Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 614/2024

Miðvikudaginn 19. febrúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. nóvember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. ágúst 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. júlí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. ágúst 2024, var umsókn kæranda synjað. Kæranda var aftur á móti veittur örorkustyrkur með gildistíma frá 1. nóvember 2024 til 31. október 2027. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun 29. ágúst 2024 og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. september 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. desember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. janúar 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um fulla örorku með vísan til þess læknisvottorðs sem hafi legið að baki umsókn hennar. Í vottorðinu, dags. 27. júlí 2024, komi fram varðandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda að hún sé með „bipolar“ sjúkdóm, áföll í æsku og erfið samskipti við barnsföður sem stuðli allt að mikilli andlegri vanlíðan. Framtaksleysi og vanvirkni og óheppilegir persónuþættir hamli einnig öllum störfum, þ.m.t. launuðum störfum. Þá sé það mat læknisins að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við að færni munu aukast. Fram komi sjúkdómsgreiningarnar „bipolar“, félagsfælni, kvíðaröskun, liðverkir, mjóbaksverkir, ofþyngd og háþrýstingur.

Samkvæmt lögum eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Nú liggi fyrir læknisfræðilegt mat yfirlæknis geðteymis Vesturlands um að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við því að færni kæranda eigi eftir að aukast. Vottorðið sé frá lækni kæranda sem hafi sinnt kæranda síðan 2024.

Sjálfsagt sé að veita uppfært læknisvottorð og/eða hafa samband við lækninn ef þörf sé á frekari staðfestingum. Með vísan til framangreinds sé þess krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði hnekkt og fallist verði á rétt kæranda til örorkulífeyris.

Í athugasemdum segir að sálfræðingur kæranda hafi ritað greinargerð um hana, dags. 20. janúar 2025. Sérstök athygli sé vakin á niðurlaginu í greinargerðinni þar sem segi: „það að ætla A að fara í vinnu eða skóla (hlutfall skiptir ekki máli) sé hreinlega skaðlegt hennar andlegu og líkamlegu heilsu, það skapar kröfur sem hún ræður að mati undirritaðrar alls ekki við og sem veldur í kjölfarið dýpri vanlíðan hennar og niðurbroti.“ 

Með vísan til framangreindrar greinargerðar sálfræðings kæranda og vottorðs geðlæknis hennar, sem séu samhljóma um stöðu kæranda, sé þess krafist að ekki verið byggt á þeim svörum sem kærandi hafi veitt Tryggingastofnun samkvæmt staðlinum, sem fylgi reglugerð 379/1999 í fylgiskjali 1. Svör kæranda leiði til þeirrar niðurstöðu að Tryggingastofnun meti það svo að kærandi hafi ekki nægjanlegan fjölda stiga til að uppfylla lágmarkið til að eiga rétt til örorkulífeyris. Því sé þess krafist að litið verði svo á að færnisskerðing kæranda uppfylli kröfur varðandi rétt til örorkulífeyris með vísan til heimildar skv. 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, sbr. fyrirliggjandi gögn um andlega og líkamlega færni kæranda, og þar sem sé horft fram hjá staðlinum, sem fylgi reglugerðinni í fylgiskjali 1. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 7. ágúst 2024, á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris með vísan til læknisfræðilegra gagna en færni til almennra starfa hafi talist skert og því hafi örorkustyrkur verið veittur.

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá segi í 2. mgr. 25. gr. að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar segir að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli.

Skilyrðin sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og að í þeim hluta þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó sé tilgreint að það nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi sé greind með tvíhverfa lyndisröskun (F31.9), félagsfælni (F40.1), kvíðaröskun (F41.9), liðverki (M79.9), mjóbaksverki (M54.4), offitu (E66.9) og háþrýsting (I10).

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri 31. ágúst 2022. Hún hafi í kjölfarið verið boðuð til skoðunarlæknis og skoðunin hafi farið fram 20. október 2022. Niðurstaða skoðunarskýrslu hafi verið ekkert stig í líkamlega hluta matsins og fjögur stig í andlega hlutanum, sem uppfylli ekki lágmarsskilyrði örorkulífeyris. Kæranda hafi því verið synjað um örorkulífeyri, en örorkustyrkur veittur þar sem færni til almennra starfa hafi talist skert að hluta. Gildistími örorku hafi verið frá 1. september 2022 til 31. október 2024.

Kærandi hafi sótt á ný um örorkulífeyri 31. ágúst 2023, en fengið synjun 26. september sama ár, þar sem framlögð gögn hafi ekki þótt breyta fyrra mati. Ný gögn hafi borist í kjölfarið og synjunin hafi verið staðfest á sömu forsendum 10. október 2023, 5. desember sama ár og 10. janúar 2024.

Kærandi hafi loks sótt um örorkulífeyri 29. júlí 2024. Umsókninni hafi á ný verið synjað 7. ágúst 2024 með vísan í læknisfræðileg gögn og ekki hafi þótt tilefni til að endurtaka skoðun hjá skoðunarlækni frá 20. október 2022, þar sem færnisskerðing kæranda hafi að mati lækna Tryggingastofnunar ekki aukist að því marki að réttlætti nýja skoðun. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið veittur eins og áður. Gildistími örorkumats sé frá 1. nóvember 2024 til 31. október 2027. Beiðni um rökstuðning hafi komið 29. ágúst 2024 og rökstuðningur verið veittur 5. september 2024.

Reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat veiti skýra leiðsögn um hvernig örorkumat skuli fara fram. Samkvæmt reglugerðinni sé örorkumat byggt á staðli sem taki mið af læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og staðlinum sé skipt í líkamlega og andlega þætti. Þetta kerfi tryggi að mat á örorku sé unnið á hlutlægan og samræmdan hátt, sem sé grundvallaratriði til að tryggja jafnræði meðal umsækjenda. Tryggingastofnun fari eftir niðurstöðu örorkumats, nema gögn málsins þyki með ótvíræðum hætti benda til annarrar niðurstöðu. Þau undantekningartilvik þegar Tryggingastofnun komist að annarri niðurstöðu en leiði af örorkumati séu einkum tilvik þar sem lítið vanti upp á til að viðkomandi nái lágmarksstigum í staðli og gögn málsins gefi til kynna að viðkomandi hafi átt að fá fleiri stig.

Þegar örorkumat hafi verið framkvæmt eftir umsókn 2022 hafi kærandi ekkert stig fengið í hinum líkamlega hluta matsins og hefði því þurft að fá a.m.k. 10 stig í andlega hlutanum til að uppfylla skilyrði örorkulífeyris um a.m.k. 75% örorku. Kærandi hafi hins vegar hloti fjögur stig í andlega hlutanum og hafi því vantað sex stig til að uppfylla lágmarkið.

Kærandi hafi hlotið stig fyrir eftirfarandi þætti:

„Valda geðræn vandamál umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra (2 stig).

Átti andlegt álag (streita) þátt í að umsækjandi lagði niður starf (2 stig).“

Tryggingayfirlæknir hafi ekki talið ástæðu til annars en að fara eftir niðurstöðu skoðunarskýrslu og umsókn um örorkulífeyri hafi því verið synjað, en örorkustyrkur hins vegar veittur sökum skertrar starfshæfni.

Ekki þyki ástæða til að endurtaka skoðun hjá skoðunarlækni við hverja nýja umsókn, heldur einungis ef ný gögn sýni fram á að færnisskerðing hafi versnað svo að máli skipti frá því að skoðunin hafi farið fram. Læknar Tryggingastofnunar telji ný gögn ekki benda til að tímabært sé að framkvæma skoðun hjá skoðunarlækni að nýju. Framlagt læknisvottorð hafi innihaldið svipaðar upplýsingar og fyrr og færni hafi talist óbreytt frá fyrra mati. Umsókn um örorkulífeyri hafi því verið synjað, en örorkustyrkur endurnýjaður til 31. október 2027, eins og áður segi.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 7. ágúst 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri, en veita henni örorkustyrk.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. nóvember 2024 til 30. október 2027. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 29. júlí 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER, UNSPECIFIED

FÉLAGSFÆLNI

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

LIÐVERKIR

MJÓBAKSVERKIR (LUMBAGO)

OBESITY, UNSPECIFIED

HÁÞRÝSTINGUR“

Um fyrra heilsufar segir:

„A er X ára, býr með móður sinni og litla bróður á F. Hún á tvö börn fædd X og X, er með þau viku/viku á móti barnsföður. Hefur haft litla framfærslu undanfarin ár. Datt af endurhæfingarlífeyri og fékk höfnun á örorku. Verið að þiggja framfærslustyrk frá félagsþjónustu F. Hún hefur nú verið í starfsendurhæfingu í Virk og Í í samanlagt sex ár.

Greind með bipolar II sjúkdóm. Fengið ofsakvíðaköst með oföndun. Fær niðursveiflur í líðan sem standa í marga daga og sér ekki tilgang með lífinu. Vonlaus og áhugalaus gagnvart framtíðinni. Finnst hún vera að gefast upp og hefur haft hugsanir um að lífið sé ekki þess virði að lifa því. Hún er döpur, orkulaus og áhugalaus. Hún er of þung en reynir að huga að mataræði og hreyfingu, með mjög takmörkuðum árangri. Finnur fyrir þreytu og uppgjöfi. Hún treystir sér hvorki á  vinnumarkaðinn né í skóla.

A tókst ekki að klára skólaskylduna, hætti þegar hún var hálfnuð með 10. bekk. Leið illa í skólanum og mætti illa. Var lögð í mikið einelti í skóla.

Hún lauk 36 mánaða endurhæfingartímabili hjá Virk í gegnum D fyrri hluta árs 2020. Sinnti endurhæfingu ekki vel, fannst það lítið hjálpa. Fór meðal annars í vinnuprófanir en hætti að mæta.

Fær tilvísun heilsugæslulæknis í geðheilsuteymi E og er tekin inn í teymið maí 2020. Hefur sótt 27 tíma hjá geðhjúkrunarfræðingi teymis. Sótti rafrænt HAM námskeið hjá sálfræðingi heilsugæslu í byrjun árs 2022, einnig verið í samtalsmeðferð sálfræðings geðheilsuteymis og sótt þjónustu iðjuþjálfa teymis. Einnig hefur hún verið í eftirliti hjá geðlækni teymisins þar sem unnið hefur verið að því að lyfjastilla hana. Léleg meðferðarheldni hvað varðar geðlyf.

Hefur afbókað fleiri tíma en hún hefur sótt á tímabilinu hjá teymismeðlimum. Meðferðarheldni hefur sem sagt almennt verið slitrótt. Hjá iðjuþjálfa hefur A unnið að aukinni virkni í daglegu lífi, að halda fastri rútínu og auka við hreyfingu til heilsubóta. Það hefur ekki gengið sem skildi þar sem geðræn veikindi hamla henni mikið.

A er óvinnufær vegna langvarandi veikinda. Hún hefur langa sögu um mikla vanvirkni, hefur enga vinnusögu. Hefur verið inn á borði félagsmálayfirvalda F frá því hún var X ára. Framtaksleysið er mikið og hennar geta til að skuldbinda sig og standa við skuldbindingar í meðferð er verulega lítil. Vanvirkni er mikil á öllum sviðum, einnig heima fyrir. Þetta er að miklu leyti afleiðing af viðvarandi þunglyndi, en einnig er greinilega um að ræða getulitla konu með óheppilega persónuþætti. Þetta hefur ekkert breyst með allri þeirri endurhæfingu sem hún hefur farið í gegn um og er fullreynt að breyta því. Hvorki viðamikil meðferð í Virk, lyf, styðjandi viðtöl geðhjúkrunarfræðings, iðjuþjálfun né sálfræðimeðferð hafa breytt þessum eiginleika né líðan. Það er því komið í þrot hvað úrræði varðar.

A hefur sem sagt hlotið meðferð og starfsendurhæfingu á öllu stigum: í almennri heilsugæslu, 3 ár í Virk og 3 ár í geðteyminu. Mikilvægt er að hafa í huga að STARFSENDURHÆFING HEFUR VERIÐ REYND Í 6 ÁR, (þótt hún hafi ekki verið á endurhæfingarlífeyr nema hluta þess tíma). Hún hefur stóran hluta þess tíma verið á framfærslu félagsþjónustu og aðstandenda. M.a. vegna hennar vangetu til að sinna eigin málum.

Hún verður nú útskrifuð úr geðteymi E. Meðferð þar er fullreynd. Árangur lítill sem enginn og starfsgeta enn óbreytt - hefur enn ekki starfsgetu. Hún mun ekki fara í annað úrræði eftir útskrift þar sem ekki er talið gagn af því. Það liggja sem sagt ekki fyrir nein endurhæfingaráform þar sem það er mat allra fjögurra fagaðila geðteymisins sem og Virk að endurhæfing sé fullreynd.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Bipolar sjúkdómur, áföll í æsku og erfið samskipti við barnsföður stuðla öll að mikilli andlegri vanlíðan. Framtaksleysi og vanvirkni og óheppilegir personuþættir hamla einng hvað varðar öll störf, þmt. launuð störf.

Líkamleg heilsa:

Er í yfirþyngd. Með mjóbaksverki og þónokkra stoðkerfisverki. Astmi. Háþrýstingur. Saga um bakflæði eða magabólgur.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Tal eðlilegt og kontakt ágætur. Geðslag og affect lækkuð. Ekki virkar sjálfsvígshugsanir. Rauntengd.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 31. ágúst 2022, vegna upphaflegrar umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum „Phobic anxiety disorder, unspecified“ og „Bipolar affective disorder, current episode mild or moderate depression“. Í vottorðinu segir meðal annars:

„Tekið þunglyndis og oflætislotur frá unglingsaldri. Nýlega greind með bipolar sjúkdóm og byrjuð á Lamotrignin. Erfið æska, lítið sinnt af móður, missti ömmu sína ung og lenti í einelti svo mörg áföll í farteskinu. Erfið samskipti við barnsföður. Endurhæfing reynd hjá VIRK og E. Tvö ár síðan kláraði en ekki komist út á vinnumarkað vegna andlegrar vanlíðan

[…]

Bipolar sjúkdómur, áföll í æsku og erfið samskipti við barnsföður stuðla öll að mikilli andlegri vanlíðan. Með mjóbaksverki“

Varðandi núverandi einkenni nefnir læknirinn kvíða og þunglyndi og um skoðun segir: „leið, kvíðin.“

Einnig liggur fyrir bréf G sálfræðings, dags. 20. janúar 2025.

„A hefur verið í viðtölum hjá undirritaðri undanfarið tæpt ár, síðan í byrjun mars 2024, F hefur greitt fyrir viðtölin (12 hingað til). Áframhaldandi viðtöl eru fyrirhuguð, en fara reyndar eftir því hvort áframhaldandi fjárstyrkur fáist frá sveitarfélaginu. A hefur alltaf mætt, nema ef eitthvað hefur komið upp á og hefur þá afbókað með fyrirvara og séð um að bóka nýjan tíma. Meðferðarsamband gott og samvinna til fyrirmyndar.

Mat á stöðu skjólstæðings: Ákveðin geðsaga og líkamleg saga var áður metin til staðar, vinnusaga og skólasaga takmörkuð (sjá t.d. greinargerð úr fyrri beiðni um örorkulífeyri, frá C, geðlæknis hjá E, líklega árið 2022). Nánar tiltekið hafði A lokið endurhæfingu hjá VIRK, lokið þjónustu hjá geðheilsuteymi E, (samtals 6 ár, 3 hjá VIRK, 3 hjá E) og mat geðheilsuteymis það að endurhæfing væri fullreynd og starfsgeta ekki metin til staðar, A var því ekki talin ráða við að komast út á vinnumarkað eða í skóla aftur. 

Í fyrrnefndri geð- og líkamssögu má nefna greiningu á bipolar II, félagsfælni, kvíða, liðverki, mjóbaksverki, offitu og háþrýsting. Að auki er frumkvæðisleysi og vanvirkni afar skýr í sögu A, til langs t íma, og við komur til undirritaðrar hefur vandi tengdur ökkla sést, A tognaði illa á ökkla 2019 og hefur ekki náð sér almennilega eftir það. Hún hefur verið í sjúkraþjálfun frá 2020 til 2023 (um 50 skipti ef undirrituð man rétt), þar sem unnið var með bak og ökkla, sjúkraþjálfari hvatti hana til að leita til bæklunarlæknis, sem hún gerði nú fyrir ekki svo löngu síðan og þar kom fram að fjarlægja þyrfti beinbút úr ökkla og að liðband væri illa farið eða hreinlega alveg farið.

Mat undirritaðrar eftir þessi viðtöl undanfarið tæpt ár; sögutöku, niðurstöður ýmiskonar til þess gerðra matstækja, fræðslu varðandi vanlíðan, áföll og fleira, sem og meðferðarvinnu og ráðgjöf með ákveðin atriði, er að í grunninn sé um að ræða alvarlega, flókna og endurtekna áfallasögu hjá A, frá því snemma á ævinni, sem leiðir af sér hvers kyns andlega og líkamlega kvilla. Þar má sérstaklega nefna alvarlega og viðvarandi streitu, hugrofseinkenni (dissociative symptoms) og í kjölfarið kulnunareinkenni, taugakerfi fólks er ekki gert til að þola svona mikið álag í svona langan tíma. Samkvæmt lýsingum A voru alvarleg kulnunar/örmögnunareinkenni komin fram á unglingsárum. Hugrofseinkenni koma oft fram í daglega lífinu og hafa veruleg áhrif á það hvernig gengur að gera það sem á að gera, áhrif á minni, einbeitingu, líðan og fleira. Einkenni flókinnar áfallastreituröskunar eru skýr, áfallaeinkenni að viðbættum erfiðleikum með tilfinningastjórn, neikvæðri sjálfsmynd og vanda í tengslamyndun og samskiptum við fólk. Þessi vandi er truflandi, kemur fram á öllum sviðum í daglegu lífi, er langvinnur og litlar breytingar til hins betra hingað til, þrátt fyrir ýmis úrræði. Ýmiskonar kvíði og veruleg vanlíðan, vanvirkni, frumkvæðisleysi og fleira eru ágæt dæmi um framangreindan vanda. Ökklavandamálið frá árinu 2019, tíð hvatning sjúkraþjálfara um að fá tíma hjá bæklunarlækni og nýlegur tími hjá bæklunarlækni er mögulega dæmi um þennan vanda í daglegu lífi. Ýmsir álagsþættir eru til viðbótar í lífi A, sem snúast ekki endilega beint um hana sjálfa, en krefjast verulegrar orku af henni og ekki í boði fyrir hana að sinna þeim ekki. 

Niðurstöður vegna vanlíðunarvanda, viðbót við fyrri greiningar sem eru listaðar annars staðar: 

• Flókin áfallastreituröskun (complex ptsd; F43.12 skv. ICD10, 6B41 skv. ICD11) 

• Hugrofseinkenni óskilgreind (dissociative disorder, unspecified, F44.9) 

• Kulnun/örmögnun, sérstaklega tilfinningaleg örmögnun - sem lét á sér kræla á unglingsaldri fyrst og hefur ekki horfið aftur (burnout, Z73.0) þrátt fyrir ýmiskonar úrræði

Að mati undirritaðrar ræður A alls ekki við að sinna vinnu eða skóla, ekki einu sinni að hluta. Hún rétt ræður við sitt daglega líf og barnanna með þeirri orku, andlegu og líkamlegu, sem hún hefur. Líkamlega heilsan (háþrýstingur, bak, ökkli), svefnvandi og fleira hjálpar ekki heldur og þar ofan á bætist svo við annars konar álag, m.a. álag vegna fjárhagsáhyggja og vanlíðan við að þurfa stöðugt að treysta á sveitarfélagið með fjárhagsstuðning við sig og börnin. Undirrituð tekur því heilshugar undir fyrri niðurstöðu Geðheilsuteymis E, sbr. samantekt C, um að A hafi ekki erindi í skóla eða vinnu. Undirrituð vill reyndar taka enn sterkar til orða og lýsa þeirri skoðun sinni að það að ætla A að fara í vinnu eða skóla (hlutfall skiptir ekki máli) sé hreinlega skaðlegt hennar andlegu og líkamlegu heilsu, það skapar kröfur sem hún ræður að mati undirritaðrar alls ekki við og sem veldur í kjölfarið dýpri vanlíðan hennar og niðurbroti. Mat undirritaðrar er að ef hún réði við það að fara í vinnu eða skóla, þá væri hún búin að því.“  

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum með því að nefna „bipolar 2“, oflætislotu, ofsakvíða, þunglyndi, áfallastreituröskun og félagsfælni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi í erfiðleikum með það vegna mjóbaksverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það sé mjög erfitt að standa lengi vegna verkja í baki og fæti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt vegna verkja í fæti og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé stundum erfitt vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún eigi erfitt með það vegna vinstri axlar, verkja og hún missi oft hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða með því að nefna „bipolar 2“ og oflætislotu.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 20. október 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um bipolar sjúkdóm. Þunglyndis- og oflætislotur.  Sjá kaflann Dæmigerður dagur á bls. 1.“

Skoðunarlæknir lýsir atferli kæranda svo í skoðunarskýrslunni:

„Snyrtileg. Kemur vel fyrir. Kurteis. Gott samband og svörun. Góð áttun. Minni og einbeiting í lagi. Heldur athygli. Ekki merki um þráhyggju. Grunnstemning hlutlaus. Sjálfsmat eðlilegt.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er 99 kg og 159 sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Hreyfingar liprar og hún almennt liðug en hreyfingar takmarkað aðeins af offitu.  Kemst með fingur niður fyrir miðja leggi við framsveigju.  Axlir með eðlilega hreyfiferla.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst ekki gott að vera innan um fólk. Gengur illa að tjá sig við aðra. Finnst hún sjálf ekki tjá sig nógu vel. Ekki auðvelt með samskipti. 2. Hætti að vinna af andlegum ástæðum. Sjaldan ofsakvíðaköst. Gerir allt sem þarf að gera heima. Hugsar um börnin, með bílpróf, kaupir í matinn og eldar fyrir börnin. Þvær af þeim. Klárar alveg breytingar, sveigjanleg. Miklar hluti ekki fyrir sér. Gerir allt sem þarf að gera.  3. Fer á fætur um kl.7. Kemur börnum í skóla, þau eru í sama skóla. Keyrir stundum börnum í skóla, sækir stundum en stundum pabbinn, stundum mamma hennar. Sinnir öllum heimilisstörfum sjálf. Ekki sveiflótt á geði eftir að hún fór á lyf. Þau dempa sveiflurnar. Snyrtileg, fer í sturtu og skiptir um föt.  4. Hægt að stóla á hana. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les lítið, finnst það ekki gaman, hefur einbeitingu, Hlustar á tónlist og podköst, ekki hljóðbækur. Engin handavinna, ekki gaman af því. Engin áhugamál.“

Í málinu liggja einnig fyrir eldri gögn sem lágu til grundvallar eldri ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins vegna umsókna kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda sú að geðræn vandamál valda henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Fyrir liggur að kæranda sótti upphaflega um örorkulífeyri 31. ágúst 2022 og umsókninni fylgdi læknisvottorð G, dags. 31. ágúst 2022. Í kjölfar umsóknar fór kærandi í skoðun hjá I skoðunarlækni 20. október 2022. Á grundvelli þeirrar skoðunarskýrslu voru kæranda ekki metin stig samkvæmt líkamlega hluta örorkustaðalsins en fjögur stig samkvæmt andlega hlutanum. Þegar kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju 27. júlí 2024 fylgdi umsókninni læknisvottorð C, dags. 29. júlí 2024. Hin kærða ákvörðun, dags. 7. ágúst 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri var tekin án þess að kærandi hafi verið send í skoðun til skoðunarlæknis að nýju. Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að læknar stofnunarinnar telji að ný gögn bendi ekki til þess að tímabært sé að framkvæma skoðun hjá skoðunarlækni að nýju. Framlagt læknisvottorð hafi innihaldið svipaðar upplýsingar og fyrr og færni hafi talist óbreytt frá fyrra mati.

Að mati úrskurðarnefndar koma mjög takmarkar upplýsingar fram um færni kæranda í læknisvottorði G, dags. 31. ágúst 2022. Læknisvottorð C, dags. 29. júlí 2024, er aftur á móti mjög ítarlegt. C lýsir meðal annars geðsveiflum, miklu framtaksleysi og vanvirkni. Að mati úrskurðarnefndar er verulegt ósamræmi á milli lýsinga á andlegri færni kæranda í fyrrgreindu læknisvottorði C og lýsinga á andlegri færni hennar í skoðunarskýrslu frá 20. október 2022. Gögn málsins gefa því til kynna að andleg færniskerðing kæranda samkvæmt staðli sé mun meiri en hún var metin við skoðun á árinu 2022.

Úrskurðarnefndin telur því hugsanlegt að kærandi uppfylli skilyrði örorkustaðals nú en nægjanlega upplýsingar liggja ekki fyrir til þess að meta færniskerðingu kæranda samkvæmt staðli, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 46. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á færniskerðingu kæranda samkvæmt staðli. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir