Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 682/2024

Miðvikudaginn 28. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, dags. 18. desember 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. september 2024 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 16. maí 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að tannvandi kæranda væri ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og sannanlega afleiðing sjúkdóms. Tannlæknir kæranda fór fram á endurupptöku málsins með beiðni, dags. 23. maí 2024. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júní 2024, féllst stofnunin á endurupptökubeiðnina og óskaði eftir frekari gögnum, sem bárust stofnuninni í júní – ágúst 2024. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss þar sem ekki væri unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis, tannskemmda og tanntaps. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, dags. 16. september 2024. Með nýrri ákvörðun, dags. 29. september 2024, var greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum kæranda synjað á ný á sömu forsendu og fyrr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. desember 2024. Með bréfi, dags. 3. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. febrúar 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 11. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 25. febrúar 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. febrúar 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 25. mars 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. mars 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Farið er fram á annars vegar að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. september 2024, á umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga verði felld úr gildi og hins vegar að ákveðið verði að fallist sé á umrædda umsókn hans.

Í kæru sé greint frá því að kærandi hafi hlotið meðferðarþjónustu allt frá árinu 2001 hjá tannlækninum C við umfangsmiklum og alvarlegum tannskemmdum. Fyrir nokkrum árum síðan hafi hún lagt til við kæranda að vegna sýrueyðingar á tönnum hans yrðu settar postulínskrónur á þær tennur sem séu að verða glerungslausar enda séu örar breytingar að eigi sér stað á eyðingunni og að glerungslitlar tennur eyðist mjög hratt. Kærandi, sem sé öryrki, metinn með fulla örorku frá Tryggingastofnun ríkisins, hafi ekki haft ráð á kostnaðarsömum aðgerðum. Því hafi meðferðartannlæknir þess í stað reynt að laga verstu staðina með plastfyllingum og að setja einhverjar krónur. Kærandi hafi farið í magaspeglun á árinu 2007 þar sem hann hafi verið greindur með bakflæði og hafi verið á lyfjum síðan. Skammturinn hafi verið aukinn síðar vegna mikilla bakflæðiseinkenna. Meðferðartannlæknir telji ljóst að eyðingin komi heim og saman við bakflæði enda hafi kærandi ekki fengið venjulega tannskemmd árum saman. Þess í stað hafi allar tannviðgerðir takmarkast við lagfæringar á alvarlegum afleiðingum sýrueyðingar. Það sé því mat meðferðartannlæknis að tannskemmdir kæranda séu alvarlegar afleiðingar sjúkdómsins bakflæðis. Þá liggi einnig fyrir upplýsingar um að kærandi glími við mikinn munnþurrk sem tengist öðrum sjúkdómum sem kærandi glími við og lyfjatöku hans við þeim. Stemmt sé stigu við munnþurrkinum með Flux molum að degi til en hann sé allra verstur að næturlagi.

Þar sem sjúkratryggingar taki meðal annars til „nauðsynlegra tannlækninga [...] sem samið hafi verið um [...] vegna alvarlegra afleiðinga [...] sjúkdóma“, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og meðferðartannlæknirinn sé í slíku samningssambandi við Sjúkratryggingar Íslands muni hún, fyrir hönd og með fullri heimild kæranda, hafa með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. maí 2024, sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga. Umsóknarferlið muni hafa farið fram í gegnum kerfi tengt Sjúkratryggingum Íslands sem kærandi hafi ekki aðgang að. Hafi hann ekki afrit af umsókninni en hafi fengið að taka ljósmynd af henni á skjá hjá tannlækninum. Samkvæmt henni muni hún hafa sent með umsókninni ljós- og röntgenmyndir og staðfestingu á fyrrnefndri greiningu meltingarfæralæknis á bakflæði. Kærandi hafi ekki nánari upplýsingar um hvaða gögn um hann hafi fylgt umsókninni.

Samkvæmt munnlegum upplýsingum meðferðartannlæknis til kæranda muni Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað umsókninni einungis fimm dögum síðar, þ.e. 21. maí 2024. Kærandi hafi engar upplýsingar fengið um þá afgreiðslu. Muni meðferðartannlæknir hafa svarað Sjúkratryggingum Íslands 23. maí 2024 og óskað eftir endurskoðun og ítrekað þá ósk 7. júní 2024.

Þrátt fyrir að umrædd umsókn hafi verið send af meðferðartannlækni kæranda, sem eigi í samningssambandi við Sjúkratryggingar Íslands, í gegnum kerfi tengt stofnuninni, án þess að kærandi hafi fengið afrit af umsókninni eða gögnum sem henni hafi fylgt, hafi kæranda borist svohljóðandi bréf, dags. 3. júní 2024, undirritað af D, titlaðri „tryggingatannlækni“, þar sem segi:

„Til þess að unnt verði að endurskoða afgreiðslu umsóknar þinnar þarft þú að leggja fram eftirfarandi upplýsingar eða gögn:

• Dagsettar röntgenmyndir frá fyrri tíð sem sýna hvernig ástand tanna hafi verið áður en sjúkdómurinn greindist.

• Dagsettar röntgenmyndir frá fyrri tíð sem teknar hafa verið vegna tanneftirlits á tímabilinu 2013-2023

• Skýringar á því að tönn #46 hafi tapast

Umsóknin verður tekin til skoðnar [svo] þegar öll nauðsynlega [svo] gögn og upplýsingar liggja fyrir.“

Í bréfinu, sem virðist vera ritað fyrir hönd Sjúkratrygginga Íslands, komi ekki fram hvaða „afgreiðslu“ standi til að „endurskoða“. Þá sé í bréfinu engin skýring veitt á því af hverju umræddri beiðni um viðbótargögn sé ekki beint til tannlæknisins, sem Sjúkratryggingar Íslands eigi í viðskiptasambandi við, og hafi sent stofnuninni umrædda umsókn ásamt gögnum í gegnum kerfi þeirra, heldur til kæranda. Hann búi, svo sem augljóst megi vera, ekki sjálfur yfir þeim upplýsingum sem kallað sé eftir í bréfinu. Kærandi hafi því framsent umrædda gagnabeiðni til meðferðartannlæknisins með ósk um að hún afhenti Sjúkratryggingum Íslands umbeðin gögn, að svo miklu leyti sem þau kynnu að vera til. Muni hún hafa brugðist við beiðni stofnunarinnar og sent frekari gögn í gegnum þar til gert samskiptakerfi Sjúkratrygginga Íslands.

Með öðru bréfi undirrituðu af D, dags. 24. júní 2024, hafi kærandi verið beðinn um að leggja fram nánar tiltekin gögn til þess að „unnt verði að skoða málið betur“, eins og það sé orðað í bréfinu. Þar sé einungis óskað eftir tveimur, nánar tilgreindum gögnum.

Annars vegar sé í bréfinu óskað eftir læknisvottorði þar sem fram komi hvenær bakflæði hafi verið fyrst greint og upplýsingar um lyfjagjöf vegna þess en sú beiðni hafi verið ítrekuð með bréfi D, dags. 30. júlí 2024. Af því tilefni hafi kærandi leitað uppi þann lækni sem hafi greint sjúkdóminn á sínum tíma og fengið frá honum afrit af læknisvottorði um niðurstöðu magaspeglunar, dags. 17. desember 2007 og framsent það Sjúkratryggingum Íslands. Í læknisvottorðinu sé að finna hvorar tveggja umbeðinna upplýsinga, bæði staðfestingu á greiningu sjúkdómsins bakflæðis og upplýsingar um lyfjagjöf vegna hans.

Hins vegar sé í umræddu bréfi D frá 24. júní 2024 farið fram á að kærandi undirgangist „munnvatnsrannsókn sem E, tannlæknir, framkvæmir“, eins og segi í bréfinu. Hafi kærandi talið sér vera nauðugur einn kostur að undirgangast þá rannsókn. Hún hafi falist í því að kærandi hafi verið beðinn um munnvatnssýni í eitt skipti, að degi til, nánar tiltekið þann 25. júní 2024. Engar upplýsingar hafi komið fram í bréfinu né hafi síðar komið fram frá Sjúkratryggingum Íslands, þótt eftir því hafi verið leitað, um hvaða læknisfræðilegu forsendur hafi verið notast við til að komast að niðurstöðu í þessari munnvatnsrannsókn eða með hvaða hætti þær upplýsingar hafi síðan haft áhrif á þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að synja umsókn kæranda. Einungis segi í bréfi stofnunarinnar, dags. 29. september 2024, að ,,[ö]ll mæligildi munnvatnsrannsóknar séu innan eðlilegra marka“ án þess að fram komi hvaða „mæligilda“ sé vísað til. Tekið er fram að ekki hafi verið óskað eftir sýnum frá kæranda í fleiri en umrætt eitt skipti eða frá öðrum tíma sólarhrings. Sá sem hafi framkvæmt rannsóknina hafi einungis verið með aðgang að upplýsingum um núverandi lyfjagjöf kæranda en við rannsóknina hafi ekki verið óskað neinna upplýsinga um fyrri lyfjagjöf kæranda, svo sem þá sem hafi alvarlegan munnþurrk sem þekkta aukaverkun. Af hálfu kæranda sé því byggt á því að umrædd munnvatnsrannsókn sé ófullnægjandi enda engin fyrirliggjandi gögn um hana, framkvæmd eða niðurstöður í gögnum málsins, svo kærandi viti til. Sjúkratryggingar Íslands hafi því, bæði hvað varði upplýsingar um lyfjagjöf kæranda og framkvæmd munnvatnsrannsóknar, brotið gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, sbr. að sínu leyti til hliðsjónar úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 215/2023.

Með bréfi D, dags. 29. ágúst 2024, hafi kæranda verið tilkynnt um að umsókn hans hefði verið synjað, vísað til 20. gr. laga nr. 112/2008 og sett fram sú skoðun að ekki sé í gögnum málsins unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis, tannskemmda og tanntaps. Loks sé í tilkynningunni einungis að finna upptalningu á „Gjnr.“ sem stofnunin muni ekki taki þátt í greiðslu á, auk staðlaðs texta með tilvísunum til nokkurra laga.

Þar sem í umræddri tilkynningu sé hvorki eiginlegur rökstuðningur né neinar upplýsingar um hvaða „gögn eða upplýsingar" það séu sem „lágu fyrir við ofangreinda ákvörðun", þá hafi kærandi sent stofnuninni beiðni, dags. 16. september 2024, um rökstuðning fyrir synjuninni og upplýsingar um hvaða upplýsinga hafi verið aflað vegna málsins og á hvaða gögnum og upplýsingum hún hafi verið byggð.

Í ákvörðun stofnunarinnar, sem hafi borist í óundirrituðu svari hennar, dags. 29. september 2024, sé hvorki upplýst hvaða upplýsinga hafi verið aflað vegna málsins né á hverjum þeirra hafi verið byggt. Þess í stað sé í henni einungis vísað til „málsgagna“. Þó virðist mega ráða af ákvörðuninni að stofnunin hafi aflað gagna án aðkomu kæranda og án þess að upplýsa hann um þau gögn. Þá sé tiltekið að kærufrestur til úrskurðarnefndar velferðarmála sé „þrír mánuðir frá móttöku bréfs þessa“ en bréfið hafi verið móttekið af kæranda þann 1. október 2024.

Með bréfi fyrir hönd kæranda, dags. 21. nóvember 2024, hafi verið ítrekuð beiðni hans, dags. 16. september 2024, um að stofnunin upplýsti hvaða gagna og upplýsinga hafi verið aflað vegna málsins og á hvaða gögnum og upplýsingum ákvörðunin hafi verið byggð til þess að kærandi ætti kost á að gæta réttinda sinna. Engin svör hafi borist kæranda við þessari ítrekun.

Þar sem kærandi sé öryrki í skilningi 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 og að auki liggi fyrir álit meðferðartannlæknis kæranda um að hann hafi undirgengist, í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr., ,,nauðsynleg[ar] tannlækningar] vegna alvarlegra afleiðinga [...] sjúkdóma“ og hann hafi enn engar upplýsingar fengið um hvað gæti verið til þess fallið að hnekkja hinu fyrirliggjandi læknisfræðilega mati meðferðartannlæknis, byggðu á skoðun og áralangri meðferð, sé honum nauðugur einn kostur að kæra hér með, samkvæmt 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. framangreint bréf stofnunarinnar dags. 29. september 2024, um að synja framangreindri umsókn hans, dags. 16. maí 2024, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Þrátt fyrir áskoranir kæranda, í bréfi dags. 16. september 2024 og í ítrekun, dags. 21. nóvember 2024, hafi kærandi enn engar upplýsingar um á hvaða gögnum stofnunin hafi byggt ákvörðun sína, þar á meðal um hvaða sérfræðilæknar hafi komið að því að meta alvarleika og þróun bakflæðissjúkdóms hans, á hvaða mælikvörðum og aðferðafræði mat á alvarleika sýrueyðingar á glerungi tanna hans hafi verið byggt eða hvaða rök liggi til grundvallar þeirri skoðun stofnunarinnar að sýrueyðing á glerungi stafi ekki af bakflæði en sú skoðun stangist á við fyrirliggjandi mat meðferðartannlæknis kæranda. Einungis sé í upphaflegri tilkynningu, dags. 29. ágúst 2024, vísað óljóst til „gagna málsins“ og í hinni eiginlegu ákvörðun, sbr. framangreint bréf dags. 29. september 2024, sé einungis vísað almennt til þess að það sé „nauðsynlegt að skoða gögn“, til „málsgagna“ og til „mæligilda“. Með þessu hafi stofnunin með afgerandi hætti komið í veg fyrir að kærandi fái nýtt lögvarinn andmælarétt sinn til að koma að sínum sjónarmiðum um þau gögn og forsendur sem stofnunin hafi byggt ákvörðun sína á.

Þrátt fyrir að í málinu sé að mestu á huldu á hvaða gögnum, upplýsingum og forsendum Sjúkratryggingar Íslands byggi höfnun sína þá virðist óhætt að álykta sem svo að mat meðferðartannlæknis kæranda og stofnunarinnar á tannvanda hans fari ekki að öllu leyti saman. Af þeim sökum sé farið fram á það við úrskurðarnefndina að hún leitist við að varpa nánara ljósi á málið að þessu leyti með því að knýja á um frekari rökstuðning frá stofnuninni undir meðferð málsins, sbr. til dæmis til hliðsjónar niðurlag niðurstöðu umboðsmanns Alþingis í máli nr. 12728/2024, til þess að kæranda gefist loks tækifæri á að koma á framfæri andmælum sínum við þau gögn, upplýsingar og forsendur.

Auk þeirra sjónarmiða sem reifuð séu hér að framan og leiði til þess að ógilda beri hina kærðu ákvörðun sé sérstaklega mótmælt þeirri lagatúlkun sem fram komi í framangreindri tilkynningu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024:

„Samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandi hans er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að svo sé þar sem ekki er unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis, tannskemmda og tanntaps.“

Í fyrsta lagi sé það beinlínis rangt að í 20. gr. laganna standi að skilyrði greiðsluþátttöku sé að tannvandi sé „alvarlegur og sannanlega afleiðing“ fæðingargalla o.s.frv. Þess í stað segi, í 2. málsl. 1. mgr. greinarinnar, að sjúkratryggingar taki til „nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma“. Að auki séu slík skilyrði ekki set fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. greinarinnar en eins og áður hafi komið fram sé kærandi öryrki, metinn með fulla örorku frá Tryggingastofnun ríkisins.

Í öðru lagi virðist sem Sjúkratryggingar Íslands leggi á þann veg út frá 2. málsl. 1. mgr. greinarinnar að í því felist að sönnunarbyrði, um að um alvarlegar afleiðingar sjúkdóms sé að ræða, hvíli alfarið á kæranda og að reiði hann ekki sjálfur fram gögn, allt að áratuga gömul, sem sanni með óyggjandi hætti að um hafi verið að ræða nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga af sjúkdómi hans þá verði hann að bera hallann af því og verði lagaákvæðinu þá ekki beitt um tannlækningar hans. Þessu sé eindregið mótmælt, annars vegar þar sem kærandi búi ekki yfir samfelldum læknisfræðilegum gögnum um meðferð sína, hvorki við undirliggjandi sjúkdómum sínum, bakflæði og munnþurrki, né um þær fjölmörgu tannlækningaraðgerðir sem hann hafi undirgengist og hins vegar þar sem öll þau gögn sem hann viti þó til þess að liggi fyrir í málinu, þ.e. læknisvottorð um greiningu og lyfjagjöf, álit meðferðartannlæknis og ljósmynd af tannskemmdum, bendi öll eindregið í þá átt að til staðar hafi verið undirliggjandi sjúkdómur og þær tannlækningar sem þegar hafi verið framkvæmdar hafi verið nauðsynlegar vegna alvarlegra afleiðinga hans. Kærandi telji að með þessu hafi hann uppfyllt að fullu þær sönnunarkröfur sem gerðar verði til hans í málinu og þar með velt yfir á Sjúkratryggingar Íslands sönnunarbyrði á að umræddar tannlækningar falli ekki undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. 1. 112/2008. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands, sem séu í yfirburðastöðu að kalla eftir og leggja fram gögn í málinu, ekki lagt fram nein gögn sem hnekki þeirri ályktun að lagaákvæðið eigi við.

Í þriðja lagi sé það röng ályktun, sem fram komi í tilvitnuðum texta í tilkynningu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, „að umrætt lagaákvæði áskilji tengsl milli viðkomandi sjúkdóms, „tannskemmda og tanntaps“. Hið rétta sé að í ákvæðinu sé tiltekið að sjúkratryggingar taki til „nauðsynlegra tannlækninga“ vegna alvarlegra afleiðinga meðal annars sjúkdóma. Ákvæðið lýtur því ekki að tengslum sjúkdóma við tilteknar tannskemmdir eða tjón heldur við þær tannlækningar sem hafi verið nauðsynlegar af þessu tilefni en þau tengsl liggi fyrir í gögnum málsins.

Þá sé að auki mótmælt órökstuddum fullyrðingum í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. september 2024, sem séu engum gögnum studdar, svo sem þeim að ljóst sé að tennur kæranda séu „mikið viðgerðar vegna tannátu“ eða að fyrir liggi að hann „gnísti tönnum“, auk þess sem engin rök séu færð fyrir því hvaða áhrif þessar fullyrðingar eigi að hafa á málið. Megi til dæmis augljóst vera af ljósmynd af tannskemmdum kæranda að þær verði ekki raktar til þess að hann gnísti tönnum. Með þessum málflutningi í ákvörðun sinni brjóti Sjúkratryggingar Íslands meðal annars gegn réttmætisreglu stjórnsýsluréttarins.

Enn fremur verði ekki séð að niðurlag ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands standist lög en þar segi:

„Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort tannvandinn falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin sé nauðsynleg. Það sé alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 sé beinlínis kveðið á um að það sem sjúkratryggingar taki til séu „nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar.“ Það sé því ekki „alfarið ákvörðun [kæranda] og tannlæknis [hans]“ heldur tvímælalaust verkefni Sjúkratrygginga Íslands að meta hvort um „nauðsynlegar tannlækningar“ sé að ræða þegar tekin sé afstaða til umsóknar um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga. Eina matið sem kærandi hafi vitneskju um að liggi fyrir í gögnum málsins á því hvort um nauðsynlegar tannlækningar hafi verið að ræða sé skýrt hvað það varði.

Loks skuli bent á að í 2. mgr. umþrættrar 20. gr. laganna sé ráðherra falið að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Segi í ákvæðinu að í reglugerðinni sé meðal annars „heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga“. Í athugasemd við frumvarp til laganna segi um þetta ákvæði að „[í] reglugerðinni getur ráðherra kveðið nánar á um skilyrði greiðsluþátttöku sjúkratrygginga samkvæmt greininni, t.d. að því er varðar mat á nauðsyn“. Reglugerðargjafanum sé því ekki veitt svigrúm til að skerða þau ívilnandi réttindi sem tryggð séu í lagaákvæðinu, enda vafasamt að slíkt framsal fengi staðist, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 5161/2007 um samspil eldri laga og ákvæða stjórnarskrár. Á grundvelli lagastoðarinnar hafi ráðherra sett reglugerð nr. 451/2013. Í uppafi 11. gr. hennar, með síðari breytingum, segi nú að Sjúkratryggingar Íslands greiði „80% kostnaðar vegna öryrkja og aldraðra og 80% kostnaðar vegna annarra, samkvæmt umsaminni gjaldskrá, vegna nauðsynlegra tannlækninga annarra en tannréttinga, vegna eftirtalinna atvika, enda sé um að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla eða sjúkdóma:“. Því næst sé í greininni sett fram auðkennatalning í átta liðum. Af hálfu kæranda sé allt að einu byggt á að þær nauðsynlegu tannlækningar sem málið lúti að hafi verið vegna alvarlegra afleiðinga tveggja aðskildra sjúkdóma sem hvor um sig falli undir ákvæðið: Annars vegar falli bakflæði undir 5. og eftir atvikum 8. tölul. 11. gr. og hins vegar falli munnþurrkur hans vegna lyfjagjafar undir 7. og eftir atvikum 8. tölul. greinarinnar. Enga ráðagerð sé hins vegar að finna í hinni kærðu höfnun um umrædd reglugerðarskilyrði og hvort og þá hvernig sjúkdómar þeir sem kærandi glími við uppfylli ekki þau skilyrði.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í kærunni komi fram að umsókn meðferðartannlæknis fyrir hönd kæranda muni hafa verið dagsett 16. maí 2024 og samkvæmt munnlegum upplýsingum hennar til kæranda muni Sjúkratryggingar Íslands hafa hafnað umsókninni einungis fimm dögum síðar, þ.e. 21. maí 2024. Í upphafi greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands komi hins vegar fram að stofnunin hafi ekki móttekið umsóknina fyrr en 21. maí 2024, þ.e. henni muni þá hafa verið synjað sama dag og hún hafi borist. Verði af þessu ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands geti hafa framkvæmt neina eiginlega rannsókn á málinu áður en umsóknin hafi verið afgreidd en fyrir liggi að stofnunin hafi ekki farið fram á nein gögn, skýringar eða viðbótarupplýsingar, hvorki frá kærandi né meðferðartannlækni hans og hafi reyndar yfirhöfuð ekki tilkynnt kæranda um afgreiðslu erindisins. Verði að átelja svo skýrt brot gegn rannsóknarreglu og andmælareglu stjórnsýsluréttarins.

Virðist mega ætla að Sjúkratryggingar Íslands hafi verið meðvitaðar um hversu málsmeðferðinni hafi verið áfátt þar sem í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi nú fyrst fram afdráttarlaust að stofnunin hafi brugðist við beiðni meðferðartannlæknis þann 23. maí 2024, um endurskoðun ákvörðunarinnar, sbr. ítrekun þeirrar beiðni 7. júní 2024, með því að taka ákvörðun um að endurupptaka málið. Í bréfum Sjúkratryggingar Íslands til kæranda, dags. 3. og 24. júní 2024, hafi einungis komið fram annars vegar að ,,[t]il þess að unnt verði að endurskoða afgreiðslu umsóknar þinnar þarft þú að leggja fram eftirfarandi upplýsingar eða gögn“, án skýringar á því hvaða „afgreiðslu“ stæði til að endurskoða en þetta hafi verið fyrsta bréfið sem kærandi hafi borist frá Sjúkratryggingum Íslands og hins vegar að til þess að unnt verði að „skoða málið betur“ hafi hann verið beðinn um að leggja fram enn frekari upplýsingar eða gögn.

Þá sé einungis hálf sagan sögð í upphafi greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands af því hvernig kröfur hafi verið gerðar til kæranda um niðurstöður munnvatnsmælinga. Segi þar einungis að óskað hafi verið eftir slíkum niðurstöðum en hið rétta sé, svo sem rakið sé ítarlegar í kæru, að í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2024, sé það sett sem skilyrði þess að unnt yrði að „skoða málið betur“ að hann undirgengist slíka rannsókn hjá nafngreindum lækni, sem að líkindum starfi á vegum Sjúkratrygginga Íslands. Kæranda hafi ekki verið gefinn kostur á að leita sjálfur eftir lækni til að framkvæma umrædda rannsókn og geta þannig aflað og lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands upplýsingar sem hafið væri yfir vafa að væru nægjanlega áreiðanlegar til að hægt væri að byggja niðurstöður um réttindi hans á. Kæranda hafi reyndar ekki verið veittar neinar leiðbeiningar eða upplýsingar um hver væri tilgangur umræddrar rannsóknar þó að nú sé í ljós komið hversu mjög Sjúkratryggingar Íslands hafi kosið að reiða sig á þessa einu tilteknu mælingu. Þannig hafi kæranda til að mynda ekki verið bent á ákvæði 7. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með áorðnum breytingum, þess efnis að umsókn hans skyldi fylgja „mæling á magni og samsetningu munnvatns“. Rétt sé að benda á að þetta gerist í máli þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi, eftir á, ítrekað byggt á því að sönnunarbyrði um ástand kæranda og réttindi hans hvíli alfarið og eingöngu á honum sjálfum og að allur vafi eða skortur á gögnum verði túlkaður honum og réttindum hans í óhag. Við þessar aðstæður séu það óásættanlegir starfshættir að upplýsa kærandi ekki fyrir fram annars vegar um tilgang og vægi rannsóknar sem sett sé sem skilyrði að hann undirgangist til að það verði skoðað hvort hann fái notið lögbundinna réttinda sinna og hins vegar um að það sé engin skylda að rannsóknin verði framkvæmd af hálfu tiltekins tannlæknis á vegum Sjúkratrygginga Íslands.

Því næst sé í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands fjallað um heimildir stofnunarinnar. Þar sé meðal annars fjallað um reglugerð nr. 766/2024 sem hafi tekið gildi 1. júlí 2024 hvað varði ákvæði sem hér skipti máli, sbr. 20. gr. hennar. Virðist sem stofnunin byggi á ákvæðum þeirra stjórnvaldsreglna. Atvik máls þessa hafi hins vegar átt sér stað fyrir gildistöku þeirra, þar á meðal bæði umsókn kæranda, synjun hennar, óskir af hálfu kæranda um endurskoðun og, eins og nú sé í ljós komið, endurupptaka málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Því fari um málið samkvæmt þágildandi reglugerð, þ.e. reglugerð nr. 451/2013, með áorðnum breytingum, eins og byggt sé á í kæru.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé loks tilgreint á hvaða gögnum ákvörðun stofnunarinnar sé byggð. Nánar tiltekið komi þar fram að byggt hafi verið „á innsendum gögnum með umsókn þann 21.5.2024 og viðbótargögnum sem kallað var eftir þann 3.6.2024 og 24.6.2024. Um sé að ræða yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, tíu ljósmyndir og átta röntgenbitmyndir af tönnum í efri og neðri góm, læknabréfum frá sérfræðingi í meltingarsjúkdómum auk niðurstöðum munnvatnsmælinga.“ Afriti af greinargerðinni, sem hafi fylgt bréfi nefndarinnar, dags. 11. febrúar 2025, hafi hins vegar ekki fylgt 10 ljósmyndir heldur 11. Ekki sé að finna skýringar í greinargerðinni á þessu misræmi. Þá sé, þrátt fyrir upptalningu í niðurlagi greinargerðarinnar, að nær engu leyti vísað í henni til upplýsandi skýringa, tilvísana til sjúkraskrár, viðbótarupplýsinga og svara meðferðartannlæknis til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí, 10. júní og 3. september 2024 sem einnig hafi fylgt afriti af greinargerðinni. Hér sé sérstaklega vísað til þess sem þar komi fram og þess sé krafist að þau gögn verði einnig lögð til grundvallar í málinu.

Reyndar sé þessu næst haldið fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að röntgenmyndir „og einnig sumar ljósmyndir“ meðferðartannlæknis, sem hafi borist stofnuninni í kjölfar bréfa hennar dags. 3. og 24. júní 2024, séu ódagsettar en þess látið ógetið hvaða áhrif það hafi haft á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Í bréfi meðferðartannlæknisins, dags. 16. febrúar 2025, segi af þessu tilefni: „Leitt að sjá að dagsetningar á myndum hafi ekki skilað sér í gáttina og hefði ekki verið neitt mál að senda þær aftur hefði ég vitað það.“ Þess vegna sé því annars vegar mótmælt sem ósönnuðu að dagsetningar hafi ekki fylgt þeim gögnum sem lögð hafi verið fram af hálfu kæranda og hins vegar sé athygli úrskurðarnefndarinnar vakin á því að þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands virðist hafa talið þær upplýsingar vanta þá hafi stofnunin engan reka gert að því að rannsaka málið með því að kalla eftir þeim heldur virðist hafa byggt niðurstöður sínar í málinu á því að ekki verði af þessum sökum byggt á umræddum myndum á þann hátt sem gert sé af hálfu kæranda. Verði að telja þessa starfshætti afdráttarlaust brot á rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins. Þess sé krafist að allar umræddar myndir verði lagðar til grundvallar í málinu, ásamt upplýsingum um hvenær þær hafi verið teknar.

Svo sem fram komi í greinargerðinni liggi fyrir að einkenni kæranda og niðurstöður magaspeglunar samrýmist bakflæði og sé þar vísað til læknabréfs meltingarlæknis frá 2007 og læknisvottorðs frá 2023. Því virðist nú liggja fyrir að Sjúkratryggingar Íslands beri ekki brigður á að sá sjúkdómur sé til staðar hjá kæranda.

Því næst segi í greinargerðinni að ástæða þess að tiltekinn jaxl hafi verið fjarlægður árið 2001, þ.e. fyrir 24 árum síðan, sé „ekki að finna [...] í gögnum málsins“, aftur án þess að tiltekið sé hvaða áhrif skortur á þeim upplýsingum hafi haft á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Sjúkratryggingar Íslands hafi því enn í þessu tilviki brotið gegn rannsóknarreglu stjórnsýsluréttarins. Því sé hér með mótmælt að í málinu verði byggt á skorti á þessum upplýsingum.

Þessu næst sé í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vikið að því að samkvæmt meðferðartannlækni hafi tennur kæranda verið „mikið viðgerðar þegar hann hóf meðferð hjá henni fyrir tuttugu árum síðan“. Að vísu sé það ekki rétt eftir haft þar sem í svari tannlæknisins til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2024, komi fram að kærandi hafi verið hjá henni „síðan 2001“, þ.e. fyrir 24 árum síðan. Þá sé í greinargerðinni einnig vísað til þess að á „innsendum röntgenmyndum“ megi sjá að „nær allir forjaxlar og allir jaxlar í efri og neðri góm eru mikið viðgerðir“ og að ,,[m]álsgögn sýna stórar viðgerðir í öllum forjöxlum og jöxlum efri og neðri góms“. Hins vegar sé því ítrekað haldið fram í greinargerðinni að það sé „ekki sjáanleg alvarleg sýrueyðing“, að

„[l]ágt sýrustig í munni eyðir ekki fyllingum, en getur eytt tannvef umhverfis fyllingar. Slík eyðing er ekki sjáanleg í munni kæranda“ og loks að ,,[þ]ar sem aðrir forjaxlar og jaxlar kæranda eru með fyllingum sem hylja nær allt tannyfirborð er, eðli málsins samkvæmt, ekki hægt að greina glerungseyðingu á tannvef mikið fylltra tanna þar sem glerungur er lítið sem ekkert sýnilegur. Einungis er hægt að meta glerungseyðingu tanna vegna bakflæðis þegar eyðing í glerungi tanna er sjáanleg. Því verður ekki ráðið af framlögðum gögnum að tannvandi kæranda sé sannanlega afleiðing bakflæðis.“

Þessum fullyrðingum sé svarað með skýrum hætti í bréfi meðferðartannlæknis, dags. 16. febrúar 2025:

„Það er rétt að þegar [kærandi] kemur til mín upphaflega eru jaxlar hans mikið viðgerðir. Hins vegar þegar hann kemur til mín fyrst er ekki aktif tannáta (caries) í gangi og hefur ekki verið síðan. Fullyrðingar Sjúkra um að allar viðgerðir í dag séu vegna tannátu eru því ekki réttar.“

Reyndar hafi þetta atriði þegar komið fram í framangreindum viðbótarupplýsingum tannlæknisins til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. september 2024, en stofnunin hafi kosið að víkja hvorki að því í ákvörðun sinni, dags. 29. september 2024, né nú í greinargerð þessari. Þess sé krafist að tekið verði tillit til þessara upplýsinga í ákvörðun í málinu. Þá segi einnig í umræddu bréfi meðferðartannlæknis, dags. 16. febrúar 2025, um þá athugasemd í greinargerðinni að glerungur sé lítt sjáanlegur: „Nákvæmlega, enginn glerungur eftir og því ætti að vera hægt að styðjast við journalskrif tannlæknis hans í 20 ár og ljósmyndir því til rökstuðnings fyrir máli hans.“ Hér séu að auki ítrekaðar kröfur kæranda í kæru hans þess efnis að viðurkennt verði að hann hafi þegar fullnægt sönnunarbyrði sinni í málinu með framlagningu fyrirliggjandi gagna.

Þessu næst sé í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands staðhæft fullum fetum að lyf við bakflæði, en kærandi sé á slíkum lyfjum, ,,hald[i] sýrum í skefjum og draga þannig úr áhrifum á tannglerung og tannbein“. Stofnunin virðist ekkert tillit taka til þess að í tilviki kærandi hafi sýrulyf einungis haft takmarkaða virkni, jafnvel þrátt fyrir til dæmis tvöföldun á liðnu ári á skammti lyfsins samkvæmt lyfseðli. Því sé þess vegna vísað á bug sem ósönnuðu að með þeim lyfjum sem kærandi hafi tekið hafi tekist að „halda sýru í skefjum“ eða „draga þannig úr áhrifum á tannglerung og tannbein“ hans að hann hafi ekki orðið fyrir alvarlegri sýrueyðingu glerungs og tannbeins. Í því sambandi skuli einnig vísað til umfjöllunar í bréfi meðferðartannlæknis, dags. 16. febrúar 2025, þar sem rakið sé að í „journal“ komi fram áhyggjur hennar af glerungseyðingu, að hún hafi byrjað að gera fyllingar á erosion svæði 2009-2010 og hafi séð gífurlega aukningu árið 2015 og hafi þá hvatt kæranda til að láta skoða lyfjagjöf við bakflæði, enda sé ekki hægt að gefa sér að lyf við því skrúfi alveg fyrir sýrubakflæði og að sú lyfjagjöf þarfnist virkrar meðferðar til að hámarka virkni. Mörg af þessum atriðum hafi þegar komið fram í upplýsingagjöf tannlæknisins til Sjúkratrygginga Íslands 23. maí 2024 og 3. september 2024 en stofnunin virðist ekki hafa tekið neitt tillit til þessara upplýsinga við meðferð málsins. Verði að átelja að slíkar upplýsingar frá sérfræðingi sem hafi haft kæranda til meðferðar séu hunsaðar. Í ljósi þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki fært fram nein rök fyrir því að hinar alvarlegu tannskemmdir kæranda séu af völdum tannátu eða annarra orsaka en alvarlegrar sýrueyðingar eða hafi varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum lyfja, þá sé þess krafist að byggt verði á mati meðhöndlandi sérfræðings kæranda yfir hið langa tímabil sem um ræði en um það segi í bréfi hennar, dags. 16. febrúar 2024, meðal annars: „Það er ljóst að 2009 fer ég að sjá skaðleg einkenni sýruætingar og 2015 hef ég þungar áhyggjur af henni. Ég horfi á tennurnar molna og eyðast milli heimsókna sem mér tókst ekki að skýra á neinn annan hátt en áhrif sjúklegs ástands.“

Loks sé á bls. 3 í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands fjallað um athugasemdir í kæru. Því sé þar fyrst haldið fram að kærandi hafi gert „athugasemdir við að hann hafi ekki haft upplýsingar um það hvaða gögn fylgdu með umsókn hans til Sjúkratrygginga þar sem tannlæknirinn hans hafi sent umsóknina og að hann hafi ekki aðgang að því kerfi.“ Þetta sé rangt. Hvergi í kærunni sé gerð „athugasemd við að hann hafi ekki haft“ þessar upplýsingar heldur sé einungis greint frá þessu sem hluta af lýsingu á málavöxtum.

Þessu næst segi í greinargerðinni: „Mögulegt hefði verið, fyrir kæranda, að óska eftir gögnum málsins hvenær sem er og hefðu Sjúkratryggingar að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.“ Þetta sé einnig rangt. Eins og sjáist af gögnum málsins og þegar hafi verið minnst á, þá komi ekki fram í upphaflegri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, á hvaða upplýsingum eða gögnum hún hafi verið byggð. Af þeim sökum hafi kærandi sent sérstaka beiðni til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. september 2024, um að upplýst yrði hvaða gagna hafi verið aflað eða á hverjum þeirra hafi verið byggt en í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. september 2024, hafi ekki verið orðið við þeirri beiðni að neinu leyti og hvorki tilgreind einstök gögn eða dagsetning neinna þeirra. Af þeim sökum hafi lögmaður kæranda sent sérstaka ítrekun á þeirri gagnabeiðni, dags. 21. nóvember 2024, en sú beiðni hafi verið hunsuð með öllu og engin svör borist við henni. Þessum fullyrðingum Sjúkratryggingum Íslands nú sé því alfarið hafnað sem röngum. Svo sem áður hafi komið fram sé af hálfu kæranda litið svo á að þetta framferði sé skýrt brot gegn málsmeðferðarreglum stjórnsýsluréttarins.

Þá segi í greinargerðinni að kærandi geri „athugasemdir við að hann hafi ekki fengið upplýsingar um ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 21.5.2024, heldur hafi tannlæknir hans eingöngu fengið upplýsingar um þá afgreiðslu. Í því sambandi benda Sjúkratryggingar á að ákvörðunin hafi verið birt í gátt kæranda þann 22.5.2024 og lesin af honum samdægurs. Er því ljóst að kærandi var upplýstur um ákvörðunina.“ Þessar fullyrðingar séu rangar. Í fyrsta lagi sé ekki gerð nein athugasemd við það í kærunni að hann hafi ekki fengið upplýsingar um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2024, heldur sé þar einungis bent á að hann hafi engar upplýsingar fengið um þá afgreiðslu aðrar en að meðferðartannlæknir muni hafa svarað Sjúkratryggingum Íslands 23. maí 2024. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands nú segi að hún hafi verið „birt í gátt kæranda þann 22.5.2024 og lesin af honum samdægurs“ og sé því einnig mótmælt sem röngu. Kærandi hafi engar upplýsingar fengið um ákvörðunina, hvorki þegar hún muni hafa verið birt meðferðartannlækni 21. maí né 22. maí, eins og Sjúkratryggingar Íslands haldi nú fram.

Þessu næst segi að kærandi geri „athugasemd við að beiðni um gögn, dags. 3.6.2024, hafi verið beint til sín en ekki tannlæknisins“. Þetta sé einnig rangt, engar slíkar athugasemdir sé að finna í kærunni. Hins vegar sé þar bent á að eftir að Sjúkratryggingar Íslands hafi átt í samskiptum við meðferðartannlækninn um nokkurt skeið, án þess að senda kærandi afrit af þeim, hafi stofnunin beint bréfi til kæranda, dags. 3. júní 2024, þar sem tilkynnt sé að til standi að „endurskoða afgreiðslu umsóknar“ hans og að hann þyrfti að leggja fram viðbótarupplýsingar og gögn. Þetta hafi stofnunin óumdeilanlega gert án þess að veita kærandi neina skýringu á því af hverju þeirri beiðni hafi verið beint til hans. Athygli veki að í stað þess að viðurkenna að rétt hefði verið af Sjúkratryggingum Íslands, í bréfi sínu 3. júní 2024, að gera kæranda grein fyrir stöðu þessa stjórnsýslumáls, hvaða gagna hefði þegar verið aflað í málinu og hvers vegna viðbótargagnabeiðnum væri nú beint til hans, sé því einungis borið við í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands nú að „umrædd beiðni var bæði send á tannlækni kæranda sem og kæranda sjálfs, til upplýsinga“ en hvorugt verði ráðið af bréfinu. Verði þetta trauðla talið til góðra stjórnsýsluhátta.

Því næst sé í greinargerðinni vikið að athugasemdum kæranda við svonefnda „munnvatnsrannsókn“ sem framkvæmd hafi verið af lækni Sjúkratrygginga Íslands. Þær athugasemdir hafi meðal annars lotið að eftirtöldum atriðum sem engar upplýsingar hafi komið fram um frá Sjúkratryggingum Íslands, þótt eftir því hafi verið leitað:

1. Hvaða læknisfræðilegu forsendur hafi verið notast við til að komast að niðurstöðu í þessari munnvatnsrannsókn?

2. Með hvaða hætti þær upplýsingar hafi haft áhrif á þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að synja umsókn kæranda?

Að auki hafi verið í kærunni bent á að ekki hafi verið óskað eftir sýnum frá kærandi í fleiri en umrætt eina skipti eða frá öðrum tíma sólarhrings en engar upplýsingar liggi enn fyrir um fræðilegan grundvöll þess að Sjúkratryggingar Íslands byggi á slíkri einskiptismælingu við mat á munnþurrki. Í engu sé bætt úr þessum atriðum eða frekari svör veitt hafi varðandi þau í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, þrátt fyrir athugasemdir við það í kæru. Segi í greinargerðinni einungis að framkvæmd þessara mælinga „fylgir ávallt sama verklagi“ án nokkurrar tilraunar til rökstuðnings eða tilvísunar til fræðilegra gagna sem réttlætt geti þessa sérstöku nálgun, þrátt fyrir að öll afstaða Sjúkratrygginga Íslands til þessa hluta álitaefnisins virðist eingöngu hanga á umræddri „mælingu“. Því sé af hálfu kæranda byggt á, eins og nánar komi fram í kæru, að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, sbr. að sínu leyti til hliðsjónar úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 215/2023.

Í niðurlagi umfjöllunar í greinargerðinni um umrædda munnvatnsmælingu sé því á ný haldið fram að hefði kærandi óskað eftir að fá afrit af niðurstöðu munnvatnsmælingarinnar hefðu Sjúkratryggingar að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni. Þessari fullyrðingu sé einnig vísað á bug sem rangri í ljósi framangreindra upplýsingabeiðna kæranda sem aldrei hafi verið fallist á.

Þessu næst sé í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vísað sérstaklega til títtnefndra athugasemda kæranda, um að í bréfi D, dags. 29. ágúst 2024, hafi honum verið tilkynnt um synjun umsóknar hans án þess að henni fylgdi meðal annars neinar upplýsingar um hvaða „gögn eða upplýsingar“ það séu sem „lágu fyrir við ofangreinda ákvörðun“. Af þeim sökum hafi hann, með bréfi dags. 16. september 2024, meðal annars óskað eftir upplýsingum um hvaða upplýsinga hafi verið aflað vegna málsins og á hvaða gögnum og upplýsingum hún hafi verið byggð. Þar sem ekki hafi verið orðið við beiðninni í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. september 2024, hafi beiðnin verið ítrekuð í bréfi fyrir hönd kæranda, dags. 21. nóvember 2024, en því bréfi hafi aldrei verið svarað. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands nú sé ekki gerð tilraun til að útskýra af hverju ekkert komi fram í ákvörðuninni 29. ágúst 2024 um á hvaða gögnum hún hafi byggt eða af hverju ítrekuðum erindum kæranda í september og nóvember hafi verið ekki sinnt. Þess í stað sé einungis vísað til gagnabeiðna sem stofnunin hafi sent á fyrri stigum málsins, þ.e. í júlí-ágúst og sagt að af þeim beiðnum sé ljóst að „kærandi hafi verið upplýstur um það hvaða gögn stofnunin hafi aflað“. Þessari röksemdafærslu sé augljóslega hafnað enda verði stjórnvald ekki talið hafa uppfyllt skyldu sína til að greina frá því á hvaða gögnum stjórnvaldsákvörðun hafi verið byggð með því að vísa einungis til þeirra gagnabeiðna sem hún hafi sent á fyrri stigum máls. Þá skýri þessi málflutningur heldur ekki hvers vegna ítrekaðar upplýsingabeiðnir kæranda voru hunsaðar.

Þá sé brugðist að hluta til við mótmælum í kæru við órökstuddum fullyrðingum í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. september 2024, sem séu engum gögnum studdar, svo sem þeim að ljóst sé að tennur kæranda séu „mikið viðgerðar vegna tannátu“, auk þess sem engin rök séu færð fyrir því hvaða áhrif þessar fullyrðingar eigi að hafa á málið. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segi einungis að „þessar upplýsingar komu fram í athugasemdum frá tannlækni kæranda, sem bárust stofnuninni þann 5.9.2024“. Þó hafi greinargerðinni ekki fylgt athugasemdir tannlæknisins, dags. 5. september 2024, og í þeim sem næst komist, þ.e. dags. 3. september 2024, sé mikilvægt að benda á að meðferðartannlæknirinn taki þar einmitt sérstaklega fram að „aktívur caries [tannáta] hefur ekki verið til staðar“. Eins og áður sé rakið komi þær upplýsingar ítrekað fyrir í gögnum málsins. Því séu hér með ítrekuð mótmæli kæranda við því að á því verði byggt í málinu að tannskemmdir hans stafi af tannátu. Þess í stað sé þess krafist að byggt verði á fyrirliggjandi gögnum, sem bendi eindregið til þess að þær alvarlegu tannskemmdir sem umræddar viðgerðir snúi að hafi verið áhrif sjúklegs ástands, svo sem ítrekað sé í bréfi meðferðartannlæknis, dags. 16. febrúar 2025.

Undir lok greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands segi því næst meðal annars að stofnunin vilji „benda á að til þess að unnt sé að meta orsakasamband milli tannvanda og sjúkdóms þá verði að liggja fyrir gögn sem sýni fram á það. Sjúkratryggingar geti, eðli málsins samkvæmt, ekki lagt mat á orsakatengsl ef ekki liggja fyrir gögn til grundvallar matsins (sic).“ Hins vegar sé hvorki í hinni upphaflegri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2024, hinni kærðu ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. september 2024, né í greinargerð hennar nú, dags. 6. febrúar 2025, gerð nein tilraun til að bregðast við þeim upplýsingum sem sá sérfræðingur, sem hafi haft kæranda til meðferðar í 24 ár, hafi lagt fram, bæði í formi sjúkraskrárupplýsinga, svara við spurningum Sjúkratrygginga Íslands og viðbótarskýringa. Því sé það í hæsta máta ósannfærandi að stofnunin skuli gefa í skyn að hún hafi lagt raunverulegt mat á hvort orsakatengsl séu milli annars vegar þeirrar alvarlegu sýrueyðingar glerungs og þeirrar varanlegu alvarlega skertu munnvatnsframleiðslu sem kærandi hafi glímt við um langt árabil og hins vegar þeirra alvarlegu tannskemmda sem hann hafi þurft að þola og leitast hafi verið við að stemma stigu við með umfangsmiklum tannviðgerðum. Megi ljóst vera að hefði slíkt mat verið lagt á gögn málsins hefði stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að hafið væri yfir vafa að slíkt orsakasamband lægi fyrir.

Í bréfi þessu hafi verið leitast við að svara þeim tilteknu atriðum í kæru sem Sjúkratryggingar Íslands kjósi að bregðast við í greinargerð sinni. Í greinargerðinni sé hins vegar í engu vikið að öðrum efnisatriðum í kæru og sé þess vegna byggt á því hér að þeim sé ekki mótmælt af hálfu stofnunarinnar. Af þessum sökum séu hér með ítrekaðar kröfur kærandi þess efnis, annars vegar, að hin kærða synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. september 2024, á umsókn kæranda, dags. 16. maí 2024, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga, verði felld úr gildi og hins vegar, að ákveðið verði að fallist sé á umrædda umsókn hans.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 21. maí 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð fastra tanngerva/postulínskróna á átta tönnum í efri gómi og við gerð fastra tanngerva/postulínskróna á 13 tönnum í neðri gómi auk brúarmilliliðs. Umsóknin hafi verið afgreidd þann 21. maí 2024 og greiðsluþátttöku synjað á þeim forsendum að tannvandi kæranda væri ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og sannanlega afleiðing sjúkdóms. Beiðni um rökstuðning synjunar hafi borist frá tannlækni kæranda þann 24. maí 2024. Í kjölfarið hafi verið ákveðið að endurupptaka mál kæranda og óska eftir frekari gögnum. Kallað hafi verið eftir dagsettum röntgenmyndum frá fyrri tíð sem sýni hvernig ástand tanna hafi verið áður en sjúkdómurinn hafi greinst, dagsettum röntgenmyndum sem teknar hafi verið vegna tanneftirlits á tímabilinu 2013-2023 og skýringum á því að tönn #46 hafi tapast.

Þann 10. júní 2024 hafi borist upplýsingar frá tannlækni kæranda, fjórar ljósmyndir, ein ljósmynd og átta ódagsettar röntgenmyndir. Þann 24. júní 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir ítarlegra læknisvottorði þar sem fram kæmi hvenær bakflæði hafi verið fyrst greint auk upplýsinga um lyfjagjöf vegna þess. Þá hafi einnig verið óskað eftir niðurstöðum munnvatnsmælinga úr munnvatnsrannsókn. Niðurstaða munnvatnsmælinga hafi borist þann 27. júlí 2024 og þá hafi læknisvottorð sérfræðings í meltingasjúkdómum borist þann 20. ágúst 2024. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 29. ágúst 2024, hafi greiðsluþátttöku verið synjað þar sem hvorki hafi verið unnt að greina orsakasamband milli tannvanda kæranda og bakflæðis né munnþurrks.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í III. kafla reglugerðarinnar séuákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum með umsókn þann 21. maí 2024 og viðbótargögnum sem kallað hafi verið eftir þann 3. júní 2024 og 24. júní 2024. Um sé að ræða yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, tíu ljósmyndir og átta röntgenbitmyndir af tönnum í efri og neðri góm, læknabréfum frá sérfræðingi í meltingasjúkdómum auk niðurstöðum munnvatnsmælinga. Röntgenmyndir séu ódagsettar og einnig sumar ljósmyndir.

Í læknabréfi meltingalæknis, dags. 17. desember 2007, komi fram að einkenni kæranda og niðurstöður magaspeglunar samrýmist bakflæði. Í læknisvottorði, dags. 15. mars 2023, sé staðfest að kærandi hafi greinst með vélindabakflæði og einkenni og niðurstöður magaspeglunar samrýmist því.

Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hann sé með allar tennur í efri og neðri gómi að undanskildum endajöxlum, fyrsta forjaxli í efri gómi hægra megin og 6 ára jaxli í neðri gómi hægra megin. Þessi jaxl hafi verið, samkvæmt innsendum gögnum frá tannlækni hans, fjarlægður árið 2001 og ekki að finna ástæðu þess í gögnum málsins. Á innsendum röntgenmyndum megi sjá að nær allir forjaxlar og allir jaxlar í efri og neðri gómi séu mikið viðgerðir, með plastfyllingum, silfurfyllingum og krónum. Þá séu fyllingar í hliðarflötum framtanna efri góms en ekki sjáanleg alvarleg sýrueyðing. Á ljósmyndum megi sjá merki um slit á bitflötum fram- og augntanna í neðri gómi vegna tanngnísturs.

Samkvæmt upplýsingum frá tannlækni kæranda hafi tennur kæranda verið mikið viðgerðar þegar hann hafi byrjað meðferð hjá henni fyrir tuttugu árum síðan. Samkvæmt gögnum sem liggi fyrir í málinu séu tennur kæranda með fyllingar á bit- og hliðarflötum sem gerðar hafi verið vegna tannskemmda. Þar að auki hafi nokkrar tennur í efri gómi verið krýndar og ein tönn í neðri gómi sé ekki til staðar í munni. Lágt sýrustig í munni eyði ekki fyllingum, en geti eytt tannvef umhverfis fyllingar. Slík eyðing sé ekki sjáanleg í munni kæranda. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé, út frá fyrirliggjandi gögnum, ekki unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis og tannskemmda kæranda. Málsgögn sýni stórar viðgerðir í öllum forjöxlum og jöxlum efri og neðri góms, að undanskildum fremri forjaxli vinstra megin í neðri gómi, þar sem ekki séu sjáanleg merki um alvarlega sýrueyðingu. Þar sem aðrir forjaxlar og jaxlar kæranda séu með fyllingum sem hylji nær allt tannyfirborð sé, eðli málsins samkvæmt, ekki hægt að greina glerungseyðingu á tannvef mikið fylltra tanna þar sem glerungur sé lítið sem ekkert sýnilegur. Einungis sé hægt að meta glerungseyðingu tanna vegna bakflæðis þegar eyðing í glerungi tanna sé sjáanleg. Því verði ekki ráðið af framlögðum gögnum að tannvandi kæranda sé sannanlega afleiðing bakflæðis.

Samkvæmt upplýsingum frá tannlækni kæranda gnísti kærandi tönnum og sé með munnþurrk. Þá hafi komið fram að kærandi hafi verið á lyfjum við bakflæði frá greiningu sjúkdómsins. Lyf við bakflæði haldi sýrum í skefjum og dragi þannig úr áhrifum sýrunnar á tannglerung og tannbein. Í ljósi upplýsinga frá tannlækni kæranda um að hann væri með munnþurrk, hafi Sjúkratryggingar Íslands kallað eftir niðurstöðu munnvatnsmælinga. Samkvæmt 8. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024 taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði vegna alvarlegra tannskemmda, framan við 12 ára jaxla sem leiði af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Þá komi fram að mæling á magni og samsetningu munnvatns skuli fylgja umsókn. Kærandi hafi gengist undir munnvatnsmælingu þann 6. október 2023 en tilgangur slíkra mælinga sé að kanna munnvatnsflæði. Niðurstöður munnvatnsmælingarinnar hafi sýnt að öll mæligildi kæranda væru innan eðlilegra marka, bæði hvað varðar flæði og sýrustig. Þar sem munnvatnsflæði kæranda sé eðlilegt sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að skilyrði 8. tölul. 11. gr. séu ekki uppfyllt þar sem munnvatnsframleiðsla þurfi að vera varanlega alvarlega skert svo greiðsluþátttaka sé fyrir hendi.

Að mati Sjúkratrygginga sé því ljóst að tannvandi kæranda í efri og neðri gómi teljist ekki vera alvarlegur né sannanlega afleiðing bakflæðis eða munnþurrks og skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi geri athugasemdir við að hann hafi ekki hafi haft upplýsingar um það hvaða gögn hafi fylgt með umsókn hans til Sjúkratrygginga Íslands þar sem tannlæknir hans hafi sent umsóknina og að hann hafi ekki aðgang að því kerfi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé rétt að benda á að tannlæknir sendi umsókn fyrir hönd einstaklings í hans umboði. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki borið ábyrgð á því hvernig samningssambandi sé háttað á milli kæranda og tannlæknis og hvaða upplýsingar fari þeirra á milli. Þá sé vert að benda á að samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 eigi kærandi rétt á að óska eftir afriti af gögnum málsins, hvenær sem er á málsmeðferðartímanum. Mögulegt hefði verið fyrir kæranda að óska eftir gögnum málsins hvenær sem væri og hefðu Sjúkratryggingar Íslands að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Kærandi geri athugasemdir við að hann hafi ekki fengið upplýsingar um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2024, heldur hafi tannlæknir hans eingöngu fengið upplýsingar um þá afgreiðslu. Í því sambandi bendi Sjúkratryggingar Íslands á að ákvörðunin hafi verið birt í gátt kæranda þann 22. maí 2024 og lesin af honum samdægurs. Því sé ljóst að kærandi hafi verið upplýstur um ákvörðunina.

Kærandi geri athugasemd við að beiðni um gögn, dags. 3. júní 2024, hafi verið beint til sín en ekki tannlæknisins. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að benda á að umrædd beiðni var bæði send á tannlækni kæranda sem og kæranda sjálfan, til upplýsinga.

Kærandi geri athugasemdir við munnvatnsmælingu sem óskað hafi verið eftir með beiðni, dags. 24. júní 2024. Gerðar séu athugasemdir við að einungis hafi verið tekið eitt munnvatnssýni, að degi til. Þá séu gerðar athugasemdir við að engar upplýsingar hafi komið fram hjá stofnuninni um hvaða læknisfræðilegu forsendur hafi verið notast við til að komast að niðurstöðu í þessari munnvatnsrannsókn eða með hvaða hætti þær upplýsingar hafi síðan haft áhrif á niðurstöðu málsins. Þá geri kærandi athugasemdir við að ekki hafi verið óskað eftir sýnum í fleira en eitt skipti eða frá öðrum tíma sólarhringsins. Telji kærandi að umrædd munnvatnsrannsókn hafi verið ófullnægjandi þar sem engin gögn liggi fyrir um framkvæmd hennar eða niðurstöður. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að framkvæmd munnvatnsmælinga fylgi ávallt sama verklagi og sé framkvæmd af sérfræðingi í munn- og lyflækningum. Stök mæling á munnvatnsflæði sýni ef um sé að ræða skert flæði í samræmi við gagnreynd mæligildi og því sé ekki þörf á að framkvæma ítrekað sömu mælingarnar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði önnur tímasetning mælinga hjá kæranda því engu breytt um niðurstöðuna. Þá sé vert að benda á að hefði kærandi óskað eftir að fá afrit af niðurstöðu munnvatnsmælingarinnar hefðu Sjúkratryggingar Íslands að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Kærandi geri athugasemdir við að hafa ekki verið upplýstur um hvaða upplýsinga hafi verið aflað vegna málsins, né á hverjum þeirra hafi verið byggt og telji að það sé á huldu hvaða gögnum, upplýsingum og forsendum ákvörðun í málinu byggi á. Sjúkratryggingar bendi á að stofnunin hafi í tvígang óskað eftir gögnum í máli kæranda. Þann 4. júní 2024 hafi beiðni um gögn verið birt í gátt kæranda og tannlæknis og opnuð samdægurs af báðum aðilum. Þann 25. júní 2024 hafi önnur beiðni verið birt í gátt tannlæknis og kæranda og opnuð samdægurs af báðum aðilum. Þann 30. júlí 2024 hafi ítrekun verið birt í gátt kæranda og tannlæknis og opnuð af kæranda 6. ágúst 2024 og tannlækni 12. ágúst 2024. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að kærandi hafi verið upplýstur um það hvaða gagna stofnunin hafi aflað.

Kærandi geri athugasemdir við fullyrðingar stofnunarinnar í ákvörðun, dags. 29. september 2024, þess efnis að tennur kæranda séu mikið viðgerðar vegna tannátu og að kærandi gnísti tönnum. Telji kærandi þær fullyrðingar órökstuddar. Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að þessar upplýsingar hafi komið fram í athugasemdum frá tannlækni kæranda, sem hafi borist stofnuninni þann 5. september 2024.

Kærandi geri athugasemdir við að sönnunarbyrði hvíli alfarið á kæranda að sýna fram á að um alvarlegar afleiðingar sjúkdóms sé að ræða. Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að til þess að unnt sé að meta orsakasamband milli tannvanda og sjúkdóms þá verði að liggja fyrir gögn sem sýni fram á það. Sjúkratryggingar Íslands geti, eðli málsins samkvæmt, ekki lagt mat á orsakatengsl liggi ekki fyrir gögn til grundvallar matsins.

Við vinnslu mála hjá Sjúkratryggingum Íslands sé ávallt leitast við að upplýsa mál eftir fremsta megni. Kallað sé eftir gögnum sem talin séu nauðsynleg til að unnt sé að upplýsa málið og mat lagt á tannvanda byggt á þeim gögnum sem kallað sé eftir. Eðli málsins samkvæmt sé nauðsynlegt að fyrirliggjandi gögn sýni fram á að skilyrðum laga sé uppfyllt, sé það ekki svo sé stofnuninni ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku. Í máli kæranda hafi verið kallað eftir nauðsynlegum gögnum sem gætu varpað ljósi á orsakasamband milli tannvanda kæranda og bakflæðis og munnþurrks. Í kjölfarið hafi farið fram faglegt mat tryggingatannlæknis Sjúkratrygginga á því hvort unnt væri að greina orsakasamband milli tannvanda kæranda og bakflæðis eða munnþurrks, byggt á fyrirliggjandi gögnum. Þar sem ekki hafi verið unnt að greina orsakasamband þar á milli hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku í máli kæranda.

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi geri athugasemdir við að kærandi hafi ekki fengið upplýsingar um hvaða læknisfræðilegu forsendur liggi að baki munnvatnsmælingunni og með hvaða hætti þær upplýsingar hafi áhrif á niðurstöðu í máli kæranda. Viðvarandi munnþurrkur sé almennt skilgreindur þannig að fólk hafi upplifað munnþurrk daglega í meira en þrjá mánuði. Alla jafna séu ekki miklar breytingar á óörvuðu munnvatnsflæði frá einum tíma til annars hjá fólki með mikinn viðvarandi munnþurrk og því sé ekki talið skipta máli á hvaða tíma dags þessi mæling eigi sér stað. Þess megi þó geta að þegar mikil munnöndun sé til staðar geti munnþurrkur aukist og þegar fólk sofi lækki munnvatnsflæði almennt. Sumir séu því sérstaklega slæmir af munnþurrki á nóttunni, jafnvel þeir sem séu ekki með munnþurrk á daginn. Til að vera með mikinn viðvarandi munnþurrk þurfi að greinast með lágt munnvatnsflæði að degi til.

Mikill munnþurrkur sé af Sjúkratryggingum Íslands skilgreindur þannig að hann uppfylli þau viðmið sem notuð séu til greiningar á Sjögren sjúkdómi. Þau viðmið séu þannig að fólk þurfi að hafa óörvað munnvatnsflæði undir 0,1 mL/min og/eða örvað munnvatnsflæði undir 0,7 mL/min. Mælingarnar séu gerðar að degi til á einum tímapunkti eftir að fólk hafi ekki borðað, drukkið eða verið með tyggjó í að minnsta kosti 30 mínútur. Þetta sé talið nægja til greiningar á Sjögren sjúkdómi og hafi þeim viðmiðum einnig verið fylgt við mat á skertri munnvatnsframleiðslu vegna lyfja.

Sú aðferð sem mest hafi verið notuð hér á landi, við söfnun munnvatns, sé að safna munnvatni frá öllum kirtlum þannig að einstaklingar spýti reglulega í glas í 5 mínútur til þess að mæla óörvað munnvatnsflæði. Spýtt sé reglulega í glas í 1 mínútu á meðan einstaklingar tyggja parrafin kubb til þess að mæla örvað flæði. Fólk sé látið tyggja í þónokkurn tíma áður en mæling er hafin. Munnvatni sé svo kyngt áður en mæling hefjist og leiðbeiningar gefnar um að reyna að forðast það að kyngja á meðan mæling fari fram. Flæðið sé svo reiknað út í mL/min. Sýrustig og hlutleysingarvirkni sé svo mæld með því að setja dropa af munnvatni á mæliblöð sem breyti um lit eftir ákveðinn tíma. Liturinn gefi til kynna sýrustig og hlutleysingarvirkni. Til viðbótar fari fram klínískt mat á óörvuðu flæði munnvatns. Þegar munnvatnsflæði hafi ekki verið örvað komi um 70% munnvatns frá kjálkabarðskirtlum (submandibular glands). Þessir kirtlar opnist í gegnum munngólf rétt aftan við neðri framtennur. Auðvelt sé því að meta klínískt hversu hratt pollur safnist í munngólf. Þegar pollur safnist í munngólf á innan við 30 sekúndum sé munnvatnsflæði talið eðlilegt en taki það 90 sekúndur að fá markverðan poll í munngólf sé fólk talið vera með mikinn munnþurrk.

Kærandi geri athugasemdir við að ekki sé vísað til réttrar reglugerðar í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. febrúar 2025. Þegar umsókn kæranda hafi borist, hafi þágildandi reglugerð nr. 451/2013 verið í gildi. Sú reglugerð hafi jafnframt verið í gildi þegar umsókn kæranda hafi verið synjað þann 21. maí 2024. Núgildandi reglugerð nr. 766/2024, hafi tekið gildi þann 1. júlí 2024, og hafi því verið í gildi þegar endurákvörðun hafi verið tekin í máli kæranda þann 29. ágúst 2024. Í endurákvörðuninni hafi verið vísað til reglugerðar nr. 451/2013 og biðjist Sjúkratryggingar Íslands velvirðingar á þeim mistökum. Þó sé vert að benda á að þau ákvæði sem reyni á í máli kæranda séu efnislega eins í þágildandi og núgildandi reglugerð.

Í ljósi athugasemda telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að ítreka að við vinnslu mála hjá stofnuninni sé ávallt leitast við að upplýsa mál eftir fremsta megni. Kallað sé eftir gögnum sem talin séu nauðsynleg til að unnt sé að upplýsa málið og mat lagt á tannvanda byggt á þeim gögnum sem kallað sé eftir. Eðli málsins samkvæmt sé nauðsynlegt að fyrirliggjandi gögn sýni fram á að skilyrðum laga sé uppfyllt, sé það ekki svo sé stofnuninni ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku. Í máli kæranda hafi verið kallað eftir nauðsynlegum gögnum sem gætu varpað ljósi á orsakasamband milli tannvanda kæranda og bakflæðis og munnþurrks. Í kjölfarið hafi farið fram faglegt mat tryggingatannlæknis Sjúkratrygginga Íslands á því hvort unnt væri að greina orsakasamband milli tannvanda kæranda og bakflæðis eða munnþurrks, byggt á fyrirliggjandi gögnum. Þar sem ekki hafi verið unnt að greina orsakasamband þar á milli hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku í máli kæranda.

Að öðru leyti komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. febrúar 2025.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Kærandi byggir á því að meðferð málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi brotið gegn  andmælareglu og rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 auk réttmætisreglu stjórnsýsluréttar. Einnig skoraði lögmaður kæranda á úrskurðarnefndina að skora á Sjúkratryggingar Íslands að leggja fram greinargerð meðferðaraðila og álit þess læknis sem leitað hafi verið til, sem og að upplýsa hvaða menn hafi verið í fagteyminu og hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið ákvörðunina.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hans og var honum því kunnugt um að mál hans væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Sjúkratryggingar Íslands öfluðu gagna í málinu, meðal annars með beiðnum um gögn frá kæranda og tannlækni hans. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök liggi fyrir í gögnum málsins.

Á grundvelli 15. gr. stjórnsýslulaga hefur aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum  er málið varða. Lögmaður kæranda óskaði eftir upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hvaða gagna hafi verið aflað og á hverjum þeirra hafi verið byggt með bréfi, dags. 16. september 2024, sem og ítrekun 21. nóvember 2024. Ekki er að finna í gögnum málsins svar Sjúkratrygginga Íslands við þeirri beiðni kæranda en í greinargerð stofnunarinnar segir að kærandi hafi verið upplýstur um það hvaða gagna stofnunin hafi aflað þar sem honum ásamt tannlækni hafi í tvígang verið send beiðni um gögn. Einnig er tekið fram í greinargerðinni að mögulegt hefði verið fyrir kæranda að óska eftir gögnum málsins hvenær sem er og hefðu Sjúkratryggingar Íslands að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki orðið við framangreindri beiðni kæranda um gögn telur úrskurðarnefnd velferðarmála að stofnunin hafi ekki gætt að skyldu sinni, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga, við meðferð máls kæranda. Þeim tilmælum er beint til Sjúkratrygginga Íslands að gæta framvegis að framangreindri reglu 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Að öðru leyti telur úrskurðarnefnd velferðarmála ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Þar sem kærandi er öryrki er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024. Til álita kemur hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20 gr. laga um sjúkratryggingar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla, sbr. þó 12. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna, þ.m.t. endajaxla, sem tengdar eru meini (cystu eða æxli), kjálkabeindrepi, eða vegna kjálkafærsluaðgerðar.

4.    Tanna, annarra en endajaxla, sem líklegar eru til þess að valda skaða á nærliggjandi fullorðinstönnum eða stoðvefjum þeirra eða hindra uppkomu þeirra.

5.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

6.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

7.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við 12 ára jaxla.

8.    Alvarlegra tannskemmda, framan við 12 ára jaxla sem leiða af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

9.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Í umsókn C tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 16. maí 2024, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A hefur verið hjá mér lengi og greinileg afleiðing bakflæðis að fara ansi illa með tennurnar. Við höfum haldið hlutunum gangandi með fyllingum og einni og einni krónu en nú er svo komið við þurfum að krýna jaxla og forjaxla sem eru ókrýndir. Enginn glerungur eftir þar. Hann er kominn á sterkari bakflæðislyf.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir og röntgenbitmyndir af tönnum, niðurstöður munnvatnsmælinga og læknabréf, þar sem fram kemur að kærandi sé með bakflæði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að af fyrirliggjandi gögnum verði ekki ráðið að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-8 í 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Tannlæknir kæranda telur að krýna þurfi jaxla og forjaxla sem eru ókrýndir þar sem enginn glerungur sé eftir þar. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið af gögnum málsins að bakflæði sé að valda því að þörf sé fyrir krónur á umræddar tennur heldur sé ástæðan miklar tannviðgerðir í tilviki kæranda. Því telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–8. tölulið. Því á 9. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson