Hoppa yfir valmynd
Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Mál nr. 486/2019 - Úrskurður

Slysatrygging/örorka Felld úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss og ákvörðuð 9% varanleg læknisfræðileg örorka.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 486/2019

Miðvikudaginn 1. apríl 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 22. nóvember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann […] datt. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 2. september 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2019. Með bréfi, dags. 2. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 16. desember 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X, við starfa sinn fyrir  D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að þegar kærandi hafi […], fallið og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. læknisfræðileg gögn.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.

Kærandi byggi á því að niðurstaða matsins, sem Sjúkratryggingar Íslands grundvalli ákvörðun sína á, endurspegli ekki raunverulegt ástand hans vegna afleiðinga slyssins. Einkenni hans séu mun umfangsmeiri og alvarlegri en niðurstaða stofnunarinnar segi til um.

Fram kemur að kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar hjá[vátryggingafélagi], en með matsgerð C læknis, dags. 22. maí 2019, hafi kærandi verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku þegar einvörðungu væri litið til afleiðinga slyssins en 14% þegar einnig væri litið til fyrra örorkumats og hlutfallsreglu. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið stífun í þumalrót en í matsgerðinni sé vísað til þess að kærandi hafi haft þrálát einkenni sem hafi komið í veg fyrir að hann gæti snúið til vinnu. Hann hafi hitt E bæklunar- og handaskurðlækni sem hafi nefnt þann möguleika að framkvæma staurliðsaðgerð í STT liðnum, þrátt fyrir að það væri lítt spennandi kostur. Samkvæmt mati C sé áverkinn talinn best falla undir lið VII.A.d.3 í miskatöflum örorkunefndar og mætti jafna við stífun í STT lið annars vegar og CMC I (carpometacarpal lið I) hins vegar. Vegna einkenna hafi verið talið rétt að miða við það sem segi í miskatöflunum um slíka stífun í slæmri stöðu en það sé metið til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Samkvæmt áliti C hafi kærandi búið við forskaða, þ.e. með beinblöðru, gang frá henni fram í liðinn og byrjandi slitbreytingar fyrir slysið. En í matsgerð komi fram að ekkert bendi til þess að hann hafi verið með nein einkenni frá vinstri hendi fyrir slysið, þrátt fyrir þetta. C hafi talið mega rekja tvo þriðju af þessu ástandi til slyssins en einn þriðja til fyrra ástands. Að öllu virtu hafi varanleg læknisfræðileg örorka á vinstri hendi verið hæfilega metin 10%. Einnig hafi C talið ljóst að kærandi hafi búið við kvíða vegna afleiðinga slyssins og hafi verið talið rétt að taka tillit til þess í matsgerð, með vísan í dönsku miskatöflurnar (Méntabel), lið J. 4.1. og hafi sá þáttur verið talinn hæfilega metinn 5%. Í heildina séð hafi varanleg læknisfræðileg örorka, þegar einvörðungu hafi verið horft til umrædds slyss, verið hæfilega metin 15%.

Með matsgerð F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 5%. Lýst sé að kærandi hafi hlotið áverka á vinstri úlnlið. Hann sé örvhentur. Grunur hafi strax vaknað um áverka á bátsbeini en myndgreiningarrannsóknir hafi ekki staðfest að um brot á beininu hafi verið að ræða. Áverkinn hafi því túlkast sem tognunaráverki. Vert sé að vísa í orð C læknis í matsgerð sinni er varði slitbreytingar hér að framan og ljóst sé að taka þurfi tillit til þess sem tryggingalæknir geri ekki. Í niðurstöðu matsins segir að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé miðað við miskatöflur örorkunefndar. Litið sé til ofangreindra atriða. Miðað sé við lið VII.A.c.1. í miskatöflum.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þau meiðsli, sem kærandi hafi verið greindur með strax eftir slysið, hafi verið holrúm og blaðra í bátsbeini. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af vinstri úlnlið, þ.e. bátsbeini. Hann láti því hjá líða að meta kæranda læknisfræðilega örorku vegna annarra einkenna, svo sem stífunar í þumalrót, áverka á beinblöðru og andlegra þátta í kjölfar slyssins, þ.e. kvíða. Heimfæri hann því afleiðingar kæranda ranglega undir VII.A.c.1. lið miskataflna örorkunefndar þegar ljóst sé að afleiðingarnar eigi heima undir lið VII.A.d.3. og með vísan í dönsku miskatöflurnar (Méntabel) hvað varði kvíðann, lið J.4.1. sem gæfi niðurstöðu um 15% örorku.

 

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 15%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að X hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda með bréfi, dags. X, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dagsett sama dag, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Tekið er fram að kærandi hafi […] fallið á vinstri hendi þegar hann hafi verið að […] við vinnu sína X. Hann hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala með eymsli við bátsbein og verið til meðferðar á göngudeild Landspítalans í framhaldinu.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, dags. 21. maí 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga F hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu F læknis, dags. 21. maí 2019. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C, dags. 22. maí 2019, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 15% (en 14% með notkun hlutfallsreglu vegna fyrra slyss).

Sjúkratryggingar Íslands, í samráði við tryggingalækni stofnunarinnar, geri eftirfarandi athugasemdir við matsgerð C. Ekki verði séð að kærandi hafi farið í neina meðferð vegna andlegs ástands sem mikið sé fjallað um. Gera verði verulegar athugasemdir við þá gjaldfelldu sýn á áfallaröskun sem haldið sé fram í matsgerðinni. VIRK hafi ekki fangað í mati sínu að kærandi ætti við andlega erfiðleika að etja, en hann hefði einmitt átt að geta fengið meðferð við þeim fyrir tilstilli VIRK.

Þá skuli við mat á miska ekki tekið tillit til menntunar, starfs eða áhugamála þess sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Það að kærandi starfi sem smiður og hafi áhyggjur af framtíð sinni fjárhagslega gæti hins vegar haft áhrif á fjárhagslegt örorkumat en eigi ekki að hafa áhrif á miskamat.

Sjúkratryggingar Íslands telji ekki rétt að fara að gera staurliði í höndum kæranda, alls óvíst væri um árangur og hreyfigeta myndi minnka. Nær væri að veita meiri þjálfun, til dæmis hjá iðjuþjálfa, og gefa kæranda NSAID lyf. Ekki komi heldur fram að kærandi noti verkjalyf til að geta starfað eins og flestir myndu gera.

Enn fremur sé bent á dönsku miskatöflurnar varðandi tjón á hendi, sem séu ítarlegri en þær íslensku, liði D.1.2.2. til D.1.2.8. Síðasti liðurinn gæti vel átt við kæranda þótt hann hafi ekki brotnað en sá liður gefi 5%. Bent sé á að beinblaðra í fjærenda bátsbeins sé ekki talin hafa komið til af slysinu og það hafi engir greinanlegir skaðar verið eftir slysið, þrátt fyrir miklar rannsóknir. Því sé um að ræða mar og tognun.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu F læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 2. september 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisvottorði G læknis, X, segir meðal annars:

„A leitaði á bráðamóttöku Landspítala þann X þá með 5 daga sögu um verki í vinstri úlnlið eftir fall […]. Samkvæmt frásögn […]lenti illa á vinstri úlnlið og hendi. Hann reyndi að bíða af sér áverkan en leitaði læknis sem fyrr greinir 5 dögum síðar þegar einkenni rénuðu ekki. Verkir versnuðu talsvert þegar hann reyndi að fara til vinnu eftir áverkan en hann starfar sem […] og er örvhentur.

Við komu á bráðamóttöku Landspítala var framkvæmd skoðun bráðalækna og kom til álita hvort brot í bátsbeini (l. os scaphoideum) vinstri úlnliðar væri til staðar. Pantaðar voru myndrannsóknir sem leiddu ekki í ljós brot á bátsbeini svo óyggjandi væri en sjá mátti blöðrumyndun í beini með einfaldri mynd (e. simple bone cyst). Ekki greindust aðrir áverkar við uppvinnslu á bráðamóttöku. Var fengið álit hjá bæklunarskurðlæknum og leiddi skoðun í ljós verki í úlnlið helst við öfgahreyfingar í átt að handarbaki. Leitað var álits H handarskurðlæknis. Þá var skipulagt að A kæmi til endurmats tveim vikum síðar með tölvusneiðmynd til að betur kortleggja áverkan.

A kom þá á göngudeild bæklunarskurðlækna fyrst X. Þá var fengin tölvusneiðmyndarannsókn sem sýndi fyrrgreinda blöðru í beini með rofi á vegg beinsins inn að lið milli scaphoid og trapezoidum beina. Leitað var álits E handarskurðlæknis og mælst til þess að A hvíldi enn hendina og úlnliðinn frá álagi. Þá kom A í endurmat til undirritaðs X og var hann enn með verki sem áður. Verkir voru staðbundnir við þreyfingu yfir bátsbeini og mælst til frekari hvíldar. Þá kom A aftur í endurmat X og var þá talið að einkenni væru mögulega í rénun og mælst til þess að hann reyndi sig við vinnu í X. Hann kom í endurmat X og hafði þá ekki þolað álag við vinnu vegna verkja. Hann kom aftur í endurmat á göngudeild deildarlækna bæklunarskurðdeildar X, aftur X, enn aftur X og loks X. Var klínísk mynd ávallt óbreytt í raun og verkir mikið að há A við vinnu sína og gat hann aldrei stundað fullan vinnudag fyrir verkjum þrátt fyrir viðleitni. Sneiðmyndarannsókn var framkvæmd X og sýndi óbreytt ástand en einnig voru framkvæmdar reglulegar hefðbundnar röntgen rannsóknir samfara göngudeildartímum sem voru án athugasemda.

Þá var leitað endurálits hjá E sérfræðingi sem hafði áður haft veður af þessu máli. Bókuð var segulómrannsókn af úlnlið sem var framkvæmd X. Fór A í endurmat á göngudeild hjá E X. Var niðurstaða þeirrar skoðunar að blaðran væri enn óbreytt og slitgigt væri í aðlægum liðamótum STT liðar (l. Articulus Scaphotrapezoitrapezoidal). Kom til álita vegna verkja og einkenna að gera aðgerð til að stífa liðinn en mælst til þess að leyfa enn ástandinu að jafna sig frekar enda aðgerðin ekki án vandkvæða ef til þess kæmi.

Horfur A eru dræmar á þessu stigi. Hann hefur lokið ríflegum gróandatíma með tilliti til áverka en hefur enn ekki fengið lausn frá sínum einkennum tæplega ári frá áverka. Greinst hefur fyrrgreind slitgigt í STT-lið og má telja að einkenni hans séu fremur vegna þessa slits en einfaldrar beinblöðru sem hefur verið til skoðunar. Þá er blaðran í beini aðlægt liðnum með rofi á vegg aðlægt liðamótum og því mögulega samlegðaráhrif. Hann vinnur mikla erfiðisvinnu og er erfitt að spá fyrir um hvernig framgangur verkja verður með tilliti til slits á STT-lið. Því er alls óvíst hvort hann muni geta snúið aftur til slíkra álagsstarfa sem hann hefur stundað.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 21. maí 2019, segir svo um skoðun á kærandaX:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu. Hann er meðalmaður á hæð en kraftalega vaxinn. Hann kveðst vera örvhentur. Við skoðun á vinstri hendi er ekki að sjá neinar rýrnanir eða aflaganir en beygjugeta litlafingurs er einungis um 30-40°.

Hreyfiferill úlnliða

Hægri

Vinstri

Rétta/beygja

80 – 0 – 80

80 – 0 – 80

Hliðarfærsla að þumli/litlafingri

20 – 0 – 30

20 – 0 – 30

Lófahreyfing upp/niður

80 – 0 – 80

80 – 0 – 80

 

Væg eymsli eru við þreifingu yfir bátsbeininu vinstra megin og sömuleiðis yfir þumalfingurrótinni sömu megin. Handkraftur prófaður með Jamar handstyrkmæli er 50 hægra megin og 40 vinstra megin.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli áverka á vinstri úlnlið. Hann er örvhentur. Grunur vaknaði strax um áverka á bátsbein en myndgreiningarrannsóknir hafa ekki staðfest að um brot á beininu hafi verið að ræða. Áverkinn túlkast því frekar sem tognunaráverki. Meðferð og endurhæfingu telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.c.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð C læknis, dags. 22. maí 2019, segir svo um skoðun á kæranda X:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við úlnliði tjónþola og hendur.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur ágætlega greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Yfirbragð tjónþola er frekar dapurlegt og í lok matsfundar beygir hann af en hann hafði þá átt erfitt með að tala um líðan sína og afleiðingar slyssins enda liggja fjárhagsáhyggjur vegna þessa þungt á honum.

Skoðun á framhandleggjum er innan eðlilegra marka.

Í vinstri úlnlið má sjá vægan þrota sveifarlægt og það eru þreifieymsli sveifarlægt í úlnliðnum, einkum yfir bátsbeini og þ.m.t. í „anatomical snuff box“ (tóbakshola, fossa tabatiére). Það eru einnig þreifieymsli í vinstri þumalrót og þar er vægan þrota að sjá.

Hreyfigeta í báðum úlnliðum er eðlileg. Hreyfigeta í vinstri þumli er skert þannig að það vantar 2 cm á að tjónþola nái með gómi vinstri þumals að grunni vinstri litlafingurs, en það nær hann eðlilega hægra megin. Ennfremur opnar hann vinstri greip aðeins minna en hægra megin. Að öðru leyti eru fingrahreyfingar eðlilegar beggja vegna.

Húðlitur handa er eðlilegur beggja vegna sem og húðhiti og svitamyndun. Siggmyndun í höndum er lítil en dreifing siggs er eðlileg. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum.

Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt og það koma ekki fram nein merki um taugaklemmur við skoðun.

Gripkraftar handa, mældir með JAMAR(3), eru hægra megin 54 kg en vinstra megin 42 kg.“

Í forsendum og niðurstöðum matsgerðarinnar segir:

„Tjónþoli, sem er örvhentur, var tæplega X ára þegar hann lenti í umræddu slysi þann X. Hann var þá við vinnu sína […] og datt […]. Við það fékk hann áverka á vinstri úlnlið […].

Eftir þetta slys hefur tjónþoli verið með þráláta verki í vinstri úlnlið. Hann leitaði fyrst á bráðmóttöku Landspítala þann X eða fimm dögum eftir slysið. Röntgenrannsókn þá sýndi ekki fram á neina beináverka en á myndunum sást blaðra í fjærenda bátsbeins eins og fram kemur í myndgreiningarsvari. Það kemur hins vegar ekki fram í svarinu að á þessum fyrstu myndum eru greinilegar slitbreytingar í STT liðnum.

Tölvusneiðmyndarannsókn sem gerð var stuttu síðar sýndi fram á gang frá beinblöðrunni fram á liðflöt á bátsbeini. Síðari myndgreiningarrannsóknir hafa ekki sýnt fram á neinar breytingar í nefndri blöðru en nefndar slitbreytingar hafa orðið heldur meira áberandi.

Einkenni tjónþola frá vinstri úlnlið hafa verið afar þrálát og hafa þau komið í veg fyrir að hann hafi getað snúið aftur til vinnu. Ljóst er að við hann var nefndur möguleiki á staurliðsaðgerð í STT liðnum þegar hann var til viðtals og skoðunar hjá E bæklunar- og handarskurðlækni en þegar þetta er skrifað hefur engin ákvörðun verið tekin um slíka meðferð.

Auk þeirra álagsbundnu verkja sem hér að framan er gerð grein fyrir kemur greinilega fram í fyrirliggjandi gögnum að afleiðingar slyssins hafa leitt til kvíða vegna framtíðarinnar. Tjónþoli hefur áhyggjur af afkomu sinni. Honum var vísað til VIRK en beiðni um starfsmiðaða endurhæfingu þar var vísað frá og bent á að tjónþoli ætti að geta skipt um starfsvettvang.

Það er mín skoðun að þótt tjónþoli ekki virðist geta ráðið við það álag sem fylgir smíðavinnu þá er hann fær til léttari vinnu þar sem minna reynir á vinstri hönd hans.

Nefnd blaðra í bátsbeini var til staðar fyrir slysið. Hún er ekki sk. áverkamerki. Það er hins vegar vel þekkt að við slys geta þunnir veggir slíkrar blöðru brotnað. Þá má yfirleitt sjá merki um gróanda á myndum þegar frá líður og oft er það svo að við slíkt slys fer í gang ferli sem leiðir til þess að blaðran grær og fyllist af beini. Þá er einnig vel þekkt að gangur frá slíkri blöðru fram á liðflöt eykur líkur á því að einkenni starfi frá slíku.

Í tilviki tjónþola er það svo að hann var með blöðruna og ganginn fram á liðflöt fyrir slysið. Það hafa ekki komið fram nein merki þess að veggir blöðrunnar hafi brotnað í umræddu slysi. Einkenni tjónþola nú eru þess eðlis að langlíklegast er að þau beri að rekja til þeirra slitbreytinga sem eru í STT liðnum auk þess að vera afleiðing tognunaráverka en í mínum huga er ljóst að tjónþola hlaut tognunaráverka í vinstri úlnlið við umrætt slys.

Þannig er það einnig ljóst að slitgigtin í STT liðnum er ekki afleiðing af slysinu. Ekki er með fullri vissu hægt að staðhæfa að sú versnun á slitgigtinni sem sjá má á síðari röntgenmyndum sé einvörðungu vegna umrædds slyss. Það er jú eðli slitgigtar að fara versnandi með tímanum. Það er þó ljóst, og fær stuðning af fyrirliggjandi gögnum, að tjónþoli var ekki með nein einkenni frá vinstri úlnlið eða vinstri þumalrót fyrir slysið. Ég tel því að slysið hafi orðið til þess að slitgigt og beinblaðra með gangi fram á liðflöt, sem hvorttveggja var til staðar við slysið, hafi byrjað að gefa einkenni og að þau einkenni hafa reynst afar þrálát. Afleiðingar slyssins eru nokkru meiri en ég hefði búist við miðað við upphaflegan áverka en það er þó ekki að sjá nein merki þess að tjónþoli sé að gera sér upp nein einkenni eða vandræði við að reyna að vinna. Ástandið hvað varðar slysið og afleiðingar þess er orðið varanlegt og ég tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Ég tel þau einkenni sem um hefur verið fjallað og rakin hafa verið til umrædds slyss falla best að því sem segir í lið VII.A.d.3 um stífun í þumalrót og jafna ég þar saman stífun í STT lið annars vegar og CMC I (carpometacarpal lið I) hins vegar. Vegna einkenna tel ég rétt að miða við það sem segir í miskatöflunum um slíka stífun í slæmri stöðu en það er metið til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Tjónþoli bjó við forskaða þar sem hann var með umrædda beinblöðru, gang frá henni fram í liðinn og byrjandi slitbreytingar fyrir slysið. Ég lít til þess að ekkert bendir til þess að hann hafi verið með nein einkenni frá vinstri hendi fyrir slysið þrátt fyrir þetta. Útilokað er að segja til um það hvort og þá hvenær þessi atriði hefðu farið að gefa einkenni ef slysið ekki hefið átt sér stað. Að öllu virtu tel ég rétt að rekja tvo þriðju af þessu ástandi til slyssins en einn þriðja til fyrra ástands. Að þessu virtu tel ég varanlega læknisfræðilega örorku vegna ástands í vinstri hendi hæfilega metin 10%.

Það er einnig ljóst að tjónþoli býr við kvíða vegna afleiðinga slyssins og tel ég rétt að taka tillit til þess. Með vísan í dönsku miskatöflurnar (Méntabel), lið J.4.1 (Let posttraumatisk angst) tel ég þann þáttinn hæfilega metinn 5%. Í heildina tel ég þannig varanlega læknisfræðilega örorku, þegar einvörðungu er litið til afleiðinga umrædds slyss, hæfilega metna 15% (fimmtán af hundraði) en hlutfallsreglan breytir ekki þeirri samlagningu.

Tjónþoli hefur áður fengið metinn 10 stiga varanlegan miska sem hér er sambærilegur við varanlega læknisfræðilega örorku. Að virtu því fyrra örorkumati og hlutfallsreglu er varanleg læknisfræðileg örorka 14% (fjórtán af hundraði) (15 x (1 – 10/100) = 15 x 0,9 = 13,5).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi […] datt.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að í slysi þessu hafi kærandi orðið fyrir áverka á vinstri úlnlið og þumal, með hreyfiskerðingu um þumal ásamt verkjum og kraftminnkun. Fyrir slysið var kærandi með blöðru í bátsbeini en ekki verður talið að sú blaðra hafi sprungið í slysinu. Í kjölfar slyssins hafa orðið aukin einkenni vegna slitbreytingar í svokölluðum STT lið (scaphotrapezium/trapezoid (STT)) sem hafa orðið þrálát. Rætt hefur verið um þann möguleika að stífa þumalinn til að losa um verki.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegum einkennum kæranda vegna slyssins megi jafna við lið VII.A.d.3. í töflum örorkunefndar um miðhandarlið þumals (CMC I) í „slæmri“ stöðu en sá liður leiðir til 15% örorku. Einkenni kæranda eru þó ekki að öllu leyti að rekja til slyssins þar sem kærandi var með blöðru í bátsbeini og slitbreytingar í STT lið fyrir slysið. Úrskurðarnefndin telur því rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% vegna einkenna frá úlnlið og þumli sem rekja má til slyssins.

Hvað varðar geðeinkenni kæranda er þeim ekki lýst í gögnum málsins nema í matsgerð C læknis, dags. 22. maí 2019, og samskiptaseðli I, dags. X. Hvorki liggja fyrir gögn um að meðferð vegna geðeinkenna hafi verið stunduð né hvort um sé að ræða viðbótareinkenni við kvalir kæranda vegna úlnliðsáverkans sem rekja megi til slyssins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki sýnt fram á að kærandi hafi hlotið varanlega læknisfræðilega örorku vegna geðeinkenna.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi áður verið metinn til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyss. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Kærandi hefur áður verið metinn til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og var kærandi því 90% heill þegar hann lenti í slysinu. Samkvæmt hlutfallsreglunni leiðir 10% varanleg læknisfræðileg örorka af 90% til 9% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er því sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé 9%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 9%.

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 9%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Þessi síða notar vafrakökur Lesa meira