Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 658/2024

Miðvikudaginn 12. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. desember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. september 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 22. ágúst 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2024. Með bréfi, dags. 18. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 30. desember 2024 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. janúar 2025. Með bréfi, dags. 27. desember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. janúar 2025. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 14. janúar 2025 og voru þær sendar Tryggingstofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnendar, dags. 16. janúar 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyrir frá því í mars 2021 eftir að alvarleg veikindi hafi tekið sig upp sem hafi farið versnandi. Áður hafi kærandi verið á veikindadagpeningum frá stéttarfélagi. Veikindin hafi byrjað sem alvarleg einkenni vegna mygluofnæmis sem hafi þróast í umhverfisveiki þar sem umhverfisþættir þ.e. allt áreiti í umhverfi setji af stað einkenni veikinda, orsaki þau eða valdi því að þau versni. Einkennin falli undir ME-sjúkdóminn sem kærandi hafi fengið staðfesta greiningu á og hafi haft mjög alvarleg áhrif á allt daglegt líf og lífsgæði ásamt því að glíma við POTS-sjúkdóminn. Báðir þessir sjúkdómar séu langvinnir og í tilfelli kæranda sé það af alvarlegum toga sem hafi virkilega skert lífsgæði hans, daglegt líf og heilsu.

Líkt og komi fram í læknisvottorði, dags. 14. júní 2024, hafi verið reynt að hafa endurhæfingaráætlun í gangi hjá heilsugæslunni þrátt fyrir lítið innihald þar sem kærandi sé að mestu rúmliggjandi og geti að hámarki athafnað sig í fjórar klukkustundir í besta fasa. Þar sem kærandi hafi ekki getað séð um sig eða sinnt athöfnum daglegs lífs hafi […]þurft að leyfa honum að dvelja hjá sér og hafi tekið að sér helstu umönnunarhlutverk t.d. að þrífa, elda og versla inn. Það ástand hafi staðið yfir í rúmlega ár og því hafi verið sótt um örorku í ágúst 2024 í samráði við heimilislækni. Fyrir það hafi kærandi takmarkað getað sinnt endurhæfingu þrátt fyrir lágmarks innihald. Það hafi valdið kvíða að þurfa að endurnýja umsóknir ásamt kröfum um innihald. Veikindin hafi leitt til mikillar einangrunar kæranda en hann hitti fáa sem enga að frátaldri […]sem hann búi með. Þegar heilsan leyfi sé því mikilvægt fyrir kæranda að geta hitt þá vini sem hann hafi eignast á fyrri lífskeiðum og aðra fjölskyldumeðlimi ásamt því að eiga jákvæðar upplifanir. Kærandi þurfi hjólastól til að hafa úthald í lengri viðburði en heima noti hann staf og í styttri erindum. Vísað er í færniskerðingarlista varðandi frekari einkenni og hamlanir í daglegu lífi. Margir fagaðilar innan heilbrigðiskerfisins hafi komið að málum kæranda sem hafi reynt sitt besta í að veita meðferð og ráðgjöf vegna sjúkdómsástandsins, meðal annars B læknir, sem hafi greint ME-sjúkdóminn hjá kæranda og hafi verið til ráðgjafar við heimilislækni. Það hafi hins vegar ekki orðið til langvinns bata og heilsa kæranda hafi farið sífellt versnandi með ófyrirsjáanlegum afleiðingum.

Umsókn kæranda um örorku hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. september 2024. Það hafi verið mikil vonbrigði og órökrétt miðað við alvarleika veikinda kæranda. Heimilislæknir, sem hafi áður verið í samskiptum við B lækni í C, hafi sótt formlega um örorku í ágúst. Virðist það hafa verið ástæða synjunar Tryggingastofnunar á umsókn um örorku þ.e. að endurhæfing sé í boði þar. Í lok september 2024 hafi verið sótt um endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun. Umsóknin hafi ekki verið samþykkt þar sem ekki hafi fengist staðfesting á innihaldi endurhæfingar frá C. Því hafi kærandi verið framfærslulaus á þessu tímabili. C sé staðsett á D og hafi verið stofnuð […]. Úrræðið sé þekkingar-og ráðgjafamiðstöð um ME-sjúkdóminn en veiti ekki endurhæfingu því óraunhæft sé að krefjast þess að úrræðið komi með markvissum hætti að endurhæfingu.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 30. desember 2024, segir að hún sé starfandi félagsráðgjafi og systir kæranda. Veikindi kæranda vegna ME- og POTS-sjúkdóms hafi undanfarin ár lagst virkilega þungt á hann og fjölskylduna. Upptökin megi rekja til mygluofnæmis eftir að hafa búið í húsi sýkt af myglu til lengri tíma eða til 2020. Síðan þá hafi kærandi verið veikur fyrir öllum umhverfisáreitis þáttum ásamt því að álag geti valdið einkennum örmögnunar, þ.e. PEM veikindaköst. Undanfarin tvö ár hafa veikindi kæranda verið það alvarleg að hann þurfi stuðning í daglegu lífi, geti ekki keyrt bíl eða komið sér á milli staða án aðstoðar og hjálpartækja. Það hafi lagst þungt á nákomna aðila og undanfarið ár hafi hann búið í herbergi hjá […]. Veikindin og afleiðing þeirra séu langvinn og ekki hægt að sjá fram á frekari bata en stöðugleika og læra á að lifa með einkennunum. Það gefi von um einhverja uppvinnslu þannig að dragi úr stuðningsþörfum í daglegu lífi. Kærandi hafi ekki getað sinnt lágmarks endurhæfingu síðastliðin tvö ár. Sú endurhæfing sem hafi verið í gangi hafi verið í gegnum heilsugæsluna og hafi innihaldið helst aðgang að ráðgjöf hjá E vegna mygluofnæmis og umhverfisveikinda hans. Í síðasta endurhæfingarvottorði, dags. 16. júní 2024, komi fram að kærandi hafi verið að mestu rúmliggjandi. Staðan sé sú sama í dag. Öll streita hafi neikvæð áhrif á líðan og hafi það neikvæð áhrif að þurfa að endurnýja örorku á sex mánaða fresti, sérstaklega þar sem kærandi hafi verið of veikur til að sinna almennum athöfnum daglegs lífs. Fjölskyldan þ.m.t. umboðsmaður hans, telji því besta fyrirkomulagið að samþykkt verði umsókn um örorku í hans tilfelli. Þess sé krafist að Tryggingastofnun endurskoði umsókn um örorku og þess beri að geta að kæranda hafi ekki einu sinni verið úthlutað læknismati frá tryggingarlækni áður en umsókn hafi verið synjað.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 13. janúar 2025, kemur fram að kærandi hafi undanfarin ár verið að takast á við alvarlegan ME-sjúkdóm (Severe myalgic encephalomyelitis G93.3) líkt og komi fram í læknisvottorði heimilislæknis.

Sjúkdómurinn sé margslunginn og ólæknanlegur. Um sé að ræða alvarlegan krónískan taugasjúkdóm sem hafi áhrif á ónæmiskerfi og vöðva. Hann valdi meðal annars langvarandi örmögnun, magnleysi og verkjum sem verkjalyf hrífi ekki á. Sótt sé um örorku vegna langvinnra og íþyngjandi veikinda sem ME-sjúkdómur hafi valdið kæranda sem hafi leitt til þess að hann hafi misst alla vinnugetu og sé með skerta getu til að sinna helstu athöfnum daglegs lífs. Auk þess sé kærandi að takast á við POTS-sjúkdóm (Postural orthostatic tachycardia syndrome G90.A) en ME-einkenni séu ráðandi í sjúkdóms birtingarmynd.

Bent sé á að í greinagerð Tryggingastofnunar þar sem lýst sé málavöxtum hafi hvorki verið tilgreint um POTS né ME (G93.3). Vísað sé í greiningar um myglusveppasýki (B46.5) sem sannarlega megi ætla að hafi hrint þróun ME-sjúkdómsins af stað en sé ekki ástæða veikindanna í dag. Einnig sé vísað í mígreni (G43) en þess beri að geta að það hafi verið eitt af einkennum ME-sjúkdómsins þar sem áreiti eins og ljós og birti valda mígreni og versnun einkenna veikindanna. Þetta sýni fram á að við mat á umsókn hafi ekki verið farið faglega, hlutlaust og ítarlega yfir gögn málsins út frá veikindum vegna ME-sjúkdómsins og langtíma endurhæfingu sem nú þegar hafi átt sér stað án árangurs. Einnig sýni þetta fram á að innan Tryggingastofnunar sé ekki næg þekking á ME-sjúkdómnum og hversu alvarlega hann geti lagst á fólk.

Í greinagerð Tryggingastofnunar sé einnig vísað í gögn frá sjúkraþjálfara, sem hafi verið gerð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri eftir synjun umsóknar um örorku. Að mati kæranda sé ámælisvert að vísa í þau þar sem að þar hafi verið að reyna að finna einhvern farveg fyrir framfærslu eftir synjun á örorku. F hafi veitt kæranda ráðgjöf einkum vegna umhverfisveiki sem hafi þróast eftir sýkingu vegna myglusvepps. Regluleg viðtöl hafi verið til staðar í formi stuttra símtala þar sem kæranda hafi verið of veikur til að mæta staðbundið. Að mati umboðsmanns kæranda hafi það verið gert til að aðstoða við vinnslu máls til framfærslu en innihaldið falli ekki undir fulla endurhæfingu. Kæranda hafi ekki verið bent á að hægt væri að kæra synjun á örorku og hann hvorki haft orku né úthald í þá vinnu. Því sé umboðsmaður að sjá um það núna.

Heimilislæknir, sem hafi haft yfirsýn yfir heilsufarsvanda kæranda, hafi sótt um örorku í september og það sé rétt og raunhæft að mati umboðsmanns kæranda og kæranda sjálfs að það myndi bæta lífsgæði hans til muna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að málið varði umsókn um örorkulífeyri, dags. 22. ágúst 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. september 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá segi í 2. mgr. sömu greinar að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Kærandi hafi verið greindur með myglusveppasýki (B46.5) og mígreni (G43) og hafi verið frá vinnu frá því í mars 2021. Hann hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2021 til 30. september 2024, samtals í 35 mánuði.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri [22]. ágúst 2024 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 17. september 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt að nýju um endurhæfingarlífeyri 5. nóvember 2024 og sú umsókn sé til meðferðar. Óskað hafi verið eftir frekari gögnum 20. nóvember 2024 og hafi staðfesting frá sjúkraþjálfara borist 4. desember 2024. Líklegt sé að ákvörðun um endurhæfingarlífeyri verði tekin í byrjun janúar.

Kærandi eigi eftir einn mánuð á endurhæfingarlífeyri til að fylla leyfilegt tímabil endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Því til viðbótar megi framlengja tímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf, sbr. 2. mgr. 7. gr.

Lesa megi milli línanna í synjunarbréfi, dags. 17. september 2024, að læknar Tryggingastofnunar telji að skilyrði 2. mgr. 7. gr. sé uppfyllt og að áframhaldandi endurhæfing í allt að tvö ár sé raunhæfur kostur.

Ákvarðanir um örorkulífeyri annars vegar og um endurhæfingarlífeyri hins vegar séu ekki teknar af sömu sérfræðingum Tryggingastofnunar og því ekki hægt að fullyrða að endurhæfingarlífeyrir verði samþykktur, en í ljósi afstöðunnar sem hafi birst í synjunarbréfi, dags. 17. september 2024, séu umtalsverðar líkur á að umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verði samþykkt.

Við vinnslu þessarar greinargerðar hafi viðeigandi sérfræðingar Tryggingastofnunar verið spurðir álits á því hvort tilefni væri til að endurskoða ákvörðun um synjun örorkulífeyris. Að vandlega athuguðu máli hafi niðurstaða þeirra verið sú að standa við ákvörðunina, enda telji þeir að gögn málsins bendi til að endurhæfing sé ekki fullreynd og því sé ekki tímabært að meta örorku. Verði umsókn um endurhæfingarlífeyri hins vegar synjað af annarri ástæðu en að gögn vanti eða að endurhæfingaráætlun sé ekki fullnægjandi, þá breytist aðstæður þannig að ætla megi að ákvörðun um synjun örorkulífeyris verði endurskoðuð og kærandi sendur í örorkumat.

Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara í tengslum við umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. desember 2024, komi eftirfarandi fram:

„Staðfestist hér með að A hefur sinnt endurhæfingu sl. mánuði. Fyrirhugað er að meðferð haldi áfram næstu 6 mánuði. A hefur verið í endurhæfingu hjá undirrituðum frá 2022 en bakslag varð á líðan og meðferð datt niður á tímabili. A hefur sl. mánuði verið í viðtölum og fyrirhugað að halda áfram næstu 5 mánuðina hið minnsta.

Hann hefur fylgt einstaklingsmiðaðri æfingaráætlun ásamt námskeiðinu Endurheimtu Orkuna. Endurheimtu orkuna er heildrænt námskeið tekið er á streitu, svefnvenjum, næringu, líkamsbeitingu og hreyfingu hannað af sjúkraþjálfara.

Hann hefur sinnt sinni endurhæfingu einkar vel og er í reglulegum viðtölum einu sinni til tvisvar í í mánuði, þar sem veittur er stuðningur, ráðgjöf og æfingum breytt reglulega.

Hann fylgir ráðleggingum um reglulega líkamsæfingar og passar vel upp á svefn, streitu og mataræði.“

Framangreint styðji við mat lækna Tryggingastofnunar um að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin þannig fram á staðfestingu á kærðri ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. september 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð G, dags. 2. ágúst 2024, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„MYGLUSVEPPASÝKI, ÓTILGREIND

BENIGN MYALGIC ENCEPHALOMYELITIS

MIGRAINE, UNSPECIFIED”

Um fyrra heilsufar segir:

„Var almennt hraustur fram til ársins 2019.Í tvö ár á undan þó þreytueinkenni langt umfram það sem eðlilegt má teljast fyrir hans aldur. Vann þó fulla vinnu og nám fram til ágúst 2019. Fyrir 2017 mjög hraustur kenndi sér einskis meins.

Hafði unnið ýmis störf og hafið nám í […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„Xára maður sem hefur verið að kljást við ofþreytueinkenni frrá árin 2019 eftir að hafa búið lengi í slæmu mygluhúsnæði. Hefur fengið staðfestingu á ofnæmi við myglu hjá ofnæmislækni H.

Er með slæmt migreni eftirlit hjá taugalækni. Mjög ljósfælinn og notar sólgleraugu m.a. innandyra. Er með dimmer á Kindle og á síma. m.a

Hefur verið alveg frá vinnu frá því í  mars 2021. Var að vinna á næturvöktum 40%. Va

Er í eftirfylgd hjá H ofnæmislækni og I taugalækni og uppvinnslu er lokið.

Greindur með POTS af J hjartalækni 2023.

Er ekki í endurhæfingu hjá Virk lengur en fylgdi endurhæfingarplani sem var lagt upp hjá þeim í samráði við F sjúkraþjálfara sem hefur verið hans helsti endurhæfingaraðili

Það var mikið bakslag sumarið 2023 í hans einkennum eftir að hann m.a. fór inn í íbúð […] sem er með mikinn raka og etv myglu.

Flutti til […] í fyrra, var við betri líðan um tíma en síðan varð mikið bakslagið í byrjun mars . Getur ekki séð um sig sjálfur, […] eldar, t.d. fyrir hann. Hann getur ekki einu sinni sinnt léttum heimilisverkum einsog að þrífa eða að skipta á rúmum.

Hann getur ekki horft á sjónvarp, les af kindle með dimmer sem og af síma. Á erfitt með hlusta á hljóðbækur. Hann er að mestu rúmliggjandi.

Send hefur verið tilvísun til B læknis í ME teymi á sjúkrahúsið á D.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í frekari skýringu á áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Mögulega mun honum fara fram með tímanum. Tel best að hann fái örorku til þriggja ára , engar framfarir hafa átt sér stað síðan einkenni komu fram , hinsvegar hefur hann fræðst mikið um sjúkdóminn hjá helstu sérfræðingum landsins og ME samtökum og hefur verið send tilvísun í sérstakt ME teymi. En vitað er að bati í þessum sjúkdómi er ekki fyrirsjáanlegur og undirrituð veit með vissu að hann fer eftir þeirri endurhæfingu sem honum hefur verið kenndar og hann mun áfram fræðast og kynna sér nýjustu upplýsingar um sjúkdóminn og tilvísun í ME teymið m.a. hluti af því“

Í athugasemdum segir: 

„Tel rétt að hann far á örorku til þriggja ára. Alveg óvíst með bata og undirrituð og aðrir meðferðaraðilar hafa sent hann í allar hugsanlegar rannsóknir sem máli skipta og nú siðast greindur með POTS sjúkdóm.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þá liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 29. október 2024, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Um tillögu að meðferð segir meðal annars svo:

„1. CIRS meðferð (chronic inflammatory respons syndrom) hjá E 2x í viku í 90 mín í senn.30 mínutur sogæðameðferð , 60 mínútur í infrarauðum gufuklefa2. Lífstílsbreytingar á vegum CIRS sem hann sinnir alla daga heima hjá sér. Sérstakt mataræði þar sem hintað til er sneitt hjá myglugró, sykri, engar mjólkurvörur og fleira. Nú tilraunir með að taka inn nýjar fæðutegundir s.l. vikur3. Fer 1x í mánuði í viðtöl hjá F sjúrkaþjálfara og ráðgjafa hjá E þar sem tekið er á krónískri bólgusvörun eftir umhverfisveikindi/mygluveikindi4. Virkniaðlögun s.l. 8 mánuði skv handbók ME félagsins( Myalgic encephalitis) en það eru félaga og sjúklingasamtök fólks með síþreyt eða chronic fatique syndrom. Hefur rætt þessi mál við I taugalækni sem leist vel á planið5. Viðtökl hjá heimilislækni á 6 mánaða fresti6. Regluleg viðtöl hjá I tvisvar á ári7. NÝTT: Kominn a í C hjá B lyflælkni en það er göngudeild sem sérhæfir sig í ´fólki með ME sjúkdóm. Viðtöl í mynd í gegnum heilsuveru á tveggja mánaða fresti.“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„A er kominn í kjöfarþyngd. Honum líður aðeins betur og segir virkniaðlögun í rúm 2 ár. Getur verið í ca 6-8 tíma í herbergi með litlu ljósi og án hljóðs. Framfarir nú er að hann getur lengur verið í herbergi/vistaverum með fullu ljósi og fullu áreiti í 1-2 tíma þar að auki. Getur lesið aðeins og skrifað sem er nýtt. Mæli eindregið með að hann fái endurhæfingarlífeyri amk ár í viðbót. Framvinda í bata hæg.“

Jafnframt liggur fyrir ódagsett bréf F sjúkraþjálfara þar sem staðfest er tímabil endurhæfingar frá október 2024 til apríl 2025.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með allar daglegar athafnir vegna örmögnunar og vanlíðunar. Auk þess greinir kærandi frá erfileikum með sjón, tal, heyrn og meðvitundarleysi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál neitandi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði G, dags. 2. ágúst 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að hugsanlega muni færni aukast með tímanum. Í læknisvottorði G, dags. 29. október 2024, er lýst framförum hjá kæranda en þó tekið fram að framvinda í bata sé hæg. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið samþykktan áframhaldandi endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. október 2024 til 30. apríl 2025.

Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið honum að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur nú fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 42 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. september 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir