaða tilgangi tilvísun til laga nr. 100/2007 þjóni.

Þess sé krafist að kæra verði tekin til greina og úrskurðað í samræmi við hana.

Þá sé krafist kærumálskostnaðar til handa kæranda samkvæmt mati úrskurðarnefndar en tímagjald lögfræðistofu lögmanns kæranda sé 32.000 kr. pr. klst. auk virðisaukaskatts. Ósanngjarnt sé að kærandi þurfi að bera kostnað vegna lögmanns vega þessa kæruferlis sem tekið hafi 5 klukkustundir af tíma hans.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 28. desember 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 16. september 2024, að um bótaskylt slys væri að ræða. Í framangreindu bréfi Sjúkratrygginga komi fram að kærandi kynni að eiga rétt á bótum vegna slyssins, til að mynda vegna sjúkrahjálpar og dagpeninga en að örorkubætur greiðist ekki til þeirra sem séu 67 ára eða eldri eða hafi hafið töku ellilífeyris, en þær greiðslur fari ekki saman, sbr. 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga sem hafi verið í gildi þegar slysið hafi átt sér stað.

Í 12. gr. þágildandi laga um slysatryggingar segi eftirfarandi:

„Ef slys veldur varanlegri örorku skal greiða hinum slasaða mánaðarlegan slysaörorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkubætur í einu lagi með þeirri undantekningu að réttur til örorkulífeyris reiknast frá 16 ára aldri.“

Í 3. gr. reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingarstofnunar ríkisins segi að:

„Bætur reiknast fyrir tímabilið frá því greiðslu dagpeninga lýkur, eða samkvæmt nánari tilgreiningu í örorkumati, og fram til 67 ára aldurs hins slasaða. […] Eingreiddar örorkubætur samkvæmt þessu ákvæði er eingreiðsla á slysalífeyri.“

Í  1. mgr. 17. gr. þágildandi laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að þeir sem hafi verið búsettir hér á landi í a.m.k. þrjú almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs og hafi verið tryggðir hér á landi öðlist rétt til ellilífeyris þegar þeir hafi náð 67 ára aldri.

Samkvæmt 4. mgr. 14. gr. þágildandi laga um slysatryggingar, segi að kærandi sem njóti ellilífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar geti ekki fengið greiddan slysalífeyri fyrir sama tímabil.

Ljóst sé að kærandi hafi verið orðinn 67 ára á slysdegi og því skilyrði til mats á örorku ekki uppfyllt, sbr. 12. gr. þágildandi laga nr. 45/2015, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 187/2005.

Að öllu framansögðu beri að staðfesta niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. september 2024, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að örorkubætur greiðist ekki til þeirra sem séu 67 ára eða eldri eða hafa hafið töku ellilífeyris, en þær greiðslur fari ekki saman, sbr. 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í þágildandi 14. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segir:

„Enginn getur samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Saman mega þó fara:

    a. Bætur til ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 13. gr. og allar aðrar bætur.

    b. Barnalífeyrir og dagpeningar.

    c. Slysadagpeningar og ellilífeyrir.

    d. Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögum þessum eða lögum um almannatryggingar.

Nú nýtur umsækjandi um slysadagpeninga annarra lægri bóta samkvæmt lögum þessum, lögum um almannatryggingar eða lögum um sjúkratryggingar, sem veittar eru til langs tíma, og skulu þá dagpeningar nema mismuninum.

Njóti umsækjandi þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar kemur ekki til greiðslu slysalífeyris fyrir sama tímabil.

Eigi bótaþegi rétt á fleiri tegundum bóta en einni samkvæmt lögum þessum eða lögum um almannatryggingar sem ekki geta farið saman skal greiða honum hærri eða hæstu bæturnar.

Um samspil og skörun bóta samkvæmt þessum lögum og lögum um almannatryggingar gilda að öðru leyti ákvæði 48. gr. laga um almannatryggingar.“

Þá segir í þágildandi 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga:

„Ef slys veldur varanlegri örorku skal greiða hinum slasaða mánaðarlegan slysaörorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eða örorkubætur í einu lagi með þeirri undantekningu að réttur til örorkulífeyris reiknast frá 16 ára aldri.“

Í reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins, er kveðið á um eingreiðslu til slysatryggðra samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga. Fram kemur í 1. málsl. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Bætur reiknast fyrir tímabilið frá því greiðslu dagpeninga lýkur, eða samkvæmt nánari tilgreiningu í örorkumati, og fram til 67 ára aldurs hins slasaða.“

Úrskurðarnefndin telur ljóst af framangreindu að örorkubætur úr slysatryggingum almannatrygginga eru ekki greiddar til þeirra sem eru orðnir 67 ára, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 187/2005. Fyrir liggur að kærandi var X ára þegar hann varð fyrir slysinu þann X. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að þar sem kærandi var orðinn 67 ára þegar slysið varð geti hann ekki átt rétt til bóta fyrir varanlega læknisfræðilega örorku úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. þágildandi 1. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og 3. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins.

Kærandi byggir á því að reglugerð nr. 187/2005 hafi ekki lagastoð. Reglugerð nr. 187/2005, er sett á grundvelli heimildar í þágildandi 5. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, sbr. breytingalög nr. 91/2004, sem kveður á um að sé orkutap minna en 50% sé Tryggingastofnuninni heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngildi lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglugerð er ráðherra setji. Í núgildandi lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 er reglugerðarheimild í 23. gr. þar sem fram kemur að ráðherra sé heimilt að kveða á um nánari framkvæmd laganna í reglugerðum.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi 5. mgr. 29. gr. almannatryggingalaga að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þeim sem hafi hlotið minna en 50% örorku vegna slyss eingreiðslu örorkubóta. Ráðherra hefur verið falið verulegt svigrúm til að ákveða umfang eingreiðslunnar með reglugerð. Á grundvelli þeirrar heimildar hefur ráðherra ákveðið að bætur reiknist fram til 67 ára aldurs hins slasaða líkt og kveðið er á um í 1. málsl. 3. gr. reglugerðar nr. 187/2005.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að reglugerð nr. 187/2005 hafi lagastoð í þágildandi 5. mgr. 29. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993, sbr. lög nr. 91/2004 og 23. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að reglugerðin hafi ekki lagastoð.

Kærandi gerir einnig kröfu um greiðslu fyrir vinnu lögmanns vegna kæruferlis málsins.

Bætur slysatrygginga eru sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. þágildandi 9. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Ekki er kveðið á um rétt slasaðra til greiðslu lögmannsþóknunar í lögunum.

Það er meginregla íslensk réttar að borgararnir verða sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafa af málarekstri fyrir stjórnvöldum, sbr. dóm Hæstaréttar frá 30. október 2008 (70/2008). Sérstök lagaheimild þarf að vera fyrir hendi svo að unnt sé að krefjast greiðslu slíks kostnaðar úr hendi stjórnvalda. Líkt og að framan greinir er slík heimild ekki í lögum um slysatryggingar almannatrygginga. Þá er ekki að finna ákvæði í lögum nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála sem heimila greiðslu lögmannsþóknunar. Þegar af þeirri ástæðu að lagaheimild fyrir greiðslu lögmannskostnaðar er ekki til staðar í tilviki kæranda er kröfunni hafnað.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um örorkubætur úr slysatryggingum almannatrygginga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um örorkubætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson