Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 74/2025

Miðvikudaginn 7. maí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. júní 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 12. nóvember 2023. Með ákvörðun Tryggingstofnunar ríkisins, dags. 13. febrúar 2024, var umsókn kæranda synjað en veittur var varanlegur örorkustyrkur frá 1. febrúar 2023. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 9. maí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að nýtt læknisvottorð breytti ekki fyrri ákvörðun. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar 5. júlí og 2. september 2024 sem var veittur með bréfum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. september og 5. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2025, var upphafstími örorkustyrks ákvarðaður 1. júní 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. mars 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja beiðni um endurmat á örorku.

Forsaga málsins sé sú að […] hafi kærandi lent í mjög alvarlegu slysi. Tildrögin hafi verið þau að hún hafi verið […] í fjallgöngu […].

Við fallið hafi hún hlotið alvarlega áverka á höfði og líkama eins og fram komi í læknisvottorðum sem hafi verið skilað til Tryggingastofnunar ríkisins. Í framhaldinu hafi verið var löng sjúkrahúslega, fyrst í Reykjavík, svo á B og síðan á C.

Kærandi hafi haustið 2023 sótt um örorkumat og hafi þá hitt D heimilislækni í fyrsta skipti. D hafi sent læknisvottorð til Tryggingastofnunar sem kærandi hafi fyrst séð þegar hún hafi kallað eftir því frá stofnuninni þegar niðurstaða örorkumats hafi legið fyrir. Af þeim sökum hafi kærandi ekki áttað sig á að þar hafi vantað upplýsingar um líkamlegt og andlegt ástand hennar.

Kærandi hafi verið boðuð í skoðun og viðtal hjá E tryggingalækni. Upplifun kæranda hafi verið sú að E hafi hvorki kynnt sér sögu hennar fyrir viðtalið né hafi skoðað framangreint læknisvottorð D.

Kærandi hafi upplifað sig niðurlægða í viðtalinu, læknirinn hafi ekki gefið sér mikinn tíma til að skoða hana og ræða getu hennar og líðan. Þegar kærandi hafi sagst ekki geta framkvæmt æfingu sem hann hafi beðið hana að gera, hafi hann gefið lítið fyrir það og virtist ekki hafa haft neina vitneskju um áverka sem kærandi hafi fengið í slysinu fyrir neðan mjaðmir. Kærandi hafi fengið áverka á hné og ökkla, viðgerðarefni hafi verið tekin úr heila hnénu til að gera við það slasaða og í raun væru áverkar á báðum hnjám eftir slysið. Þessi tími hjá E hafi tekið um 30 mínútur, en samkvæmt því sem kærandi hafi heyrt frá öðrum sem hafi farið í viðtal hjá tryggingalækni þá taki skoðun, viðtal og mat allt að tvær klukkustundir.

Niðurstaða örorkumatsins sú sé að hún hafi verið metin með 50-74% örorku, sem sé mjög stórt bil sem kærandi sé mjög ósátt með.

Þegar kærandi hafi haft samband við Tryggingastofnun vegna niðurstöðunnar hafi henni verið ráðlagt að fá nýtt læknisvottorð og sækja aftur um örorkumat. Í framhaldinu hafi kærandi hitt F heimilislækni sem hafi útbúið vottorð sem hafi verið skilað inn til Tryggingastofnunar 10. júní 2024, ásamt nýrri umsókn.

Tryggingastofnun hafi synjað þessari umsókn þrátt fyrir að vottorð F væri mun ítarlegra og nákvæmara en læknisvottorð D og hafi kæranda verið tjáð að málið væri þegar afgreitt. Sú ákvörðun sé kærð.

Bent sé á að kærandi hafi slasast […] og samkvæmt reglum Tryggingastofnunar megi sækja um örorku tvö ár aftur í tímann sem hún hafi gert, en E tryggingalæknir hafi einungis skráð eitt ár aftur í tímann í sinni skýrslu þrátt fyrir að það séu liðin fimm ár frá slysinu. Spurt sé hvernig það sé rökstutt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkulífeyri á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri skv. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Heimilt sé að greiða örorkustyrk skv. 27. gr. laga um almannatryggingar ef örorka sé metin a.m.k. 50% og hann uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið samtals 28 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og hafi síðasta samþykkta tímabil endurhæfingar verið frá 1. janúar 2022 til 30. apríl 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 12. nóvember 2023 og hafi í kjölfarið verið boðuð til skoðunarlæknis. Á grundvelli skoðunarskýrslu, dags. 13. febrúar 2024, hafi örorkustyrkur verið samþykktur með bréfi, dags. 13. febrúar 2024. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar, dags. 1. mars 2024, og hafi með fyrirspurn 6. mars 2024 spurt af hverju matið hafi einungis verið gert eitt ár afturvirkt. Tryggingastofnun hafi veitt rökstuðninga með bréfum, dags. 14. og 19. mars 2024.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 9. maí 2024. Með henni hafi fylgt svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 20. maí 2024, og læknisvottorð, dags. 10. júní 2024. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 25. júní 2024, á grundvelli skoðunarskýrslu. Tekið hafi verið fram í ákvörðuninni að nýtt læknisvottorði hafi ekki breytt forsendum fyrri úrskurðar. Kærandi hafi í kjölfarið óskað eftir rökstuðningi 9. júlí 2024 og hafi ítrekaði beiðnina september 2024. Kæranda hafi verið veittur rökstuðningur með bréfum, dags. 18. september og 4. nóvember 2024.

Í kjölfarið hafi ákvörðun Tryggingastofnunar verið kærð 3. febrúar 2025.

Með bréfi, dags. 27. febrúar 2025, hafi verið tekin ný ákvörðun um upphafstíma örorkustyrks í kjölfar kæru, ákveðið hafi verið að samþykkja örorkustyrk frá 1. júní 2022.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn, dags. 12. nóvember 2023, hafi legið fyrir svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 12. nóvember 2023, og læknisvottorð, dags. 3. nóvember 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 6. nóvember 2023.

Í vottorðinu sé óskað eftir örorku á móti 40% vinnu, hún hafi reynt að vinna meira en 40% sem hafi ekki gengið.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis. Í kjölfarið hafi borist skoðunarskýrsla E læknis, dags. 5. febrúar 2024. Fram komi að um sé að ræða konu sem búsett sé í […] G, sem hafi […] frá H fyrir rúmum X árum. Hún hafi helst unnið við […], en vinni nú í hálfu starfi í X […] á G og hafi eitthvað sinnt […] á sumrin.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í heilsufars- og sjúkrasögu í skoðunarskýrslu, ásamt mati læknis á líkamlegri og andlegri færniskerðingu, atferli og líkamsskoðun og mati á líkamlegri og andlegri færni.

Í fyrri hluta mats um líkamlega færni hafi skoðunarlæknir talið að kærandi geti ekki setið í meira en 2 klst. vegna bakverks það sé byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun. Skoðunarlæknir telji að kærandi geti ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað vegna bak- og hnéverkja, það sé byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun. Þá hafi skoðunarlæknir talið að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur vegna bak, hné og mjaðmaverkja, það sé byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun. Skoðunarlæknir hafi merkt við að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um vegna bakverkja, það sé byggt á viðtali, gögnum og læknisskoðun. Skoðunarlæknir hafi merkt við að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi vegna hnjáa og mjaðma, það byggi á viðtali, gögnum og læknisskoðun. Þá telji skoðunarlæknir að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér, það byggi á viðtali, gögnum og læknisskoðun. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi eigi ekki í vandamálum með að nota hendurnar, geti lyft báðum handleggjum án vandkvæða og eigi ekki í vandkvæðum með að lyfta og bera. Þá hafi skoðunarlæknir talið að kærandi eigi ekki í vandkvæðum með sjón, heyrn, tal, endurtekinn meðvitundarmissi eða að hafa stjórn á hægðum og þvagi. Í síðari hluta matsins um andlega færni hafi skoðunarlæknir merkt við í 1. hluta um samskipti við aðra í lið 1.5 að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hana áður en hún varð veik, fram komi að kærandi kannist vel við það. Í 2. hluta andlegrar færni sé merkt við í lið 2.3 að kærandi forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu og álagi, fram komi að kærandi kannist við það. Í lið 2.6 sé merkt við svarið „nei“ þegar spurt sé um hvort kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og fram komi í rökstuðningi að kærandi viti að ef hún muni auka starfshlutfall sitt megi hún eiga von á að einkenni taki sig upp eða versni frá því sem nú sé. Í 3. hluta andlegrar færni um daglegt líf komi ekki fram að kærandi eigi í erfiðleikum með þær aðstæður sem þar sé lýst. Í 4. hluta andlegrar færni um að ljúka verkefnum komi fram að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með þær aðstæður sem þar sé lýst.

Samkvæmt mati hafi kærandi fengið 12 stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði greiðslu örorkulífeyris, kærandi hafi fengið samþykktan örorkustyrk með bréfi, dags. 13. febrúar 2024.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 9. maí 2024. Með henni hafi fylgt svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 20. maí 2024, ásamt læknisvottorði, dags. 10. júní 2024. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðinu.

Þá hafi einnig borist spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 20. maí 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 25. júní 2024, á grundvelli skoðunarskýrslu. Tekið hafi verið fram að nýtt læknisvottorð myndi ekki breyta forsendum fyrri úrskurðar. Kærandi hafi í kjölfarið óskað eftir rökstuðningi, dags. 9. júlí 2024, og hafi ítrekað beiðnina, dags. 3. september 2024. Kæranda hafi verið veittur rökstuðningur með bréfi, dags. 18. september og 5. nóvember 2024.

Í rökstuðningi, dags. 18. september 2024, hafi verið vísað til fyrri rökstuðnings, dags. 14. mars 2024. Farið hafi verið yfir framkvæmd örorkumats og að matið væri byggt á sérstökum örorkumatsstaðli sem sé fylgiskjal með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í rökstuðningnum sé tekið fram að til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Auk þess hafi komið fram að kærandi hafi fengið 12 stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega og að farið hafi verið yfir þau atriði sem hafi veitt stigin. Í lok rökstuðningsins segi:

„Gögn málsins benda ekki til þess að þú eigir með réttu að fá fleiri stig í matinu og því varst þú ekki talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris um a.m.k. 75% örorku til langframa. Hins vegar var starfsgeta þín talin vera undir 50% og örorka þín metin á bilinu 50-74%, sem veitir rétt til örorkustyrks.“

Í rökstuðningi, dags. 5. nóvember 2024, hafi verið beðist velvirðingar á því að listi yfir gögn í rökstuðningsbréfi, dags. 18. september 2024, hafi ekki innihaldið nýjustu gögn málsins, þ.e.a.s. umsókn um örorku frá 9. maí 2024 og fylgigögn. Í rökstuðningnum komi síðan eftirfarandi fram:

„Hins vegar lágu þau gögn til grundvallar hinnar nýju ákvörðunar í málinu frá 25. júní og nýju gögnin voru yfirfarin í aðdraganda rökstuðningsins.“

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda, sem hafi verið til staðar við skoðun skoðunarlæknis.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um endurskoðun ákvörðunar vegna örorkulífeyris á grundvelli örorkumats, dags. 13. febrúar 2024, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis þar sem kærandi hafi fengið 12 stig í líkamlega hlutanum og tvö í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 5. febrúar 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum greiðslu örorkulífeyris. Að mati Tryggingastofnunar komi fram sambærilegar upplýsingar í læknisvottorðum kæranda, spurningalista svöruðum af kæranda og þær sem koma fram í skýrslu skoðunarlæknis. Uppfylli kærandi því ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metin til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Kærandi hafi verið metin svo að hún hafi uppfyllt skilyrði örorkustyrks. Í læknisvottorðum, dags. 30. nóvember 2023, og 10. júní 2024, sé m.a. komið inn á að sótt sé um örorku á móti 40% vinnu. Í vottorði, dags. 10. júní 2024, segi að kærandi sé nú skráð í 48% starf. Telji Tryggingastofnun að örorkumat sé í samræmi við getu kæranda til starfa og hafi varanlegur örorkustyrkur verið rétt ákvarðaður. Bent sé á að niðurstaða örorkumats fari fram hjá Tryggingastofnun og byggi á öllum gögnum máls, þar á meðal skýrslu skoðunarlæknis. Í kjölfar kæru hafi verið ákveðið að endurskoða upphafstíma örorkustyrks og hafi ný ákvörðun verið tekin og hann hafi verið ákvarðaður frá 1. júní 2022. Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa teljist skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 25. júní 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júní 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorði F, dags. 10. júní 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BROT A HÖFUÐKUPU OG ANDLITSBEINUM, HLUTI ÓTILGREINDUR

FRACTURE OF CLAVICLE

FRACTURE OF ILIUM

FRACTURE OF LOWER END OF TIBIA

FRACTURE OF THORACIC VERTEBRA

SEQUELAE OF INTRACRANIAL INJURY

SUNDL OG SVIMRANDI

LASLEIKI OG ÞREYTA

ANNAR OG ÓTILGREINDUR AFBRIGÐILEIKI GÖNGULAGS OG HREYFANLEIKA

MYALGIA

AÐRAR SJÓNTRUFLANIR

KLÁÐI, ÓTILGREINDUR

ANNAÐ MINNISTAP“

Um fyrra heilsufar segir:

„Var lengi slæm í baki. 2007 fékk hún brjósklos og síðan blöðrulömun. Endaði í bráðaðgerð. Jafnaði sig aldrei að fullu. Viðkvæm í baki og þarf að gæta sín.

Fyrverandi […] vegna afleiðinga alvarlegs slyss (sjá að neðan). […] X býr á heimilinu.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Vottorð þetta er ritað til nánari útlistunar á ástandi þessarar konu. Hér að neðan er texti út fyrra vottorði þar sem greint er frá slysi sem hún lenti í og hún hlaut mjög alvarlega áverka.

A hefur aldrei náð að jafna sig eftir slysið. Hún gekk í gegn um endurhæfingu hjá VIRK og á C. Fór í framhaldinu í 40% starf í X.

Það gengur upp og ofan hjá henni og ýmiskonar eftirköst. Meginvandinn er úthaldsleysi og þreyta. Verst er hún þegar hún erundir almennu áreiti, þetta á bæði við stress og ef mikið er um hljóð umhverfis hana. Sem dæmi má nefna hávaða í útvarpi eða kliður í fólki. Í þessum aðstæðum endist hún bara í 2-4 klst og verður síðan að leggja sig. Þetta kom vel í ljós s.l. haust en þá vann hún meira vegna skorts á mönnun á vinnustaðnum. Hélt þetta ekki út meira en nokkrar vikur. Þegar svona stendur á verður frítíminn alveg óvirkur. Hún kemst ekki til neinna verka. Ef hún bætir við sig vikni hynur orkan eftir 2 - 3 daga. Önnur einkenni sem fylgja álagi er óuskýður ákafur kláði við ör sem hún hefur á höfði eftir slysið. Einnig einbeitingarskortur, sjóntruflanir og svimi. Sima fær hún líka við stuttar gönguferðir. Það nægir að ganga 100 metra upp í móti til að fá svima sem veldur því að hún á erfitt með að standa á fótunum. Oft lent í því að þurfa að styðja sig við ljósastaura eða annað. Sjóntruflanir felast í dökkum blettum í sjónsviði sem valda henni verulegum vandræðum.

A er flesta daga verkjuð í hálsi og herðum. Sérlega er það hægri öxlin. Þá bólgnar hún upp í vinstra hné, sem hlaut alvarlegan áverka. Annars með verki víðs vegar um líkamann. Stirðleiki og verkur í höndum þegar hún fer á fætur. Gripstyrkur er minnkaður.

Á göngu fær hún stundum undarlegt stjórnleysi í fætur, sem þá væplast undir henni.

Andlegt ástandi er mjög viðkvæmt. Hún átti mjög erfitt á meðan hún var í endurhæfingu. Það þarf lítið að gerast til að setja hana út af laginu. Stutt í viðkvæmni með þunglyndis og kvíðahugsunum.

A lenti í multitrauma […] í I […] og var flutt suður. Var mjög krambuleruð í andliti og með brotnar framtennur. Gekkst undir 2 bæklunaraðgerðir á landspítala til viðgerðar a fjölmörgum hlutum. Samantekt á averkum skv CT á landspitala skv nótum úr heilsugátt.

1. 5mm cortical contusionir frontalt bilateralt

2. Otilfaert pverbrot í orbitapaki vinstra megin.

3. Nefbeinsbrot hliðrad til vinstri.

4. Samfallsbrot í efri endaplotu Th1.

5. Clavicular brot með caudal tilfærslu og styttingu.

6. Lítið tilfærð brot í ramus superior og inferior vinstra megin.

[…]

Byrjuð að vinna aðeins og var að vonast til þess að geta unnið meira, en um leið og fer yfir sirka 40% vinnu þá situr annað a hakanum því getur ekki meira, finnst samt gaman að vinna og vill það. Allt áreiti truflar hana, bara það að […] sem hún vinnur í, hlustar á útvarp, þá verður hún þreyttari.

Vill sækja um örorku á móti vinnu. Getur ekki unnið meira en 40% og telur ólíklegt að það verði meira.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá […] og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti á vinnufærni segir:

„Hér er um að ræða konu sem hefur mjög skerta starfsorku eftir lífshættulega áverka sem hún hlaut í lok árs 2018. Hún hefur reynt að standa sig í vinnu en það gengur misvel. Hún er nú skráð í 48% starf. Ræður illa við þetta og álag og áreiti valda óvinnufærni.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorði D, dags. 6. nóvember 2023, vegna upphaflegrar umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún þurfi að passa sig verulega út af bakinu, hún sé með verki í öxlum, hnjám og fótum, hún sé með einbeitingarleysi, þreytist fljótt, sé viðkvæm fyrir ýmsu áreiti og fái svimaköst. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í vandræðum með að sitja á stól þannig að svo sé, nema í stuttan tíma, hún þreytist fljótt í bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að það gangi misvel, það fari eftir dögum og hve lengi hún sitji. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að það gangi sæmilega að beygja sig en ekki krjúpa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti staðið en mjög stutt, hún þurfi að vera á hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með ganga þannig að hún geti oftast gengið á jafnsléttu, það fari þó eftir dagsforminu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún komist sæmilega upp og niður en það sé þó erfiðara að fara niður. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún geti beitt höndunum, það fari þó eftir dagsformi hversu miklir verkirnir séu á meðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum játandi með því að vísa í fyrri lið. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti það, hún sé vön að þurfa að bjarga sér og vilji það en sé oft á mörkunum með gripkraftinn. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti lesgleraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við talerfiðleika að stríða þannig að hún eigi erfitt með að koma heilum setningum frá sér og halda þræði ef þreytan og einbeitingarleysið sé mætt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 5. febrúar 2024, fyrir töku ákvörðunar, dags 13. febrúar 2024. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við frekari líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu metur skoðunarlæknir það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Hraust framan af ævi, þó mjóbaksverkir og brjósklos greining árið 2007. Fór í aðgerð og kveðst hafa lagast talsvert. Lenti síðan í alvarlegu slysi árið  […] Var lengi i sjúkraþjálfun og síðan í tengslum við VIRK starfsendurhæfingu. Einkennalýsing: Lýsir ýmsum einkennum, m.a. einkennum eftirstöðva heilahristings með minnistruflanir, þolir illa áreiti bæði ljós, hávaða og margmenni og er með skert almennt andlegt þol. Finnur fyrir einkennum höfuðverkja og svima. Viss óþægindi á vinstra axlarsvæði en ágæt hreyfing. Óþægindi í báðum hnjám, meira vinstra megin og vægur óstöðugleiki. Kveðst eiga í erfiðleikum með að sitja lengi, beygja sig og bogra og lyfta þyngri hlutum. Þokkleg að ganga nema á ósléttu undirlagi.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„[…] Sefur þokkalega, vaknar snemma. Vinnur hluta dags. Er annars heima við og sinnir heimilisstörfum og hestamennsku. Les, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp, notar tölvu.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo:

„Andlega hraust en býr við nokkrar eftirstöðvar heilahristings, minni, einbeitingartruflun og framtakstruflun.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Gefur ágæta sögu. Snyrtileg til fara. Ekki áberandi minnistruflun.“

Líkamsskoðun er lýst svo:

„Hreyfir sig frekar stirðlega. Stirð að standa upp. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr með erfiðleikum. Eymsli í hálsi og baki. Óþægindi á vinstra axlarsvæði en ágæt hreyfing. Gripkraftar og fínhreyfingar ágæt í höndum. Óþægindi í báðum hnjám, meira vinstra megin.“

Í málinu liggja einnig fyrir eldri gögn sem lágu til grundvallar eldri ávörðunum Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing metin til 12 stiga. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og ekki verður ráðið af gögnum málsins að heilsufar kæranda hafi versnað frá skoðun skoðunarlæknis. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta sem varðar líkamlega færniskerðingu og tvö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir