Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 80/2025

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 6. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 19. júlí 2024, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á B á tímabilinu X til X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2024, á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. mars 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. mars 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 17. mars 2025, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2024 verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að þann X hafi hún farið til læknis á B vegna mikilla brjóstverkja og óreglulegs hjartsláttar, sem hún hafi aldrei áður fundið fyrir. Hún hafi beðið um tilvísun í frekari greiningu þar sem hún hafi fundið að eitthvað væri að, en læknirinn hafi talið það óþarft. Þann X hafi hún komið í endurkomu vegna sömu einkenna á Landspítala. Sú heimsókn hafi endað á sama hátt, án frekari greiningar þrátt fyrir ítrekaða beiðni hennar.

Þann X hafi kærandi leitað á sjúkrahúsið í C með mjög mikinn höfuðverk, svima og versnandi sjón (tvísýni og mjög óskýra sjón). Læknirinn hafi greint hana með mígreni án þess að framkvæma neinar rannsóknir og hafi sent hana heim. Þrátt fyrir beiðnir kæranda og ítrekanir hafi hún ekki fengið tilvísun í bráðarannsóknir til að komast að orsökum einkennanna. Læknirinn hafi aðeins sagt: „Ég mun senda beiðni um segulómun, en hún verður ekki merkt sem bráð og þú verður að bíða eftir símtali frá þeim.“

Eftir langa bið án símtals hafi kærandi sjálf haft samband við stofnunina og óskað eftir bráðatíma. Því miður hafi henni verið sagt að biðin væri nokkrir mánuðir þar sem beiðnin hafi ekki verið merkt sem bráð. Í kjölfarið hafi hún keypt flugmiða til D til að finna lækni sem gæti greint hvað væri að.

Þar hafi komið í ljós við augnskoðun að skemmdir hefðu orðið á sjónhimnu í báðum augum, með mun meiri skemmdum í því hægra. Segulómun hafi einnig sýnt bólgueinkenni í kringum augun. Því miður hafi kærandi ekki getað haldið áfram með frekari rannsóknir og meðferð í D þar sem hún hafi þurft að snúa aftur til vinnu.

Þann X hafi kærandi farið til læknis í C til að leita hjálpar og ráðgjafar um hvar hún gæti haldið áfram greiningu. Þá fyrst hafi hún fengið tilvísun á augndeild Landspítala, þrátt fyrir að þegar hún hefði lýst sjóntruflunum og höfuðverkjum í X, hafi hún ekki verið upplýst um að til væri slík deild sem gæti aðstoðað hana.

Daginn eftir, þann X, hafi kærandi farið hún á augndeild Landspítala með niðurstöður rannsóknanna frá D og greint frá öllu því sem hafi átt sér stað. Læknirinn hafi endurtekið allar rannsóknirnar til að staðfesta hvort niðurstöðurnar væru þær sömu. Niðurstöðurnar hafi staðfest skemmd á sjónhimnu. Þegar kærandi hafi beðið um aðstoð við að laga sjónina hafi hún fengið það hrikalega svar að ekki væri hægt að laga sjónina, skemmdirnar væru óafturkræfar. Kærandi hafi spurt hvað gæti hafa orsakað ástandið og læknirinn hafi ráðlagt henni að leita orsakanna í innkirtla-, kvensjúkdóma- eða hjartavandamálum. Hún hafi einnig verið send í ERG-augnpróf sem hafi staðfest skemmdirnar.

Í kjölfarið hafi hún haldið áfram að leita svara. Hún hafi hún farið til innkirtlalæknis og kvensjúkdómalæknis og niðurstöður hafi verið eðlilegar. Báðir læknarnir hafi fullyrt að ástand hennar stafaði hvorki af innkirtla- né kvensjúkdómavandamálum. Hún hafi reynt að fá tíma hjá hjartalækni en eftir margar tilraunir og langa bið (stundum mánuði) hafi hún ákveðið í X að ferðast aftur til D í frekari rannsóknir.

Í D hafi hjartalækni strax grunað heilablóðfall vegna blóðtappa vegna gats í hjarta, eftir að hafa heyrt lýsingu kæranda á einkennum hennar X og síðan mikla höfuðverki og sjóntruflanir. Rannsóknir hafi staðfest gruninn, það hafi verið hola í hjartanu með tilfærslu, sem hafi leitt til heilablóðfalls og blóðleysis í augum. Hjartalæknirinn hafi talið brýnt að kærandi fyndi sérfræðing á Íslandi sem gæti framkvæmt aðgerð og lokað gatinu í hjartanu, þar sem hún ætti á hættu frekari heilablóðföll.

Eftir heimkomu til Íslands hafi kærandi strax byrjað að leita að lækni sem gæti tekið við henni. Í X hafi hún fundið E lækni. Hann hafi að lokum staðfest greininguna. Í viðtalinu hafi hann einnig sagt að einkenni kæranda hefðu átt að kalla á tafarlaus viðbrögð frá fyrri læknum og frekari rannsóknir, sem hefðu getað bjargað heilsu kæranda. Hann hafi sagt nauðsynlegt að framkvæma skurðaðgerð sem fyrst þar sem hætta væri á frekara heilablóðfalli í nánustu framtíð, sem gæti leitt til örorku eða jafnvel dauða.

Í X hafi E framkvæmt skurðaðgerð til að loka gatinu í hjarta kæranda. Samkvæmt hjartalæknum hefði verið unnt að bjarga sjóninni hefði læknirinn á B brugðist við strax þann X og pantað viðeigandi rannsóknir og lyf. Enn fremur, hefðu læknarnir á B þann X og á Landspítala þann X tekið hjartaeinkenni kæranda alvarlega og vísað henni í frekari hjartarannsóknir, hefði heilablóðfallið aldrei átt sér stað. Það hefði verið hægt að koma alveg í veg fyrir það með réttri greiningu og aðgerð.

Eftir allt þetta glími kærandi enn við mikið áfall og ótta við lækna. Afleiðingar vanrækslu heilbrigðisstarfsfólks hafi enn áhrif á hana, sem lýsi sér með stöðugum augnverkjum, versnandi sjón og áframhaldandi hjartavandamál. Hún þurfi stöðugt eftirlit augnlæknis og hjartalæknis. Heilsufarsvandamál hennar, sem stafi af vanrækslu, hafi einnig haft mikil áhrif á hæfni hennar til að halda starfi, þar sem vinnuveitendur séu tregir til að ráða eða hafa í vinnu einstakling með alvarleg heilsufarsvandamál.

Kærandi hafi aldrei verið upplýst um að hægt væri að sækja um bætur vegna þessa varanlega heilsutjóns sem hún hafi orðið fyrir, sérstaklega þar sem sjúkdómurinn sé ólæknandi. Hún hafi fyrst komist að því nokkrum dögum áður en hún hafi leitað til lögfræðings þann X.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að hún hafi haft fjögur ár til að tilkynna tjón en hún viti að í sumum tilvikum sé þessi frestur framlengdur í tíu ár.

Hún biðji því vinsamlegast um að mál hennar verði skoðað á nýjan leik, þar sem tjónið sem hún hafi orðið fyrir vegna vanrækslu í heilbrigðiskerfinu sé verulegt og hafi enn alvarlegar afleiðingar á heilsu hennar og daglegt líf.

Að auki sé rangt sem fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að hún hafi aðeins leitað sér aðstoðar eftir að hún hafi vitað hvað amaði að sér. Þann X, X og X hafi hún leitað aðstoðar lækna, en enginn hafi tekið hana alvarlega eða brugðist rétt við, og henni hafi ekki verið veitt viðeigandi læknisaðstoð. Það hafi ekki verið fyrr en X að læknir hafi upplýst hana um hvar hún gæti leitað aðstoðar, á augndeild Landspítala. Þá hafi því miður verið orðið of seint að bjarga sjóninni.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands tekur hún fram að hún telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé óréttmæt og hafi verið tekin án þess að aðstæður hennar hafi verið metnar með fullnægjandi hætti.

Þó að Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að fjögurra ára fyrningarfrestur hafi runnið út ætti að hafa í huga að í undantekningartilvikum sé hægt að víkja frá þeirri reglu, hafi tjónþoli í raun ekki haft tækifæri til að gæta réttar síns fyrr.

Auk þess hafi kæranda ekki verið kunnugt um að hún ætti rétt á bótum í sinni stöðu. Hún hafi engar upplýsingar fengið frá læknum eða stofnunum sem hefðu getað frætt hana um þennan rétt. Það hafi ekki verið fyrr en mun síðar, eftir að hafa ráðfært mig við aðra, að hún hafi komist að því að mögulegt væri að sækja um bætur úr sjúklingatryggingu. Vegna þessarar vanþekkingar hafi hún í raun engan möguleika haft á að grípa til úrræða innan lögboðins tímafrests.

Hún glími daglega við afleiðingar læknisfræðilegrar vanrækslu sem hafa haft veruleg áhrif á heilsu hennar og daglegt líf. Heilsufarástand hennar gerir það að verkum að hún geti ekki sinnt hefðbundinni atvinnu og jafnvel þegar henni takist að fá vinnu, þá missi hún hana oft vegna þess að ástand hennar geri henni ókleift að rækja skyldur sínar með samfelldum hætti. Þetta gerir aðstæður hennar afar erfiðar, bæði heilsufarslega og fjárhagslega.

Í ljósi alls framangreinds óski kærandi þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að krafa hennar um bætur verði tekin til endurskoðunar með hliðsjón af þeim einstöku aðstæðum sem hafi komið í veg fyrir að hún hafi getað sótt rétt sinn fyrr.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 19. júlí 2024. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga sem hafi farið fram á B á tímabilinu X til X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið að fullu talið upplýst. Með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í þágildandi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafi haft tjón í för með sér.

Af kæru megi ráða að kærandi geri kröfu um að synjun Sjúkratrygginga um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi.

Í fyrirliggjandi gögnum megi sjá að kærandi hafi leitað á Bráðamóttöku Landspítala þann X vegna vaxandi sársauka í kringum bæði augu. Við komu á bráðamóttökuna hafi hún upplýst um niðurstöður segulómrannsóknar sem hún hafi gengist undir í D. Rannsóknirnar hafi sýnt mikla skerðingu á sjónsviði í hægra auka og verulega galla á sjónhimnu. Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 11. nóvember 2024, sé það mat stofnunarinnar að ljóst þyki að kærandi hafi haft vitneskju um ástand sitt við komuna á bráðamóttökuna. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 19. júlí 2024, en þá hafi verið liðin tæp X ár frá því að kærandi hafi sjálf upplýst um ástand sitt á bráðamóttöku. Það sé því álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi verið tjón sitt ljóst í síðasta lagi þann X og fyrningafrestur þágildandi 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu því liðinn þegar tilkynning hafi borist stofnuninni.

Í kæru komi meðal annars fram:

„In X, I found Dr. E. Dr. E ultimately confirmed the diagnosis. During the consultation, the doctor also stated that my symptoms should have prompted an immediate reaction from the previous doctors and further diagnostics, which could have saved my health.“

Í þessu sambandi vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að jafnvel þótt miðað væri við að kærandi hafi ekki haft vitneskju um tjón sitt fyrr en X, væri fyrningafrestur þágildandi 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu engu að síður liðinn. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hefði þá borist X árum frá því kærandi fékk vitneskju um tjón sitt. 

Þá komi fram í kæru:

„Additionally, the statement from SI that I sought help only after knowing what was wrong with me is untrue. On X, X and X, I sought help from doctors, but no one took me seriously or reacted appropriately, and I was not given proper medical assistance.“

Sjúkratryggingar Íslands vilji árétta að stofnunin haldi því ekki fram að kærandi hafi fyrst leitað sér aðstoðar eftir að hún hafi fengið vitneskju um tjón sitt. Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2024, sé einungis tekið fram að kærandi hafi mátt haft vitneskju um tjón sitt við heimsókn á Bráðamóttöku Landspítala, þann X. 

Í ljósi þess að ekki verði annað sé en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram sé ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á B á tímabilinu X til X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur þágildandi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í þágildandi 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 19. júlí 2024. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst við komu á bráðamóttöku Landspítala X þegar hún hafi sjálf upplýst um ástand sitt og niðurstöður segulómrannsóknar í D. Kærandi byggir á því að gera eigi undantekningu frá fjögurra ára fyrningarfresti vegna sérstakra aðstæðna í hennar tilviki á grundvelli þess að hún hafi ekki haft tækifæri til að gæta réttar síns fyrr þar sem enginn hafi upplýst hana um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu og hún ekki vitað af þeim möguleika fyrr en X.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi leitaði til læknis á B X vegna brjóstverkja og óskaði eftir tilvísun í frekari rannsóknir þar sem hún talið eitthvað vera að en læknir hafi talið það óþarft. Hún leitaði vegna sömu einkenna á Landspítala X en engar frekari rannsóknir voru framkvæmda þar. Næst leitaði kærandi til heimilislæknis á B í X með sjóntruflanir, höfuðverk og mikla verki í hægra auga. Engar rannsóknir voru framkvæmdar og kærandi greind með mígreni. Kærandi leitaði þá læknis í D þar sem framkvæmdar voru viðeigandi rannsóknir og þar sáust skemmdir á sjónhimnu í báðum augum auk þess sem hún greindist með gat í hjartanu sem hafði valdið blóðtappa og heilablóðfalli sem var skýring sjóntruflana. Þann X leitaði kærandi læknis á B með niðurstöðurnar frá D og var henni vísað á augndeild Landspítala. Hún leitaði þangað þann X og þar voru sömu rannsóknir og í D framkvæmdar og niðurstöðu sýndu mikla skerðingu á sjónsviði í hægra auga og verulega galla á sjónhimnu.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að þegar kærandi leitaði á augndeild Landspítala með niðurstöður rannsókna frá D þann X hafi henni mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á B á tímabilinu X til X við X þegar kærandi leitaði á augndeild Landspítala og hafði fengið niðurstöður rannsókna frá D og henni mátti vera ljóst að hún hefði orðið fyrir tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 19. júlí 2024 þegar liðin voru X ár og X mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson