Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 439/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 17. september 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. september 2024 um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. júlí 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2024, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. september 2024. Með bréfi, dags. 19. september 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. október 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. október 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Sjúkratrygginga Íslands á þátttöku í kostnaði við tannlækningar kæranda.

Fram kemur að umræddar tannlækningar hafi verið nauðsynlegar og því ekki valkvæðar. Sambærilegar viðgerðir hafi verið nauðsynlegar fyrir fáeinum árum á öðrum tönnum þar sem almannatryggingar hafi viðurkennt þátttöku og niðurgreitt hluta af kostnaði. Kærandi hafi verið  greind með meðfætt þindarslit og bakflæði, eftir þar til gerða rannsókn, af meltingarsérfræðingnum B fyrir rúmum áratug.

Frá því að ofangreindur fæðingargalli hafi uppgötvast hafi kærandi tekið inn lyfið Nexium daglega til að sporna við einkennum bakflæðis og áhrifum þess á tannheilsu. Alla tíð hafi kærandi hugað vel að tannheilsu og sótt tannlæknatíma reglulega. Þá noti kærandi einnig Duraphat 5 mg/g til að auka líkur á betri tannheilsu. Með síðustu umsókn hafi fylgt álitsgerðir C tannlæknis og B meltingarsérfræðings.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 11. júlí 2024 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna á forjaxla og jaxla í neðri góm. Umsóknin hafi verið afgreidd 2. september 2024 og greiðsluþátttöku synjað á þeim forsendum að tannvandi kærandi væri ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Ákvörðunin hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Heimildir Sjúkratrygginga

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. komi m.a. fram að Sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

Afstaða Sjúkratrygginga

Kærandi hafi í tvígang áður sótt um greiðsluþátttöku við gerð króna á forjaxla og jaxla í neðri góm. Umsóknum kæranda hafi í báðum tilvikum verið synjað, þann 21. apríl 2023 með sömu rökum og í hinni kærðu ákvörðun nú og þann 27. október 2023 hafi umsókn verið vísað frá þar sem engar nýjar upplýsingar eða gögn hafi borist sem hafi haft áhrif á fyrri afgreiðslu.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. ml. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. ml. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum frá árunum 2016 – 2024, yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndum af tönnum og læknabréf. Í læknabréfi B, meltingalæknis, dags. 8. ágúst 2014 og 11. júlí 2024, komi fram að kærandi sé með bakflæði. Einnig komi fram í málsgögnum að kærandi hafi tekið sýrubindandi lyf í áraraðir. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hún sé með allar tennur fyrir utan 12 ára jaxl vinstra megin í efri góm auk endajaxla. Á ljósmyndum megi sjá merki um mismikið slit á tönnum vegna glerungseyðingar. Ekki sé deilt um að kærandi sé með bakflæði sem hafi valdið því að glerungur á þeim hliðum tanna sem sýran nær að leika um hafi leyst upp. Eins og sjá megi á ljósmyndum séu merki um glerungseyðingu sýnileg á tannflötum forjaxla og jaxla í neðri góm en ljóst sé að staðan hafi lítið sem ekkert breyst á tímabilinu 2023-2024 á þeim ljósmyndum sem fylgdu ítrekuðum umsóknum á þessu árabili.

Að mati Sjúkratrygginga telst tannvandi kæranda vegna forjaxla og jaxla í neðri góm ekki vera alvarlegur og skilyrði 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan í framangreint ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 13. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn C tannlæknis um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 11. júlí 2024, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A er með mikið bakflæði. Er á háum skammti af Nexium. Mikil glerungseyðing occlusalt & buccalt á jöxlum og forjöxlum í neðri góm. Mikil óþægindi við neyslu ákveðinnar fæðu, eins og kul. Þarf smíði á þessar tennur og óskum við eftir þátttöku SÍ vegna þess. Sjá Læknabréf frá B frá 11.07.2024 og 08.08.2014.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum, ljósmyndir af tönnum og læknabréf B, meltingalæknis, dags. 11. júlí 2024. Þar segir:

„Greiningar

Tanntæring, K03.2 Reflux oesophagitis, K21.0

Þindarhaull án teppu eða átudreps, K44.9

Meðferð

Ráðl lyfjameðferð, J9110 Ráðl mataræði, J0015

A var hjá mér í magaspeglun 2014 og þá staðfest mjög slæmt bakflæði og þindarslit. Þetta voru vélindabólgur af 3° (Los Angelesgráðu C) sem er næst hæsta stig baflæðis - aðeins þrengingar í vélinda sem skora í hæsta stig (4° - Los Angelesgráða D). Hún hefur fengið viðeigandi ráð mtt lifsstíls og öfluga bakflæðismeðferð með Nexium 40 mg.

Það er engin efi að slæmt bakflæði til margra ára skýri tanntæringu og því augljóst að A eigi rétt á aðkomu sjúkratrygginga vegna kostnaðar vegna tannviðgerða.

Sjá meðfylgjandi Speglunarlýsingu frá 08/072014.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Greina má mismikið slit á tönnum kæranda vegna glerungseyðingar sem rakin verður til bakflæðis. Samkvæmt ljósmyndum hefur slitið lítið sem ekkert breyst á tímabilinu 2023-2024 sem gefur til kynna að slit hafi þróast á löngum tíma. Því telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson