Ákvörðun nr. 8/2024

Ákvörðun nr. 8/2024

Föstudaginn 7. júní 2024 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðin upp svohljóðandi

ÁKVÖRÐUN

Með tölvupósti 6. júlí 2023 lagði Félag [A] fram umsókn, dags. 5. júlí s.á., til heilbrigðisráðherra um að fagstétt X yrði löggilt heilbrigðisstétt á grundvelli 1. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn.

1. Umsókn um löggildingu

   .

   Í umsókninni segir að löggilding sé nauðsynleg til að tryggja gæði nuddmeðferða og öryggi nuddþega. Gera þurfi kröfur um kunnáttu í líffæra- og lífeðlisfræði, vöðvafræði og sjúkdómafræði og koma þannig í veg fyrir skaða vegna kunnáttuleysis. X hafi sérhæfða menntun til þess að hjálpa til við að bæta heilsutengd vandamál, svo sem stoðkerfisverki, vöðvabólgu og höfuðverki. Þá sé X mikilvægur þáttur í endurhæfingu sjúklinga. X starfi sem hluti af endurhæfingarteymum, til dæmis á Heilsustofnuninni í Hveragerði og í Ljósinu, endurhæfingarstöð fyrir krabbameinsgreinda, en einnig fyrir íþróttafélög um allt land.

   Fram kemur að X sé kennt við tvo framhaldsskóla á landinu og að til standi að hefja kennslu í þeim þriðja. Lágmarksnám X sé 200 eininga framhaldsskólanám, samkvæmt aðalnámskrá framhaldsskóla, á þriðja hæfniþrepi samkvæmt hæfniramma um íslenska menntun. Námið sé samsett úr 1.800 bóklegum klukkustundum og 2.200 verklegum. Þá sé námið sambærilegt […], sem sé 206 framhaldsskólaeiningar á sama hæfniþrepi. Nemendur á báðum brautum þurfi að ljúka grunnnámi heilbrigðisgreina auk sérgreina hverrar brautar fyrir sig. Nám í X sé viðurkennt nám á heilbrigðissviði í íslenska menntakerfinu og því telji félagið rökrétt að fagstétt X með þetta nám verði viðurkennt innan heilbrigðiskerfisins sem löggilt heilbrigðisstétt. Nám í X hafi verið kennt í […]. […] sé einnig í […] og til standi að bjóða upp á námið í […]. Samkvæmt námskrá skuli nemendur öðlast hæfni til að leggja mat á heilbrigðisástand skjólstæðings, nýta sér það við meðhöndlun, beita fjölbreyttri nuddtækni til að lina þrautir, veita slökun, efla heilbrigði, bregðast við ólíkum umkvörtunarefnum skjólstæðinga varðandi verki, upplýsa þá um áhættuþætti varðandi heilbrigði o.fl.

   Í umsókn segir að fordæmi sé fyrir því að nuddstétt sé löggilt sem heilbrigðisstétt hér á landi þar sem sjúkranuddarar hafi verið löggilt heilbrigðisstétt frá árinu 1987. Skilyrði fyrir starfsleyfi sem sjúkranuddari sé 2.200 klukkustunda diplómanám á háskólastigi sem sé aðeins í boði erlendis. Aðeins […] sjúkranuddarar séu starfandi á Íslandi á meðan […] X séu starfandi og skráðir í A. Báðar stéttirnar hafi mjög svipað nám að baki og starfsviðið sé það sama, þ.e. að meðhöndla skjólstæðinga sína með viðurkenndum nuddaðferðum sem henta hverjum og einum, með það markmið að bæta heilsu og líðan.

   Þá er tekið fram að fámönnuð stétt sjúkranuddara anni vart eftirspurn og tækifæri felist í því að löggilda X sem heilbrigðisstétt og auka þannig framboð faglegra og vel menntaðra nuddara, með starfsleyfi frá embætti landlæknis.

   Út frá ofangreindum atriðum telur A ljóst að stéttin hafi allar forsendur til þess að vera löggilt heilbrigðisstétt og vísar því til stuðnings til markmiðs laga um heilbrigðisstarfsmenn, sbr. 1. gr. þeirra. Með því að gera X að löggiltri heilbrigðisstétt mætti greina á milli menntaðra nuddara og annarra sem starfi á grundvelli engrar eða óljósrar menntunar, draga þannig úr eftirspurn eftir þjónustu þeirra síðarnefndu og tryggja um leið gæði heilbrigðisþjónustu og öryggi sjúklinga.

2. Umsögn embættis landlæknis

   .

   Í samræmi við 2. mgr. 3. gr. laga um heilbrigðisstarfsmenn nr. 34/2012 aflaði ráðuneytið umsagnar embættis landlæknis um umsóknina. Í umsögn, dags. 5. september 2023, kemur fram að embættið byggi umsögnina á ákvæðum laga nr. 34/2012 og öðrum tilvitnuðum gögnum. Embættið hafi farið ítarlega yfir umsóknina og sjónarmið félagsins og í kjölfarið lagt rökstutt mat á umsóknina. Auk þess benti embættið á að aðeins væri um heimild til handa ráðherra að ræða varðandi löggildingu nýrrar heilbrigðisstéttar, en ekki skyldu.

   Embætti landlæknis hóf umsögnina á að vísa til skilyrða fyrir löggildingu nýrrar heilbrigðisstéttar sem finna má í 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012. Samkvæmt ákvæðinu skal, við ákvörðun um það hvort fella eigi starfsstétt undir lögin, einkum líta til þess hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings, þarfar sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Embættið kvað umsögn sína miðast við þessi sjónarmið, en að jafnframt væri litið til annarra þátta eftir því sem talið var nauðsynlegt, enda ekki um tæmandi talningu að ræða í lögunum.

   Samhengisins vegna taldi embætti landlæknis rétt að vísa til þeirra sjónarmiða sem birtust í greinargerð um greiningu embættisins á þörf fyrir menntun og mannafla í heilbrigðisþjónustu, sem lokið var 21. ágúst 2015. Niðurstaðan hafi þá meðal annars verið að brýnt væri að löggiltar heilbrigðisstéttir á Íslandi uppfylltu þau skilyrði sem fram koma í lögum nr. 34/2012. Sé hins vegar litið til þeirra heilbrigðisstétta hér á landi sem þegar hafi löggildingu megi ljóst vera að þær uppfylli ekki allar skilyrðin, enda hafi þær hlotið löggildingu áður en framangreind lög tóku gildi. Embættið telji það umhugsunarvert hvort þær þurfi nauðsynlega að vera áfram löggiltar. Að mati embættis landlæknis geti það aftur á móti ekki haft áhrif hér heldur þurfi að meta hvort starfsstétt X uppfylli skilyrði laga nr. 34/2012 til þess að fá löggildingu sem heilbrigðisstétt.

   Í fyrsta lagi telur embætti landlæknis nauðsynlegt að lagt sé mat á hvort löggilding sé nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012. Þessu sjónarmiði er nánar lýst í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 34/2012, á þann veg að líta skuli til þess hvort starf viðkomandi stéttar sé þess eðlis að það geti haft áhrif á öryggi sjúklinga. Í þessu sambandi vegi álit landlæknisembættisins þungt, enda sé það hlutverk þess embættis að hafa eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum, sbr. lög nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu, og beita þá viðeigandi viðurlögum ef brotið er gegn starfsskyldum.

   Í tilvitnaðri greinargerð kemur meðal annars fram að mjög margir þættir geti haft áhrif á öryggi sjúklinga, og segja megi að í raun geti allir sem veita sjúklingi þjónustu haft áhrif á öryggi hans, en mismikil þó. Sé það mat embættisins að einungis sé nauðsynlegt, með tilliti til öryggis heilbrigðisþjónustu, að þær stéttir sem séu í mjög nánu sambandi við sjúklinga séu löggiltar heilbrigðisstéttir. Hins vegar séu X að mati embættis landlæknis ekki líklegir til þess að hafa afgerandi áhrif á öryggi sjúklinga, þótt ekki verði dregið í efa að nudd geti haft jákvæð áhrif á einstaklinga.

   Samkvæmt lögum nr. 41/2007 hefur embætti landlæknis meðal annars það hlutverk að efla gæði og öryggi heilbrigðisþjónustunnar og hafa eftirlit með henni. Í 2. tölul. 1. mgr. 3. gr. laganna er heilbrigðisþjónusta skilgreind sem hvers kyns heilsugæsla, lækningar, hjúkrun, almenn og sérhæfð sjúkrahúsþjónusta, sjúkraflutningar, hjálpartækjaþjónusta og þjónusta heilbrigðisstarfsmanna innan og utan heilbrigðisstofnana sem veitt er í því skyni að efla heilbrigði, fyrirbyggja, greina eða meðhöndla sjúkdóma eða endurhæfa sjúklinga.

   Embætti landlæknis hefur litið svo á að öryggi í heilbrigðisþjónustu feli í sér nauðsynleg skilyrði til að notandi heilbrigðisþjónustu eigi ekki á hættu að hljóta skaða af meðferð og annarri þjónustu sem ætlað er að bæta heilsu hans eða lífsgæði. Það er álit embættis landlæknis að þessi sjónarmið eigi vart við í tilviki X. Sé þegar af þeirri ástæðu ekki ástæða til að stéttin heyri undir lög nr. 34/2012 og þar með undir eftirlit embættis landlæknis. Embættið áréttar aftur á móti að ekki sé deilt um hvort nudd stuðli að bættri líðan einstaklinga eða geti haft jákvæð áhrif á lífsgæði þeirra heldur hvort löggilding sem slík sé nauðsynleg.

   Í umsókn hafi komið fram að eitt af áhyggjuefnum félagsins væri að hver sem er geti hafið störf sem nuddari án nokkurrar kröfu um menntun. Því sé öryggi nuddþega í hættu þar sem nuddari búi ekki endilega yfir menntun á heilbrigðissviði. Ekki hafi verið gerð nánari grein fyrir þeim skaða eða hættu sem sjúklingum sé talin standa af því. Embætti landlæknis bendir þó á að á heimasíðu A sé birtur listi yfir þá sem lokið hafi námi í X. Nuddþegar geti því með auðveldum hætti kannað hvort nuddari sem þeir velja hafi lokið námi sem félagið telur fullnægjandi nám í X. Þá hafi jafnframt komið fram að nuddarar sem brjóti gegn skjólstæðingum sínum geti haldið starfi sínu áfram þar sem hvorki sé eftirlit með starfseminni né þurfi leyfi frá yfirvöldum. Ekki hafi í umsókninni verið gerð nánari grein fyrir þeim skaða sem ómenntaðir nuddarar geti mögulega valdið eða þeirri hættu sem sjúklingum sé talin standa af þeim. Þá ber að mati embættis landlæknis ekki að fella stétt undir lög nr. 34/2012 á þeim forsendum að hætta sé á að viðkomandi þjónustuveitandi brjóti gegn skjólstæðingi sínum eins og vísað er til í erindi félagsins. Slík mál heyra undir lögreglu en eftirlit embættis landlæknis lýtur að beitingu faglegra aðferða.

   Þrátt fyrir að fallist sé á með umsækjanda að X geti meðal annars gagnast sjúklingum heldur embættið því fram, með vísan til framangreinds, að löggilding starfsheitisins X sé ekki nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga til að sú þjónusta sé veitt. Telur embættið að starf stéttarinnar sé ekki þess eðlis að það geti, í sjálfu sér, haft slík áhrif á öryggi sjúklinga sem hér um ræðir.

   Í öðru lagi segir í greinargerð með frumvarpi er varð að lögum nr. 34/2012 að við mat á því hvort fella eigi nýja stétt undir lögin þyki enn fremur eðlilegt að leitast sé við að gæta samræmis við önnur ríki. Telur embætti landlæknis að ráðuneytinu beri því að líta til þessa sjónarmiðs við mat á umsókn félagsins, en lausleg könnun embættis landlæknis leiddi í ljós að á Norðurlöndunum hefur engin starfsstétt nuddara fengið löggildingu sem heilbrigðisstétt. Í þessu sambandi megi einnig benda á að sjúkranudd er aðeins löggilt í sex öðrum löndum á Evrópska efnahagssvæðinu. Með hliðsjón af því megi færa fyrir því rök að sérstök sjónarmið þyrftu að vera til staðar svo fallist yrði á að X yrðu löggilt heilbrigðisstétt á Íslandi.

   Í þriðja lagi varðandi sjónarmið um þarfir sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttar tekur embætti landlæknis undir með umsækjanda að starf X geti stuðlað að bættri líðan og verið fyrirbyggjandi að einhverju leyti. Nuddmeðferð myndi frekar falla undir stoðmeðferð við heilbrigðisþjónustu og að mati embættis landlæknis nægir það ekki eitt og sér til þess að fella starfsstéttina undir lög nr. 34/2012.

   Í fjórða lagi ber að mati embættis landlæknis að leggja mat á innihald og markmið menntunar og hvort hún byggi á traustum og fræðilegum grunni. Menntun X feli í sér tveggja ára nám á framhaldsskólastigi þar sem tæplega 30% námstíma er varið í grunnnámsgreinar framhaldsskóla og u.þ.b. 15% í óhefðbundnar/ógagnreyndar meðferðir sem ekki eru hluti af heilbrigðisþjónustu. Það er því aðeins rétt rúmlega helmingur námstímans sem varðar námsgreinar innan viðtekinna heilbrigðisfræða. Til samanburðar sé þess getið að nám sjúkranuddara, sem varð löggilt heilbrigðisstétt fyrir gildistöku laga nr. 34/2012, er tveggja ára nám á háskólastigi þar sem allar greinar falla innan viðtekinna heilbrigðisfræða. Í námskrá um X þar sem náminu er lýst og markmiðum þess er hvergi minnst á sjúklinga eða þörf þeirra fyrir þjónustu X. Þá er starfsvettvangur X sagður vera […]nuddstofur eða aðrir staðir sem veita heilsutengda þjónustu. Fjöldi stétta veitir einmitt heilsutengda þjónustu án þess að um löggiltar heilbrigðisstéttir sé að ræða.

   Embætti landlæknis telur því að við mat á því hvort fella eigi X undir lög nr. 34/2012 verði að leggja til grundvallar að löggilding starfsstéttarinnar sé ekki nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings. Að mati embættis landlæknis sé starf X einfaldlega ekki þess eðlis að það geti haft áhrif á öryggi sjúklinga í þeim skilningi sem hér um ræðir. Sé því ekki nauðsynlegt að fella starfsstéttina undir eftirlit embættis landlæknis. Þjónustan geti vissulega verið vönduð og uppfyllt þarfir sjúklinga að einhverju leyti, án þess að starfsstéttin falli undir lög um heilbrigðisstarfsmenn. Telur embættið að ekki sé þörf á því að starfsstéttin heyri undir eftirlit embættis landlæknis. Með vísan til alls framangreinds mælir embætti landlæknis ekki með því að ráðherra samþykki umsókn A.

3. Athugasemdir A

   .

   Með tölvupósti 28. september 2023 bárust ráðuneytinu frekari upplýsingar frá A, þ.e. viðbrögð félagsins við umsögn embættis landlæknis, ásamt viðbótarupplýsingum sem ráðuneytið óskaði eftir um nám X, löggildingu stéttarinnar í öðrum ríkjum o.fl.

   Fram kemur að nám X fari fram í þremur framhaldsskólum á Íslandi samkvæmt viðurkenndri námskrá á 3. hæfnisstigi. Varðandi starfsþjálfun þá vísar félagið til þess að nauðsynleg starfsþjálfun sé hluti af náminu og námskránni.

   Félagið kveður nudd vera löggilta fagstétt í tólf ríkjum á Evrópska efnahagssvæðinu en óljóst hvort um löggiltar heilbrigðisstéttir sé að ræða. Lögverndunin sé alls staðar þess eðlis að skilyrði um menntun og/eða hæfni séu gerð fyrir starfsleyfi, með hagsmuni og öryggi sjúklings/nuddþega í huga.

   Vegna afstöðu embættis landlæknis um að ekki sé þörf á að starfsstétt X fái löggildingu sem heilbrigðisstétt og það væri umhugsunarvert hvort nauðsynlegt væri að sumar löggiltar heilbrigðisstéttir yrðu það áfram veltir A því upp hvort í framtíðinni muni […] og fleiri starfsstéttir búa við sama ólíðandi óvissuástand og X geri í dag.

   Með vísan til umfjöllunar embættis landlæknis um skilgreiningu á heilbrigðisþjónustu í lögum nr. 41/2007 telur A það vera meginmarkmið með þjónustu X að efla heilbrigði, fyrirbyggja meiðsli og sjúkdóma og vinna að endurhæfingu innan og utan heilbrigðisstofnana.

   Hvað varðar nánd X við sjúklinga og þá afstöðu embættis landlæknis um að einungis sé nauðsynlegt með tilliti til öryggis að þær stéttir sem séu í mjög nánu sambandi við sjúklinga séu löggiltar heilbrigðisstéttir, en X séu ekki líklegir til þess að hafa afgerandi áhrif á öryggi sjúklinga telur félagið að þarna sé verið að draga í efa að X séu í nánu sambandi við sjúklinga. Fáar stéttir séu í jafn nánu sambandi við skjólstæðinga sína og X. Fólk liggi fáklætt á nuddbekk og verði að geta treyst því að nuddarinn sé vel menntaður og viti hvað hann er að gera.

   Embættið hafi talið starf nuddara flokkast sem stoðmeðferð við heilbrigðisþjónustu en ekki beina heilbrigðisþjónustu og því ekki ógn við öryggi sjúklinga. Félagið bendir á að í viðtali árið 2018 hafi landlæknir sagt að ekkert eftirlit sé með aðilum sem starfa utan löggiltra heilbrigðisstétta og teldi landlæknir þörf fyrir að endurskoða lagaumhverfi slíkrar heilsutengdrar starfsemi. Jafnframt hafi landlæknir sagt að heilsutengd starfsemi aðila utan þess sem tilheyrir landlækni geti falið í sér hættur sem geta verið lúmskar og ófyrirséðar, andlegar og líkamlegar. Hættur geti falist í sjálfri þjónustunni en einnig geti tafir og truflun á réttri greiningu og/eða meðferð, stefnt einstaklingum í hættu. Loks hafi landlæknir sagt að brýnt sé að almenningur sé vakandi fyrir slíku.

   A óskar eftir því með þessari umsókn um löggildingu að falla undir eftirlit embættis landlæknis. X vinni svo sannarlega að lýðheilsu með fyrirbyggjandi nuddmeðferðum og endurhæfingu sjúklinga.

   Í bréfi embætti landlæknis hafi einnig verið bent á að samkvæmt námskrá […] vinni X á […]nuddstofum eða öðrum stofum sem veita heilsutengda þjónustu. Samkvæmt félaginu sinni X endurhæfingu meðal annars á Heilsustofnun NLFÍ í Hveragerði og í Ljósinu. Einnig starfi X á sjúkraþjálfunarstofum og vinni í samstarfi við sjúkraþjálfara, kírópraktora og lækna. Félagið telji að fyrst þessar löggiltu heilbrigðisstéttir vísi sjúklingum til X gefi það til kynna þörf fyrir þjónustu þeirra.

   Því til stuðnings bendir félagið við á dóm Landsréttar í máli nr. […] og reifar dóminn þannig: Skjólstæðingur […] hafi lent í tveimur umferðarslysum og orðið fyrir líkamstjóni. Í kjölfar slysanna hafi hún leitað til sjúkraþjálfara og X að læknisráði. Tryggingafélagið hafi greitt fyrir meðferð sjúkraþjálfarans en ekki X, þar sem hann væri ekki heilbrigðisstarfsmaður. Í dómi Landsréttar hafi verið fallist á að skjólstæðingur Fulltingis ætti rétt á að fá meðferð sína hjá X bætta. Meðferðin hefði verið sótt að læknisráði og mati heimilislæknis á gagnsemi meðferðarinnar hefði ekki verið hnekkt. Því hefði verið um nauðsynlegan og eðlilegan sjúkrakostnað skv. 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga að ræða sem tryggingafélaginu væri skylt að bæta. Landsréttur taldi það ekki hafa þýðingu að X væri ekki löggildur heilbrigðisstarfsmaður.

   Eitt af því sem embættið gerði athugasemd við er að félagið gerði ekki grein fyrir þeim skaða sem fólk gæti lent í af hálfu nuddara án tilskilinnar menntunar. Félagið bendir á sem dæmi um skaða meðal annars rifbeinsbrot, brákuð rifbein, vöðvatognun, kramdar taugum í útlimum og örvef í sinafestingum eftir öfgafullar teygjur. Alvarlegasta hættan sem félagið bendir á sé þó kynferðisbrot á nuddbekk og bendir dómsmál því til stuðnings.

   Þá kveður félagið ástæðuna fyrir umsókn um löggildingu vera að þá yrði hægt að skikka alla þá sem vilji vinna við nudd til að sækja um starfsleyfi. Starfsleyfi nuddara yrðu eingöngu gefin út til þeirra sem væru með tilskilda menntun og hreint sakavottorð. Þannig væri hægt að stöðva þá fjölmörgu aðila sem starfi hér á landi sem nuddarar, með litla sem enga menntun eða á sakaskrá. Loks spurði félagið um stefnu heilbrigðisráðuneytisins í þessum málaflokki, ef löggilding yrði ekki samþykkt.

   Varðandi umfjöllun embættis landlæknis um að nudd sé ekki löggilt/lögverndað í öllum löndum Evrópu, og X eigi þess vegna ekki að vera löggilt heilbrigðisstétt hér á landi, bendir félagið á að í mörgum Evrópulöndum séu nuddstofur skjól fyrir vændi og mansal. Þá hafi félagið fengið ábendingu um að það sama eigi við hér á landi. Þar sem engin lög gildi um starfsemi nuddara hafi félagið engin önnur ráð en að benda á lögreglu. Þá vakni sú spurning hjá félaginu hvort ekki sé tilefni til að Ísland fylgi fordæmi þeirra landa í Evrópu sem hafi sett lög um störf og starfsréttindi nuddara. A lagði að lokum fram tvær tillögur ef ekki kæmi til löggildingar stéttarinnar. Annars vegar að […] yrði breytt þannig að það uppfylli kröfur embættis landlæknis um menntun og vísar til athugasemda embættis landlæknis um menntun X. Hins vegar að hafin verði kennsla í sjúkranuddi á Íslandi og aðeins löggiltir sjúkranuddarar með hreint sakavottorð fái starfsleyfi sem nuddarar hér á landi.

4. Viðbótarumsögn embættis landlæknis

   .

   Í viðbótarumsögn embættis landlæknis til ráðuneytisins, dags. 18. október 2023, ítrekaði embættið þau sjónarmið sem fram komu í fyrri umsögn. Umsögn embættisins lúti aðeins að því hvort stétt X eigi að verða löggilt heilbrigðisstétt og hafi embættið fært rök fyrir því að svo verði ekki.

   Varðandi afstöðu A um að samband X við skjólstæðing sé mjög náið og því ættu röksemdir embættisins um annað ekki við kveður embættið að með nánu sambandi við sjúklinga hafi embættið í bréfi sínu verið að vísa til þeirra heilbrigðisstétta sem hafi með nánu sambandi hvað mest áhrif á öryggi sjúklinga. Það sé afstaða embættisins að störf X hafi ekki slík afgerandi áhrif á öryggi þótt þeir starfi í mikilli nálægð við sjúklinga.

   Að mati embættis landlæknis hafi ekkert komið fram í viðtali við landlækni frá 2018 sem styðji umsókn félagsins. Landlæknir hafi í viðtalinu talað um heilsutengda starfsemi sem geti falið í sér hættur og að brýnt sé að almenningur sé vakandi fyrir. Taldi landlæknir þörf á að endurskoða lagaumhverfi slíkrar starfsemi en hvergi kom fram að fella ætti hana undir eftirlit embættisins.

   Hvað varði dóm Landsréttar nr. […] þá hafi læknir ráðlagt málsaðila að leita til sjúkranuddara. Fyrir dómi kom fram að viðkomandi læknir ráðlegði skjólstæðingum ekki oft að fara í nudd, honum þætti sjálfsagt að bæta nuddi við í sumum tilvikum en hefði ekki gert neina úttekt á árangrinum. Að mati embættis landlæknis verði því ekki séð að umræddur dómur hafi þýðingu við mat á því hvort X skuli verða löggilt heilbrigðisstétt. Frekar ýta ummæli læknisins undir sjónarmið embættisins um að nudd sé stoðmeðferð sem geti komið að gagni samhliða heilbrigðisþjónustu.

   Embætti landlæknis bendir loks á að um misskilning virðist hafa verið að ræða um hlutverk embættis landlæknis í umfjöllun félagsins um mögulegan skaða sem skjólstæðingar geti orðið fyrir af ranglega framkvæmdu nuddi eða kynferðisbrotum af hálfu nuddara. Einnig að í núverandi ástandi megi hver sem er stofna, reka, eiga og starfa á nuddstofum eða nudda í heimahúsi án eftirlits eða kröfu um menntun og hreint sakavottorð. Lög geri ekki kröfu um að heilbrigðisstarfsmenn séu með hreint sakavottorð og þá séu kynferðisbrot rannsökuð af lögreglu en ekki embætti landlæknis.

5. Niðurstaða.

Mál þetta lýtur að umsókn A um að stétt X verði löggilt heilbrigðisstétt á grundvelli 2. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, um heilbrigðisstarfsmenn.

Í 75. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 er atvinnufrelsi verndað. Þar segir að öllum skuli frjálst að stunda þá atvinnu sem þeir kjósi. Þessu frelsi megi þó setja skorður, enda krefjist almannahagsmunir þess. Með löggildingu fagstéttar sem heilbrigðisstétt er atvinnufrelsi til að stunda atvinnu stéttarinnar takmarkað við þau sem fengið hafa til þess starfsleyfi landlæknis á grundvelli tiltekinnar menntunar og mega þau ein jafnframt nota starfsheiti stéttarinnar.

Í athugasemdum í greinargerð með frumvarpi sem varð að lögum nr. 97/1995 og breyttu mannréttindakafla stjórnarskrárinnar segir um núgildandi 75. gr. stjórnarskrárinnar að með breyttu orðalagi sé leitast við að leggja ríkari áherslu á þá meginreglu sem væri sett fram í fyrri málslið málsgreinarinnar að öllum sé frjálst að stunda þá atvinnu sem þeir kjósa sjálfir. Að sama skapi sé í síðari málsliðnum reynt að draga mun betur fram en í eldri reglunni að skorður við atvinnufrelsi, sem þurfi að ákveða með lögum, eigi að heyra til undantekninga og verði að helgast af nauðsyn vegna almannahagsmuna. Með því að breyta orðalagi á þennan hátt frá núgildandi reglu væri ætlunin að leggja öllu ríkari áherslu á að löggjafinn verði að meta sérstaklega hvort almannahagsmunir krefðust þess í raun að meginreglunni um atvinnufrelsi yrði vikið til hliðar á afmörkuðu sviði með lagasetningu.

Þrátt fyrir að löggjafinn hafi með lögum um heilbrigðisstarfsmenn nr. 34/2012, og fram að því, lögum um starfsheiti og starfsréttindi heilbrigðisstétta nr. 24/1985, framselt valdið til að ákveða hvort tiltekin fagstétt skyldi verða löggilt sem heilbrigðisstétt til heilbrigðisráðherra, lýtur takmörkun á atvinnufrelsi þó ávallt þeim lögmálum sem stjórnarskráin kveður á um. Samkvæmt þessu gildir ávallt krafa stjórnarskrárinnar um að almannahagsmunir krefjist þess að atvinnufrelsi sé takmarkað ef víkja á frá meginreglu 1. mgr. 75. gr. hennar um að öllum skuli frjálst að stunda þá atvinnu sem þeir kjósi. Með stjórnarskrárbreytingunni árið 1995 var styrkari stoðum rennt undir meginregluna um atvinnufrelsi og reynt að skýra enn frekar þau skilyrði sem nauðsynlegt var talið að uppfyllt væru þegar atvinnufrelsi væri takmarkað. Með lögum nr. 34/2012 voru útfærð nánari skilyrði fyrir ákvörðun heilbrigðisráðherra um að löggilda fagstétt sem heilbrigðisstétt.

Ráðherra getur löggilt fagstétt sem heilbrigðisstétt með setningu reglugerðar, að fenginni umsókn fagfélags stéttarinnar og umsagnar embættis landlæknis um umsóknina. Þau sjónarmið sem ráðherra ber að byggja ákvörðun um löggildingu á, skv. 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012, eru fyrst og fremst öryggi og hagsmunir sjúklinga. Ef takmarka á atvinnufrelsi með löggildingu fagstéttar sem heilbrigðisstétt skal því vera nauðsynlegt, með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklinga, að takmarka atvinnufrelsi að stéttinni. Í greinargerð með frumvarpi er varð að lögum nr. 34/2012 kemur fram að varðandi þetta atriði vegi umsögn embættis landlæknis þungt, enda fari embættið með eftirlit með heilbrigðisstarfsfólki, sbr. lög um landlækni og lýðheilsu, nr. 41/2007. Fram kemur í 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 að við ákvörðun um það hvort fella eigi starfsstétt undir lögin skuli einnig líta til þarfar sjúklings fyrir þjónustu starfsstéttarinnar, innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Loks er einnig bent á í greinargerðinni að eðlilegt þyki að við mat á því hvort fella eigi nýja stétt undir lögin að leitast sé við að gæta samræmis við önnur ríki.

Með löggildingu færist heilbrigðisstétt undir eftirlit embættis landlæknis sem getur beitt heilbrigðisstarfsfólk tilteknum viðurlögum. Í 1. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 eru löggiltar heilbrigðisstéttir tilgreindar. Voru þær við setningu laganna 33 talsins. Frá lagasetningu hefur heilbrigðisráðherra löggilt eina heilbrigðisstétt með reglugerð, þ.e. fagstétt heyrnafræðinga, sbr. reglugerð nr. 630/2018.

Öryggi og hagsmunir sjúklinga

Umsókn A er rökstudd með þeim hætti að nauðsynlegt sé að tryggja gæði nuddmeðferða og öryggi þeirra sem nýti þjónustu nuddara á Íslandi. Sjúklingum sé hætta búin af því að aðilar án fullnægjandi menntunar veiti þeim nuddmeðferð sem geti valdið skaða. Þörf sé á löggildingu til að unnt verði að gera lágmarkskröfur til menntunar. Þannig mætti koma í veg fyrir skaða vegna kunnáttuleysis. X hafi sérhæfða menntun til að þess að hjálpa til við að bæta heilsutengd vandamál og X sé mikilvægur þáttur í endurhæfingu sjúklinga. Að mati félagsins eru öryggi og hagsmunir sjúklinga í hættu þar sem nuddþegar gætu orðið fyrir skaða af völdum öfgafullra teygja, en alvarlegasta hætta nuddþega væri kynferðisbrot af hálfu nuddara. Embætti landlæknis lagðist, í umsögn sinni, gegn löggildingu X sem heilbrigðisstéttar og taldi löggildingu ekki nauðsynlega með tilliti til öryggis sjúklinga. Varðandi markmið um öryggi sjúklinga taldi embættið störf X ekki hafa slík afgerandi áhrif á öryggi sjúklinga þótt þeir starfi í mikilli nálægð við skjólstæðinga sína. Sem fyrr segir skal afstaða embættis landlæknis til nauðsynjar fyrir löggildingu, vegna öryggis og hagsmuna sjúklinga, vega þungt við ákvörðun ráðherra um löggildingu stéttar. Er því í umsögn embættisins mælt gegn því að stéttin verði löggilt heilbrigðisstétt.

Þegar skoðað er samspil takmarkana á atvinnufrelsi með löggildingu fagstéttar við kröfuna um vernd almannahagsmuna, er nauðsynlegt að skoða hvað felst í öryggi og hagsmunum sjúklinga. Hugtakið öryggi er ekki skilgreint sérstaklega í lögum um heilbrigðisstarfsmenn eða lögum um landlækni og lýðheilsu. Hugtakið er skilgreint í a-lið 5. gr. reglugerðar nr. 1148/2008, um gerð gæðavísa sem notaðir eru til að meta gæði og árangur innan heilbrigðisþjónustunnar, á þann veg að sjúklingar hljóti ekki skaða af þeirri þjónustu sem ætluð sé til að bæta heilsu þeirra og gæði. Með hliðsjón af markmiðum laga um heilbrigðisstarfsmenn og heilbrigðisþjónustu telur ráðuneytið að hugtakið hafi nokkuð sambærilega merkingu í þeim lagabálkum, þ.e. að sjúklingar skuli ekki eiga á hættu að hljóta skaða af heilbrigðisþjónustu sem þeir sækja sér.

Varðandi umfjöllun félagsins um hreint sakavottorð, kynferðisbrot, vændi og mansal telur ráðuneytið tilefni til að taka það fram um að lögum samkvæmt gerir embætti landlæknis ekki kröfu um hreint sakavottorð þegar sótt er um starfsleyfi sem heilbrigðisstarfsmaður. Þá er það hlutverk lögregluyfirvalda að rannsaka refsiverða háttsemi af hálfu einstaklinga hvort sem þeir eru heilbrigðisstarfsmenn eða ekki. Þrátt fyrir að lögbrot heilbrigðisstarfsmanns í starfi geti leitt til sviptingar starfsleyfis heilbrigðisstarfsmanns samkvæmt lögum nr. 41/2007 lítur ráðuneytið svo á að það geti ekki verið grundvöllur fyrir löggildingu fagstéttar sem heilbrigðisstétt.

Ráðuneytið bendir á að atvinnufrelsi almennings til að veita sjúkranudd hefur þegar verið takmarkað með löggildingu sjúkranuddara sem veita sjúklingum sínum nudd. Það nudd sem fellur undir starfssvið sjúkranuddara er takmarkað við þá sem hafa fengið starfsleyfi embættis landlæknis. Það er afstaða ráðuneytisins að almannahagsmunir krefjist þess ekki að atvinnufrelsi verði takmarkað enn frekar þegar kemur að veitingu nudds sem atvinnu. Þar sem X telja bæði menntun sína sambærilega menntun sjúkranuddara og störf stéttanna sambærileg þá beinir ráðuneytið því til félagsins að kalla eftir því að nám X verði með þeim hér á landi hætti að það uppfylli skilyrði í reglugerð um menntun, réttindi og skyldur sjúkranuddara og skilyrði til að hljóta starfsleyfi, nr. 1128/2012. Þannig fengju þeir sömu tækifæri og sjúkranuddarar til að starfa innan löggiltrar heilbrigðisstéttar sjúkranuddara. Það er afstaða ráðuneytisins að með löggildingu sjúkranuddara sé þegar búið að gera ráðstafanir til að tryggja öryggi og hagsmuni sjúklinga. Hagsmunir og öryggi sjúklinga mæla því ekki með löggildingu að mati ráðuneytisins.

Þörf sjúklinga fyrir þjónustu starfsstéttar

Ráðuneytið dregur ekki í efa að eftirspurn og þörf sé meðal almennings fyrir þjónustu X. Samkvæmt 3. mgr. 3. gr. laga nr. 34/2012 skal líta til þess hvort sjúklingar hafi þörf fyrir þjónustu starfsstéttarinnar. Þjónusta X getur flokkast sem stoðþjónusta við heilbrigðisþjónustu eins og kemur fram í afstöðu embættis landlæknis. Þrátt fyrir það er ekki hægt að fullyrða að þjónusta X efli ekki heilbrigði fólks eða geti talist hluti af endurhæfing sjúklings. Aftur á móti getur alls konar þjónusta sem ekki telst heilbrigðisþjónusta eflt heilbrigði og verið hluti af endurhæfingu fólks. Í þessu samhengi skal einnig litið til þess að þegar eru löggiltar tvær heilbrigðisstéttir sem hafa það hlutverk að sinna sjúklingum sem þurfa nudd, teygjur og annars konar meðferðir vegna stoðkerfisvanda, þ.e. sjúkraþjálfarar og sjúkranuddarar. Vart er því hægt að segja að þörf sjúklinga fyrir þjónustu stéttarinnar sé slík að nauðsynlegt sé að löggilda hana sem heilbrigðisstétt, enda er þegar í boði heilbrigðisþjónusta sem er að einhverju leyti sambærileg og á grundvelli menntunar sem felur í sér talsvert meiri sérhæfingu en nám í X býður upp á eins og það er sett upp í dag. Þörf sjúklinga fyrir þjónustu stéttarinnar er því ekki með því móti að nauðsynlegt sé að löggilda stéttina að mati ráðuneytisins.

Innihald og markmið menntunar, traustur fræðilegur grunnur og samræmi við önnur EES-ríki

Lögin gera ráð fyrir því að litið sé til innihalds og markmiðs menntunar og hvort hún byggist á traustum fræðilegum grunni. Um innihald menntunar X gildir námskrá námsbrautar í X sem birt er á vef Menntamálastofnunar. Samkvæmt námskránni er námið 200 framhaldsskólaeiningar og áfangar raðast á 1.–3. hæfniþrep hæfniramma íslenskrar menntunar. Samkvæmt félaginu skiptist námið í 1.800 bóklegar klukkustundir og 2.200 verklegar klukkustundir og er sambærilegt við nám […] hvað varðar fjölda eininga og röðun á hæfniþrep. Samkvæmt embætti landlæknis felst um þriðjungur eininga í grunnfögum framhaldsskóla, um 15% í óhefðbundnum eða ógagnreyndum meðferðum sem ekki telst hluti af heilbrigðisþjónustu og aðeins um helmingur námsins í námsgreinum innan viðtekinna heilbrigðisfræða. Þá er nám sjúkranuddara, sem eru löggilt heilbrigðisstétt, a.m.k. tveggja ára nám á háskólastigi og kveður embætti landlæknis það alfarið vera á sviði viðtekinna heilbrigðisfræða. Ráðuneytið fellst á að nám […] sé með sambærilegu sniði og nám X. Að mati ráðuneytisins er aftur á móti sá meginmunur á stétt […] og stétt X að […] læra grunn í hjúkrun sem hefur traustan fræðilegan grunn sem birtist meðal annars í því að hjúkrun er kennd á bakkalárstigi við háskóla um allan heim og víða einnig á meistara- og doktorsstigi. Þá eru stundaðar vísindalegar rannsóknir á sviði hjúkrunar í miklum mæli, auk þess er unnt að sérhæfa sig á ólíkum sviðum innan hjúkrunar. Staða nudds sem fræðigreinar er ekki sambærileg við framangreint og sé litið til þeirra ríkja sem Ísland ber sig jafnan saman við verður ekki séð að þar hafi myndast svo traustur fræðilegur grunnur í tengslum við nuddgreinar, ekki fremur en hér á landi, að það hafi vægi í málinu. Þá telur ráðuneytið að á grundvelli framkominna gagna sé talsverður munur á menntun X og sjúkranuddara hvað varðar sérhæfingu í nuddi, námsstig og þess hve hátt hlutfall námsins tengist beinlínis nuddi og viðurkenndum heilbrigðisfræðum.

Ekki eru gerðar sameiginlegar lágmarkskröfur innan Evrópska efnahagssvæðisins til menntunar þeirra sem vilja starfa sem nuddarar. Þrátt fyrir það eru hin ýmsu starfsheiti nuddara lögvernduð í sumum ríkjum á Evrópska efnahagssvæðinu. Samkvæmt gagnagrunni framkvæmdastjórnar Evrópusambandsins um lögvernduð starfsheiti er nudd löggilt heilbrigðisstétt í 11 EES-ríkjum, en í nokkrum til viðbótar er starfsheiti nuddara lögverndað með einhverjum hætti. Ráðuneytið bendir þó á að lagaumhverfið er ekki hið sama meðal ríkja á Evrópska efnahagssvæðinu þegar kemur að löggiltum heilbrigðisstéttum og er lágmarksmenntun nuddstétta ekki samræmd í skilningi tilskipunar 2005/36/EB um viðurkenningu á faglegri menntun og hæfi. Í þeim 11 EES-ríkjum þar sem nuddheilbrigðisstétt er löggilt er lágmarksmenntun hvorki samræmd né er hægt að ganga að því vísu að áhrif löggildingar séu þau sömu og hér á landi. Sum ríkin krefjast þriggja ára háskólanáms eða meira, á meðan önnur ríki gera sambærilegar kröfur um menntun og X með menntun frá íslenskum framhaldsskólum hafa sótt sér. Af þessum 11 löndum hefur aðeins eitt Norðurlandanna, Finnland, lögverndað starfsheiti nuddara. Verður þannig ekki séð að löggilding stéttarinnar í öðrum löndum sé svo afgerandi að löggilda ætti stétt X hér á landi. Þvert á móti er lítið samræmi í löggildingu nuddstétta innan EES.

Á grundvelli framangreinds telur ráðuneytið að hvorki sjónarmið um innihald og markmið menntunar, traustan fræðilegan grunn né samræmi við önnur EES-ríki mæli með löggildingu X hér á landi.

Fordæmi og jafnræði

Í umsókn er bent á að fordæmi sé fyrir því að fagstétt nuddara sé löggilt sem heilbrigðisstétt hér á landi. Er þá vísað til sjúkranuddara sem hafa verið löggilt heilbrigðisstétt frá árinu 1987.

Jafnræðisregla stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, nr. 33/1944, sbr. 65 gr., kveður á um að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti, sbr. 1. mgr. ákvæðisins. Jafnræðisregla stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 1. mgr. 11. gr., gildir við úrlausn mála hjá stjórnvöldum sem skulu gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Í 2. mgr. segir að óheimilt sé að mismuna aðilum við úrlausn mála á grundvelli sjónarmiða, sambærilegra og vísað er til í 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrárinnar.

Ráðuneytið telur mikilvægt að undirstrika það að frá því að sjúkranuddarar fengu löggildingu sem heilbrigðisstétt árið 1987 hefur löggjöfin þróast. Á þeim tíma giltu lög um starfsheiti og starfsréttindi heilbrigðisstétta nr. 24/1985. Þá er að framan rakin stjórnarskrárbreytingin frá árinu 1995 þar sem undirstrikað var í greinargerð að atvinnufrelsi væri meginregla og til þess að heimilt væri að beita undantekningu frá þeirri meginreglu yrðu almannahagsmunir að krefjast þess. Lög um heilbrigðisstarfsmenn nr. 34/2012 leystu lög nr. 24/1985 af hólmi 1. janúar 2013. Í lögum nr. 24/1985 var ekki að finna jafn ítarleg og skýr skilyrði fyrir löggildingu eins og sett voru fram með lögum nr. 34/2012 þegar lögfest voru þau sjónarmið sem ráðherra ber í dag að byggja ákvörðun um löggildingu nýrrar heilbrigðisstéttar á. Ráðherra hafði því frjálsari hendur við ákvörðun um það hvort fella skyldi starfsstétt undir lög nr. 24/1985. Eins og lög um heilbrigðisstarfsmenn eru úr garði gerð eru þar tiltekin sjónarmið sem ráðherra verður að líta til við mat á því hvort fella beri starfsstétt undir lögin. Ber ráðherra að fara eftir þeim sjónarmiðum sem eru nú í gildi, óháð því hvort sambærilegar stéttir hafi fengið löggildingu á eldri lagagrundvelli sem ekki er í gildi lengur.

Verður jafnræðisreglan ekki túlkuð á þann veg að stjórnvöldum beri að leysa úr máli, sem kemur til meðferðar á grundvelli nýrra laga, með sama hætti og mál sem hlaut afgreiðslu á grundvelli eldri laga sem fólu í sér annað réttarástand. Að mati ráðuneytisins verður því ekki talið að úrlausnir um löggildingu sjúkranuddara og umsókn X þess efnis séu sambærilegar í lagalegu tilliti eins og lagt er til grundvallar í jafnræðisreglu 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga, enda veitir reglan ekki tilkall til neins þess sem ekki fæst samrýmst lögum, sbr. álit umboðsmanns Alþingis frá 10. nóvember 1997 í máli nr. 2025/1997. Er það mat ráðuneytisins að synjun á umsókn A um löggildingu á starfsstétt X feli þannig ekki í sér brot á jafnræði.

Niðurstaða ráðuneytisins

Með vísan til alls framangreinds er það mat ráðuneytisins að löggilding starfsstéttar X sé ekki nauðsynleg með tilliti til öryggis og hagsmuna sjúklings. Þá hafi ekki verið sýnt fram á þörf sjúklings fyrir þjónustu stéttarinnar auk þess sem samanburður við önnur ríki mæli ekki með löggildingu stéttarinnar. Verður umsókn A, um að starfsstétt X verði felld undir lög um heilbrigðisstarfsmenn, því synjað.

Ákvörðunarorð

Umsókn A um að stétt X verði löggilt heilbrigðisstétt er synjað.