Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 8/2025

Fimmtudaginn 10. apríl 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 6. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 24. október 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 4. desember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en honum var veittur varanlegur örorkustyrkur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. janúar 2025. Með bréfi, dags. 14. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. janúar 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 5. febrúar 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2025, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. mars 2025, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram matsgerð, dags. 8. maí 2024, sem var gerð fyrir TORT og Sjóvá. Matsgerðin var lögð fram 12. mars 2025 og var hún send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. mars 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi farið í viðtal til B læknis. Þar sem kærandi sé með skert minni muni hann lítið eftir því samtali en niðurstöðurnar hafi verið þær að hann hafi skorað töluvert í andlega þættinum en ekkert í þeim líkamlega. Kröfur kæranda séu þær að líkamlegir kvillar verði teknir til greina og málið verði endurskoðað. Kærandi vinni 40% vinnu sem sé mjög krefjandi líkamlega og andlega. Laun, örorkustyrkur og greiðslur frá lífeyrissjóði dugi skammt.

Í athugasemdum kæranda frá 5. febrúar 2025 kemur fram að kærandi hafi ekki skorað stig í líkamlega þættinum sem sé mjög einkennilegt vegna þess að hann sé daglega með höfuðverki, sem séu mismiklir, allt frá seiðingi upp í óþægilegan verk. Þess vegna sé þess óskað að málið verði endurskoðað og/eða að kærandi fái nýtt mat.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 4. desember 2024, um að synja umsókn um örorkulífeyri þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum og sé að finna í fylgiskjali 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun á tímabilinu 1. desember 2022 til 31. desember 2024 og hafi því lokið samtals 25 mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn 24. október 2024. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 22. ágúst 2024, spurningalisti, dags. 24. október 2024, vottorð um meðferð hjá sálfræðingi, dags. 10. nóvember 2024. Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 25. nóvember 2024, og hafi Tryggingastofnun borist skoðunarskýrsla, dags. 3. desember 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 4. desember 2024, á þeim grundvelli að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt en örorkustyrkur hafi verið samþykktur þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 22. ágúst 2024, varðandi sjúkdómsgreiningar og sjúkrasögu.

Í vottorðinu komi einnig fram að kærandi hafi fengið hjartaáfall […] 2023, hafi farið í þræðingu og hafi náð sér vel af því. Læknir telji að kærandi hafi verið óvinnufær á tímabilinu 18. mars 2022 til 28. febrúar 2023, en að hann hafi verið óvinnufær að hluta frá 1. mars 2023 vegna skerts úthalds og minnisskerðingar.

Í spurningalista vegna færnisskerðingar, dags. 24. október 2024, komi fram að heilsuvandi kæranda séu minniserfiðleikar ásamt erfiðleikum með skipulag og einbeitingu vegna slyssins. Í þeim hluta spurningalistans þar sem fjallað sé um einstaka þætti færniskerðingar komi fram að kærandi eigi stundum erfitt með að finna orð og hreinlega stami þegar verst sé og telji hann að það geti tengst þreytu.

Í vottorði frá sérfræðingi í klínískri sálfræði, dags. 10. nóvember 2024, komi fram að kærandi glími við miklar heilsufarslegar afleiðingar eftir slysið þrátt fyrir umtalsverða meðferð. Mætti helst nefna hálsáverka, veikleika í hugarstarfi, minna þol fyrir áreiti og áreynslu og mikið líkamlegt og hugrænt úthaldsleysi. Það sé því mat sálfræðings að endurhæfing sé fullreynd og tímabært sé að meta örorku af völdum þessa umferðarslyss.

Kærandi hafi verið boðaður í læknisskoðun hjá skoðunarlækni og hafi stofnuninni borist skoðunarskýrsla B læknis, dags. 3. desember 2024. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindri skoðunarskýrslu.

Samkvæmt mati hafi kærandi fengið átta stig í andlega hlutanum og ekkert stig í þeim líkamlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri en örorkustyrkur hafi verið veittur.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu séu til samræmis við það sem fram komi í skoðunarskýrslu.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 4. desember 2024 að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, þar sem kærandi hafi fengið átta stig í andlega hlutanum og ekkert í þeim líkamlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Ákveðið hafi verið að samþykkja örorkustyrk til kæranda, þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 4. desember 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi stofnunin til mats skoðunarlæknis að líkamleg færnisskerðing sé engin. Kærandi hafi þó vísað til þess í kæru að hann sé með verki í hálsi sem leiði reglulega upp í höfuð, þá komi fram í læknisvottorði, dags. 22. ágúst 2024, að kærandi hafi verið með mikla verki frá stoðkerfi og höfði en hafi náð sér vel af því. Einnig komi fram í framangreindu læknisvottorði að úthald sé verulega skert. Umræddir verkir og úthaldsleysi virðist þó ekki hafa áhrif á líkamlega færniskerðingu kæranda og hafi hann því ekki fengið stig í líkamlega hluta skoðunarskýrslunnar. Andleg færniskerðing kæranda hafi verið metin til átta stiga. Hafi kærandi því ekki uppfyllt skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 4. desember 2024, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum varanlegan örorkustyrk frá 1. janúar 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 22. ágúst 2024, þar er greint frá sjúkdómsgreiningunni „Postconcussional syndrome“. Um sjúkrasögu segir:

„A er X ára kk sem lenti í háorku bílsslysi og hlaut höfuðáverk þann X. Eftir það verið eað eiga við langvinnt "postconcussional syndrome" með langvinnri skerðingu á skilvitlegri getu og minni. Í upphafi miklir verkir frá stoðkerfi og höfði en náði sér vel af því. Er þó á taugaverkjalyfjum á kvöldin ennþá.

Var upphaflega í endurhæfingu á taugadeild Grensás og svo í kjölfarið á D og sjúkraþjálfun í H. Er ennþá í dag í endurhæfingu/meðferð á D, sækir sérstakt minninámskeið vikulega sem heitir HUGRÆN ENDURHÆFING HEILAÞJÁLFUN.

Er ennþá í dag í miklum vandræðum með minnið, man oft ekki nýlega atburði, skammtímaminni oft lélegt. Mikill dagamunur á honum og versnar ef undir álagi. Missir athyglina auðveldlega. Á það til að missa stjórn á skapinu sem er mjög ólíkt þeim karakter sem hann var fyrir slysið.“

Um nákvæma skoðun segir:

„Kemur vel fyrir, augljós brestur í minni í viðtali. Man t.d. ekki lyfin sín.

Kurteis og ekki merki um kvíða eða þunglyndi.“

Í vottorðinu kemur fram að úthaldsleysi og minnisskerðing sé meginorsök óvinnufærni kæranda. Þá kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 18. mars 2022 og óvinnufær að hluta frá 1. mars 2023.

Í athugasemdum segir:

„Sjá einnig ýtarlega matsgerð frá 08.05.2024 fyrir lögfræðistofnuna TORT og tryggingafélag sjóvá. Undirrituðum skilst að þið séuð með matsgerðina undir höndum.“

Einnig liggur fyrir vottorð E, sérfræðings í klínískri sálfræði, dags. 10. nóvember 2024. Í vottorðinu segir:

„A lendir í alvarlegu umferðarslysi X þar sem hann hlýtur alvarlegan áverka á háls og höfuð. A hefur verið í endurhæfingu hjá D frá 6. apríl 2022 og fram til núverandi dags. Á tímabilinu hefur hann mætt í 9 viðtöl hjá F sálfræðingi og 17 viðtöl hjá undirritaðri. Auk þessi hitti hann íþróttafræðing D tvisvar þar sem blóðflæðivandi var metinn með áreynsluprófi. Samhliða meðferð hjá D hefur A verið í meðferð sjúkraþjálfara auk þess að taka þátt í átta vikna hópmeðferð, Hugræn endurhæfing/Heilaþjálfun.

A glímir enn við miklar heilsufarslegar afleiðingar eftir slysið þrátt fyrir umtalsverða meðferð á tímabilinu. Þar má helst nefna hálsáverka, veikleika í hugarstarfi, minna þol fyrir áreitum og áreynslu og mikið líkamlegt og hugrænt úthaldsleysi. Það er mat undirritaðrar að endurhæfing sé fullreynd og að tímabært sé að meta örorku af völdum þessa umferðarslyss.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, lýsir hann heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða mikla minniserfiðleika, ásamt erfiðleikum með að skipuleggja og einbeita sér vegna slyssins. Kærandi svarar neitandi spurningum er varða líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann eigi stundum erfitt með að finna orð og þá eigi hann til að stama þegar hann sé sem verstur, sem tengist líklega þreytu. Kærandi svarar ekki spurningu um það hvort hann eigi við geðræna vandamál að stríða.

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram matsgerð, dags. 8. maí 2024, sem var útbúin til að meta afleiðingar líkamstjóns sem kærandi varð fyrir í umferðarslysi X. Þar kemur meðal annars fram að varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins séu heilkenni eftir höfuðáverka og eftirstöðvar hálstognunar.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 3. desember 2024 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stundu. Eðlileg geðheilsa.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu. Sat kyrr í viðtali.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun þannig í skýrslu sinni:

„Hæð 185 cm og þyngd 106 kg, BMI 31.Ekki gerðar athugasemdir við líkamlegt ástand.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„A slasaðist í X, fékk höfuðáverka og hefur glímt við afleiðingar heilahristings síðan. Framan af voru það ekki síst miklir höfuðverkir og stingir í höfði en í sjúkraþjálfun varð á vissum tímapunkti mikil breyting til þess betra. Minnið er ekki eins og áður, hann verður að skrifa allt hjá sér og getur ekki með góðu móti ráðið við að fara út fyrir sín mörk. Á slæmum dögum og undir álagi á hann erfitt með athygli og einbeitingu. Hann átti í erfiðleikum með að stjórna skapinu lengi vel, átti til að rjúka í menn en hefur jafnað sig smám saman á þessu. Hann hefur verið í góðu sambandi við sjúkraþjálfara sinn svo og sálfræðing sem hefur á s.l. 2 árum hjálpað honum mikið. Hann fer nú orðið vikulega í hugræna endurhæfingu/ heilaþjálfun. Það sem háir honum mest er minni og einbeiting, hann getur fjarað út og nær þá ekki því sem sagt er við hann. Hann hefur farið af stað í bílnum en tvisvar ekki ratað eða vitað hvert hann væri að fara og í vinnu þarf hann alltaf að gera það sama, erfitt að fara út fyrir það. Nokkrum sinnum hefur hann orðið fyrir einkennilegum hughrifum, allt ljómaði upp í kringum hann en hrundi síðan niður sama kvöld. Þegar minnið bregst honum verður hann ergilegur og einbeitingin versnar. Ástand hans almennt hefur verið nokkuð stabílt s.l. hálft ár.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„A vaknar um sjöleytið á morgnana, sinnir heimilinu, skrifar hjá sér verkefni. Mætir til vinnu […]. Fer í sjúkraþjálfun tvisvar í viku, fer þá hálfníu af stað að heiman. Gengur 10 km suma morgna og í flestum veðrum. Fer síðdegis í D tvisvar í viku og sleppir göngunni þá daga. Hjónin sjá bæði um mat og þvotta. Hann fer á morgnana í innkaup. Fer ekki einn að versla þegar margir eru á ferli. Félagslega er hann vel tengdur en finnst gott að vera einn, allir vinir hans eru í G. Hittir fjölskyldu, fer á fótboltaleiki. Áhugamál eru fótbolti, gönguferðir, að grilla, hlusta á tónlist, spilaði á bassa sem strákur. Fer að sofa á kvöldin fyrir miðnætti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi og truflandi hegðunar. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og átta stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir