Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 56/2025

Miðvikudaginn 14. maí 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 27. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. nóvember 2024 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 31. október 2024, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á rafknúnum hjólastól fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að skilyrði reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt. Fest hafi verið kaup á hjálpartækinu áður en umsókn hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands og umrætt tæki sé ekki í samningi við stofnunina.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. janúar 2025. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. mars 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. mars 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um styrk til kaupa á rafmagnshjólastól.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi misst vinstri fót rétt ofan við hné. Hann búi einn og nauðsynlegt sé fyrir hann að komast á milli staða. Hann skilji ekki að honum hafi verið synjað þótt hann hafi sótt um styrk eftir að hafa fjárfest í stólnum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn, dags. 31. október 2025, um rafknúinn hjólastól. Með ákvörðun, dags. 27. nóvember 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að greiðsluþátttaka væri ekki heimil. Samkvæmt upplýsingum í umsókn séu skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt.

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ráðherra hafi sett slíka reglugerð og sé hún nr. 760/2021.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Í 1. mgr. 4. gr. sé fjallað um að styrkir séu „eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.“ Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi: Þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Á vef Sjúkratrygginga sé að finna upplýsingar um samninga ásamt vörulista þar sem að finna megi helstu upplýsingar um þau hjálpartæki sem séu í samningi. Í 9. gr. reglugerðarinnar segi:

„Sækja þarf um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hjálpartæki á sérstökum umsóknum til stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á hjálpartæki.“

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því og einstaklingsbundið mat framkvæmt.

Kærandi hafi keypt umrætt hjálpartæki áður en umsókn hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands. Það sé andstætt skilyrði 9. gr. reglugerðarinnar. Þá hafi umrætt tæki á þeim tíma ekki verið í samningum Sjúkratrygginga Íslands um hjólastóla og gönguhjálpartæki andstætt skilyrðum 4. gr. reglugerðarinnar.

Í kjölfar þess að kæra hafi borist hafi Sjúkratryggingar Íslands ákveðið að skoða mál kæranda nánar. Haft hafi verið samband við kæranda til að afla nánari upplýsinga um þær aðstæður sem hafi orðið til þess að farið var gegn skýrum ákvæðum reglugerðar. Í því samtali hafi kærandi sagst hvorki hafa notið þjónustu iðjuþjálfa né sjúkraþjálfara þrátt fyrir að eiga rétt á því þar sem hann hafi notið heimaþjónustu. Kærandi hafi auk þess sagst ekki hafa verið upplýstur um að hann gæti fengið þjónustu þeirra og þar af leiðandi ráðgjöf um það hvernig hann ætti að bera sig að til fá þau hjálpartæki sem hann hafi þurft á að halda. Aðspurður um það hvernig til hafi komið að hann hafi keypt umræddan hjólastól þá hafi hann svarað því til að hann hafi verið ódýr.

Sjá megi í gögnum Sjúkratrygginga Íslands að iðjuþjálfi í heimaþjónustu hafi komið að umsókn um hjálpartæki fyrir kæranda þann 27. nóvember 2024, umsókn um umræddan hjólastól hafi verið send 31. október 2024. Sami iðjuþjálfi hafi auk þess sent inn umsókn um handknúinn hjólastól þann 21. desember 2023. Af framangreindu megi ráða að kærandi hafi þegar verið kominn í samband við fagaðila sem hann hefði getað leitað til um mat á hentugum rafknúnum hjólastól.

Kærandi sé aflimaður fyrir ofan hné á vinstra fæti auk þess að vera með undirliggjandi hjartasjúkdóm og langvinna lungnateppu. Vegna versnandi sjúkdómseinkenna hafi kærandi grennst umtalsvert og hafi ástandið leitt til vannæringar. Allt geti þetta valdið erfiðleikum við að komast um á handknúnum hjólastól og því hefði hann að öllum líkindum átt rétt á hjálpartækinu frá Sjúkratryggingum Íslands.

Við val á rafknúnum hjólastólum sé mikilvægt að fagaðili komi að því að velja þá lausn sem best henti umsækjanda, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 2. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja þar sem segi að tæki sé ætlað að „draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“ Í 3. gr. reglugerðarinnar segi auk þess að við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Slíkt mat hlutlægt hafi ekki farið fram þegar umrætt hjálpartæki hafi verið valið og keypt, í þessu tilfelli hafi ódýrasta lausnin verið valin. Að auki hafi umrætt tæki ekki verið í samningi sem þó sé skilyrði samkvæmt 4. gr. reglugerðar og umsókn hafi verið send eftir að kaup hafi verið fest á tækinu sem sé í andstöðu við 9. gr. reglugerðarinnar.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild fyrir greiðsluþátttöku og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.      

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í 2. mgr. ákvæðisins kemur fram að þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í flokki 1223 er fjallað um rafknúna hjólastóla. Þar segir meðal annars:

„Rafknúnir hjólastólar eru einungis drifnir með rafgeymum, hámarkshraði takmarkast við 10 km/klst. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir þá ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Enn fremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvaða rafknúnir hjólastólar, hleðslutæki og rafgeymar eru keyptir í hverju tilviki og úthlutar þeim síðan til notkunar meðan þörf einstaklingsins er fyrir hendi.“

Þá segir í 1. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar:

„Sækja þarf um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hjálpartæki á sérstökum umsóknum til stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á hjálpartæki. Umsækjanda er skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks, fjárhæð hans, greiðslu og endurskoðun.“

Í umsókn um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól, dags. 31. október 2024, útfylltri af B lækni, segir:

„Þarf hjólastól með stýri aðstoð og mat iðjuþj nauðsyn 40 kg.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi sótti um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól til Sjúkratrygginga Íslands eftir að hann keypti stólinn áður. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er líkamlegu ástandi kæranda lýst og tekið fram að það geti valdið honum erfiðleikum við að komast um á handknúnum hjólastól og því hefði hann að öllum líkindum átt rétt á hjálpartækinu frá stofnuninni.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu er meðal annars rakið að stjórnvöld hafi svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiði þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum sé skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Rakið er að af orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 sé ljóst að það hafi afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Ákvæði beri með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verði jafnframt að líta til þess að ákvæðið taki mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar. Því verði að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi. Þá beri heldur ekki að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi lagagreinarinnar, m.a. með vísan til ákvæða þágildandi 1. gr. laga nr. 59/1992 og 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Löggjöf sem snúi að réttindum fatlaðs fólks sé almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi. Ef tekið sé mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hafi þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hafi verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 760/2021 að meginreglan sé sú að sækja skuli um styrk til kaupa á hjálpartæki áður en það er keypt. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur aftur á móti að ekki sé um fortakslaust skilyrði að ræða, þ.e. að ekki verði ráðið af framangreindu ákvæði að einungis sé heimilt að veita styrk til kaupa á hjálpartækjum nema sótt hafi verið um til Sjúkratrygginga Íslands áður en hjálpartækið hafi verið keypt. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að greiðsluþátttaka sé ekki heimil og samkvæmt upplýsingum í umsókn séu skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt. Meðal annars segir að fest hafi verið kaup á hjálpartækinu áður en umsókn hafi verið send til stofnunarinnar og að umrætt tæki sé ekki í samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól þegar af þeirri ástæðu að hann leitaði ekki samþykkis stofnunarinnar áður en stóllinn var keyptur og þar sem tækið hafi á þeim tíma ekki verið í samningum, án þess að leggja í raun einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort kærandi hafi þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort sá rafknúni hjólastóll sem kærandi hefur sótt um sé honum nauðsynlegur í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar með hliðsjón af ástandi hans og aðstæðum.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastóls, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson