Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 39/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. janúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. desember 2024, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2024 með rafrænni umsókn 1. október 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart vera í gangi undir handleiðslu heilbrigðismenntaðra fagaðila. Með rafrænni umsókn 27. nóvember 2024 sótti kæranda á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. desember 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. desember 2024 til 28. febrúar 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2025. Með bréfi, dags. 21. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2025. Viðbótargögn bárust frá kæranda 10. febrúar 2025 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2025, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. febrúar 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins í október 2024 sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 18. desember 2024, fyrir tímabilið 1. desember 2024 til 28. febrúar 2025. Kærandi hafi ekki fengið greitt fyrir október og nóvember, honum hafi verið sagt að ástæðan væri sú að virk endurhæfing hafi byrjað í nóvember og að greiðslur hefjist fyrsta næsta mánaðar.

Eftir að kærandi hafi lent í bílslysi í apríl 2024 hafi hann sótt meðferð á B þar sem hann sé búsettur. Meðferðin hafi ekki gengið nægilega vel og hafi kærandi því farið til C og verið í meðferð þar frá júní til og með ágúst. Það hafi verið orðið erfitt fyrir kæranda að keyra vegna áverkanna sem hann hafi orðið fyrir í bílslysinu en um hafi verið að ræða meiðsli á brjóstkassa, öxl og baki. Kærandi hafi fengið mikla verki vegna akstursins. Þegar kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri í byrjun október hafi sjúkraþjálfari hans verið í frí þannig að hann hafi ekki getað meðhöndlað kæranda, auk þess hafi bæst við ferðakostnaður vegna allra ferðanna til C. Þess sé óskað að ákvörðunin verði endurskoðuð og að fallist verði á greiðslu endurhæfingarlífeyris.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. desember 2024, um að synja kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. október 2024 til 30. nóvember 2024.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á líklegum árangri endurhæfingar en þar segi:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð skuli beita IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 1. október 2024, frá 1. október 2024. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 19. nóvember 2024, þar sem óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem virk endurhæfing virtist vart hafa verið í gangi undir handleiðslu heilbrigðismenntaðra fagaðila.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri frá og með 1. október 2024 með umsókn, dags. 27. nóvember 2024. Skilyrði um endurhæfingu hafi verið talin uppfyllt frá 1. desember 2024 til 28. febrúar 2025 og hafi umsóknin því verið samþykkt með bréfi, dags. 18. desember 2024, fyrir það tímabil. Þann 18. desember 2024 hafi sú ákvörðun verið kærð.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 27. nóvember 2024, hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 5. desember 2024, læknisvottorð, dags. 7. október 2024, staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 3. desember 2024, og viðauki frá sjúkraþjálfara sem hafi borist 30. desember 2024.

Í læknisvottorði, dags. 7. október 2024, komi fram að kærandi hafi lent í bílslysi og hafi lítið geta unnið sökum verkja. Sjúkdómsgreiningar hans séu vöðvatognun og ótilgreindur bakverkur. Fram komi að kærandi hafi verið til meðferðar með verkjastillandi lyfjum sem og sjúkraþjálfun en bataferli gangi hægt. Greint sé frá því að verkir séu mestir yfir bringu, milli herðablaða og í vinstri ganglim. Þá komi fram að kærandi hafi ekki getu til þess að standa í lengri tíma án þess að þurfa að setjast niður, sökum mikilla verkja.

Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara, dags. 3. desember 2024, komi fram að kærandi hafi sótt átta tíma hjá sjúkraþjálfara frá 26. nóvember 2024 til 3. desember 2024 og muni hann áfram sækja sjúkraþjálfun einu sinni í viku þangað til 1. júní 2025 (alls 20 skipti í það minnsta). Þar komi einnig fram að sjúkraþjálfun hafi verið byggð upp að mestu af fræðslu, aðallega hvað varði eðli einkenna, beitingu við framkvæmd æfinga og um líkamsbeitingu í daglegu lífi.

Í viðauka frá sjúkraþjálfara, sem hafi borist stofnuninni 30. desember 2024, komi fram að ekki hafi verið unnt að hefja endurhæfingu undir handleiðslu sjúkraþjálfara fyrr en undir lok nóvember 2024 vegna orlofs sjúkraþjálfara og samgönguerfiðleika kæranda.

Í endurhæfingaráætlun komi fram að tímabil endurhæfingar hafi verið frá 27. nóvember 2024 til 29. maí 2025. Fram komi að endurhæfingin byggist upp af styrkjandi og liðkandi æfingum fyrir mjóbak, brjóstbak, brjóstkassa og háls, ásamt fræðslu um líkamsbeitingu við athafnir daglegs lífs sem og æfingarnar. Kærandi muni koma til með að sinna æfingunum á eigin forsendum heima við ásamt því að hann muni æfa sig í því að standa uppréttur í sífellt lengri tíma til að byggja sig upp að því að geta sinnt vinnu aftur.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri sé byggð á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris nr. 661/2020.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markamiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkaði. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Það sé mat Tryggingastofnunar að virk endurhæfing hafi ekki verið stunduð á tímabilinu 1. október 2024 til 27. nóvember 2024. Fram komi í vottorði frá sjúkraþjálfara að vegna orlofs hafi kærandi ekki hafið endurhæfingu undir handleiðslu sjúkraþjálfara fyrr en undir lok nóvember 2024. Það sé því mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. október 2024 til 27. nóvember 2024, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Endurhæfing kæranda hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 18. desember 2024, frá 1. desember 2024, við upphaf virkrar sjúkraþjálfunar undir handleiðslu sjúkraþjálfara, en greiðslur séu reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur myndist, sbr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. október 2024 til 30. nóvember 2024. Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. desember 2024, um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. febrúar 2025, kemur fram að athugasemdir kæranda hafi falist í afriti af endurhæfingaráætlun, dags. 27. júní 2024.

Í umræddri endurhæfingaráætlun komi fram að endurhæfingartímabil kæranda hafi verið frá 29. maí 2024 til 29. nóvember 2024. Í umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 1. október 2024, hafi verið óskað eftir endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2024. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum, eftir að umsókn og endurhæfingaráætlun hafi borist stofnuninni, þ.m.t. staðfestingu frá sjúkraþjálfara, dags. 21. október 2024, og aftur með bréfi, dags. 4. nóvember 2024.

Kærandi hafi skilað inn staðfestingu frá sjúkraþjálfara, dags. 5. nóvember 2024, þar sem fram komi að kærandi hefði sótt fimm tíma í sjúkraþjálfun á tímabilinu 29. maí 2024 til 17. júlí 2024. Þá hafi stofnuninni borist önnur staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 3. desember 2024, þar sem fram komi að kærandi hafi sótt átta tíma í sjúkraþjálfun frá 26. nóvember 2024. Í viðauka frá sjúkraþjálfara sem hafi borist stofnuninni, dags. 30. desember 2024, komi fram að ekki hafi verið unnt að hefja endurhæfingu undir handleiðslu sjúkraþjálfara fyrr en undir lok nóvember vegna orlofs sjúkraþjálfara.

Stofnunin vilji því ítreka að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. október 2024 til 27. nóvember 2024, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2024 en óskar jafnframt eftir að fá greiðslur vegna tímabilsins 1. október til 31. nóvember 2024. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á umdeildu tímabili, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að réttur til greiðslna sé fyrir hendi.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð D, dags. 7. október 2024, þar sem fram koma sjúkdómsgreiningarnar vöðvatognun og ótilgreindur bakverkur. Um sjúkrasögu segir:

„X ára karlmaður sem að lendir í bílslysi þann […] sl. Keyrir aftaná […] bíla. Leitar strax til læknis þá með mar á bringu og verki í lumbosacral svæði. Eftir það lítið getað unnið sökum verkja. Hefur verið til meðferðar með verkjastillandi lyfjum sem og sjúkraþjálfun en bataferli gengur hægt. Kvartar mest undan verkjum yfir bringu, milli herðablaða, meira vinstra en hægra meginn og í vinstri ganglim. Lýsir því að halda útréttum höndum í nokkrar mínútur þá fær hann mikla verki í bringu og milli herðablaða. Getur ekki staðið til lengri tíma án þess að þurfa að setjast niður vegna mikilla verkja.“

Í samantekt og rökum segir:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær að svo stöddu, miklir verkir og erfiðleikar með hreyfingu.

Framtíðar vinnufærni: Óvinnufær að svo stöddu, hæfileikar til vinnu gætu aukist með aukinni sjúkraþjálfun og meðferð.

Samantekt: Vöðvaverkir eftir slys sem gerist við árekstur, er óvinnufær að svo stöddu og er í sjúkraþjálfun í C og eftirliti á X B.“

Í tillögu að meðferð segir: 

„Vöðvaverkir eftir slys og á erfitt með repetitve hreyfingar var að vinna […] og mikið um repetetive hreyfingar og þörf á að standa í þeirri vinnu. Er kominn í sjúkrþjálfun og vinnur með honum í sumar að því að komast aftur í sama horf. Sjúkraþjálfun hefur aðeins hjálpað en hann er enn töluvert verkjaður, gera má ráð fyrir mjög hægum bata miðað við framgang mála hingað til.“

Í endurhæfingaráætlun E sjúkraþjálfara, dags. 5. desember 2024, segir um skammtíma markmið að kærandi geti staðið í 30 mínútur án þess að finna til aukinna verkja og að langtímamarkmiðið sé að kærandi getið staðið kyrr í 60 mínútur án þess að finna til aukinna verkja. Áætlað er að áætlunin standi yfir frá 27. nóvember 2024 til 29. maí 2025. Í áætluninni kemur fram að kærandi muni koma til endurhæfingar einu sinni í viku í 30 mínútur í senn í sex mánuði og að áætlunin samanstandi af styrkjandi og liðkandi æfingum auk þess sem kærandi muni sinna æfingum á eigin forsendum heima við.

Meðal gagna málsins er bréf E sjúkraþjálfara, dags. 3. desember 2024, þar sem segir:

„Hér með staðfestist að A hefur sótt og mun áfram sækja sjúkraþjálfun hjá undirrituðum. A hefur sótt 3 tíma hjá undirrituðum síðan þann 26. nóvember og mun áfram sækja sjúkraþjálfun 1x í viku þangað til 1. júní 2025 (alls 25 skipti í það minnsta). A hefur áður sótt 5 tíma í sjúkraþjálfun hjá undirrituðum á tímabilinu 29. maí 2024 til og með 17. júlí 2024. Sjúkraþjálfun A byggðist upp að mestu af fræðslu, aðallega hvað varðaði eðli einkenna, beitingu við framkvæmd æfinga og um líkamsbeitingu í dags-daglegu lífi. Þar að auki var sett upp æfingaprógramm fyrir A til að fylgja heima við. Inngripum á borð við mjúkvefjameðferðum, hitamyndandi meðferðum og rafmagnsmeðferðum var og verður einnig beitt eftir þörfum.“

Þá liggur fyrir bréf frá E sjúkraþjálfara, dagsett sama dag, sem er nánast samhljóða fyrrgreindu bréfi en þar kemur fram að kærandi hafi sótt 8 tíma hjá í sjúkraþjálfun frá 26. nóvember 2024 og muni áfram sækja sjúkraþjálfun í alls 20 skipti í það minnsta.

Einnig liggur fyrir ódagsettur viðauki frá E sjúkraþjálfara, þar segir: 

„Hér með staðfestist af undirrituðum að vegna orlofs undirritaðs í upphafi október mánaðar 2024 og samgönguerfiðleika A, var ekki unnt að hefja endurhæfingu undir handleiðslu sjúkraþjálfara fyrr en undir lok nóvember mánaðar 2024. A hefur tjáð undirrituðum að á meðan hann beið eftir því að fá tíma hjá undirrituðum lagði hann ástundun á sund, almennar styrktaræfingar og gönguferðir í þeirri viðleitni að halda endurhæfingu gangandi á eigin vegu.“

Í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun, dags. 27. júní 2024, fyrir tímabilið 29. maí 2024 til 29. nóvember 2024 kemur fram að endurhæfingaráætlun samanstandi af eftirfarandi þáttum:

„A mun koma til endurhæfingar 1x a 2ja vikna fresti í 30mín í senn í 6 mánuði

Endurhæfing mun byggjast upp af styrkjandi og liðkandi æfingum fyrir mjóbak, brjóstbak, brjóstkassa og háls, ásamt fræðslu um líkamsbeitingu við athafnir daglegs lífs sem og æfiingarnar.

A mun koma til með að sinna æfingunum á eigin forsendum heima við ásamt því sem að hann mun æfa sig í því að standa uppréttur í sífellt lengri tíma til að byggja sig upp að því að geta sinnt vinnu aftur.

Meðferð innt af hendi sjúkraþjálfara verður veitt A eftir þörfum og þeim tíma sem gefst í hverjum meðferðartíma fyrir sig“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt frá 1. október 2024. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. desember 2024, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að meðferð hófst hjá sjúkraþjálfara 27. nóvember 2024.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun E, dags. 5. desember 2024, fólst endurhæfing kæranda í sjúkraþjálfun einu sinni í viku á tímabilinu 27. nóvember 2024 til 29. maí 2025. Þá liggur fyrir endurhæfingaráætlun E, dags. 27. júní 2024, vegna tímabilsins 29. maí 2024 til 29. nóvember 2024 þar sem endurhæfing kæranda fólst í sjúkraþjálfun á tveggja vikna fresti. Í læknisvottorði D, dags. 7. október 2024, kemur auk þess fram að eftirlit verði hjá heilsugæslunni. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi var í sjúkraþjálfun á tímabilinu 29. maí 2024 til og með 17. júlí 2024 og byrjaði svo í sjúkraþjálfun að nýju 26. nóvember 2024.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi sótti fyrst um endurhæfingarlífeyri 1. október 2024 og var ekki í sjúkraþjálfun á tímabilinu 18. júlí til 26. nóvember 2024. Það er mat úrskurðarnefndar að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en 26. nóvember 2024 á umdeildu tímabili. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. desember 2024 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til samgönguerfiðleika eða orlofs fagaðila. Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir