Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 354/2024

Miðvikudaginn 25. september 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. júní 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. apríl 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. júní 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en honum var metinn örorkustyrkur frá 1. ágúst 2024 til 30. september 2027. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi stofnunarinnar 2. júlí 2024 og var hann veittur með bréfi, dags. 25. júlí 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 6. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. ágúst 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið á örorku í nokkur ár vegna alvarlegs þunglyndis, ofsakvíða, áfallastreituröskunar og krónískra verkja eftir vinnuslys í ökkla, öxl og hnjám. Fyrir örorku hafi kærandi verið í endurhæfingu og hafi farið til sálfræðings og í sjúkraþjálfun sem hafi ekki skilað árangri. Sálfræðingur kæranda hafi sagt að hann væri „lost case“ og hafi hann verið „skikkaður“ á örorku vegna óvinnufærni. Kærandi hafi verið á sertralín lyfjum frá því að hann hafi verið í endurhæfingu. Þegar kærandi hafi sótt um endurmat örorku hafi hann leitað til heimilislæknis sem hafi hækkað lyfjaskammtinn úr 100 í 150 mg og hafi skrifað vottorð um að hann væri óvinnufær með öllu. Eftir að hafa skilað öllum gögnum til Tryggingastofnunar hafi tekið við bið. Kærandi hafi verið sendur til tveggja lækna á þeirra vegum, annar þeirra hafi verið geðlæknir sem hafi spjallað við hann í klukkutíma og svo hafi annar læknir tekið kæranda í stutt spjall. Geðlæknirinn hafi spurt kæranda spurninga sem hann hafi svarað hreinskilningslega. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú að kærandi fái ekki lengur örorkulífeyri heldur örorkustyrk. Kærandi sé langt frá því að geta farið út á hinn almenna vinnumarkað og sé því ekki sammála niðurstöðu stofnunarinnar. Kærandi vilji bæta því við að hann sé með slitinn liðþófa sem þarfnist aðgerðar en þessar upplýsingar hafi alltaf vantað í gögn málsins. Vegna mikilla andlegra erfiðleika og líkamlegra verkja komist kærandi ekki út á hinn almenna vinnumarkað og kæri því niðurstöðu Tryggingastofnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun um greiðslu örorkulífeyris, dags. 22. júlí 2024, á grundvelli þess að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Ágreiningur málsins varði hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem fái örorku sína metna að minnsta kosti 50%. Slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrði 1. mgr. og stundi fullt starf ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat meti tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segi að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 18. ágúst 2017, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 20. september 2017, með gildistíma frá 1. ágúst 2017 til 31. september 2019.

Kærandi hafi sótt að nýju um örorkulífeyri með umsókn, dags. 19. júní 2019, sem hafi verið samþykkt með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. júní 2019, þar sem læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris hafi verið talin uppfyllt. Gildistími hafi verið ákvarðaður frá 1. ágúst 2019 til 31. júlí 2024.

Kærandi hafi sótt að nýju um örorku með umsókn, dags. 18. apríl 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. júní 2024, en samþykktur hafi verið örorkustyrkur þar sem örorka hafi verið metin 50%. Skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi verið talin uppfyllt og örorka hafi verið metin 50%. Gildistími örorkumats hafi verið ákvarðaður frá 1. ágúst 2024 til 30. september 2027. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 25. júlí 2024.

Í fyrrnefndu bréfi komi fram að Tryggingastofnun notist við staðal við ákvörðun á örorku og sé staðlinum skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að uppfylla skilyrði efsta stig örorku þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í niðurstöðu komi fram að umsækjandi hafi hlotið 13 stig í líkamlega hlutanum og fjögur í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Niðurstaðan hafi því verið 50% örorkustyrkur.

Við matið hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn. Kærandi hafi fengið 13 stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri en veita honum örorkustyrk.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 16. apríl 2024, og því sem fram kemur í skoðunarskýrslu C, dags. 4. júní 2024.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar en að skilyrðum til greiðslu örorkustyrks sé fullnægt. Einnig sé það niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Hvorki athugasemdir kæranda með kæru né önnur fylgigögn gefi tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu, sbr. rökstuðningsbréf Tryggingastofnunar, dags. 25. júlí 2024.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að synja umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. júní 2024, hafi verið rétt ákvörðun með tilliti til þeirra gagna sem hafi legið fyrir þegar matið hafi farið fram. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu kærðrar ákvörðunar, þess efnis að synja kæranda um örorkulífeyri og að ákvörðun um örorkustyrk. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. júní 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. ágúst 2024 til 30. september 2027. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 16. apríl 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

VERKIR“

Um fyrra heilsufar er vísað í fyrra vottorð. Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A er X árs gamall maður sem hefur verið óvinnufær frá árinu 2015 útaf andlegri vanlíðan, þá aðallega þunglyndi. Hefur þar fyrir utan hlotið áverka á líkama og með króníska verki í hnjám, ökkla og öxlum.

Hann var um tíma í bæði sálfræðimeðferð og sjúkraþjálfun en hefur hætt hvoru tveggja, fannst það ekki hjálpa sér. Eina meðferðin við hans kvillum er lyfjameðferð“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„A kemur vel fyrir, er skýr í samskiptum og kurteis. Hann er þó með lækkað geðslag og lýsir einkennum þunglyndis og kvíða. Einnig lýsir hann almennt verkjum í líkama, helst í öxlum og vinstra hné og vi ökkla.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð eða eftir endurhæfingu. Í frekari skýringu á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Vegna aldurs telur u-r að mætti láta reyna að frekari meðferð áður en verður skoðað hvort sé kandídat í endurhæfingu. Ekki vinnufær eins og staðan er í dag.“

Meðal gagna málsins er læknisvottorð D, dags. 19. júní 2019, vegna fyrri umsóknar kæranda um örorku. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum kvíði, þunglyndi og verkir.

Um fyrra heilsufar segir:

„Fékk lyf sem barn við hjartagalla. Er með hjartsláttartruflanir og kveðst búinn að fara til hjartalæknis í uppvinnslu vegna þess. Varð fyrir áverkum á unglingsárum, braut hæ hendi […], tvígegis brot í úlnlið […], síðan í [slysi] á vi ökkla í ágúst 2015 […] 3vikum síðar hafi komið liðþófarifa í vi hné.

Kveðst hafa verið þunglyndur og kvíðinn alla tíð og einu sinni gert tilraun til að svipta sig lífi. 2019: Hefur enn ekki líkamlega náð sér er áfram með verki í baki, öxlum og vinstra hné og ökkla. Andleg líðan er áfram svipur og hefur lítið breyst. Tjáir að honum finnist hann vera betri þegar hann er á lyfjum. Er áfram að taka Sertral 50mg x1.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára gamall maður í sambúð og á X börn. Hans vandamál eru helst af andlegum toga en að nokkru leyti líkamleg. Löng saga um þunglyndi og kvíða.

Verið í VIRK síðan í ágúst 2016 en nú hættur þar, þar sem starfsendurhæfing er nú fullreind og hann kveðst enn óvinnufær. Samkvæmt mati læknis á vegum VIRK telst hann 25% vinnufær til léttari starfa.

Honum hefur verið vísað á heilbrigðiskerfið.

Mesta sem truflar hann í dag eru hans andlegu einkenni kvíða og þunglyndis sem og sorg eftir móðurmissi.

Ákveðið í viðtali 2017 að setja hann á Sertral, en hann hafði einungis prufað það í 28daga í lok ársins 2015. Eftirfylgd á vegum heilsugæslu.

2019:

Tjáir að lítið hafi breyst frá því 2017. Hann sé áfram með verki og sé enn að glíma við kvíða og þunglyndi. Stundar líkamsrækt eftir bestu getu en neyðist til þess að hætta vegna verkja. metur verki 9.5/10, stingandi.

Aðspurður hvort hann hafi áhuga á að fara á Virk aftur, tjáir hann að eins og er, er hann ekki tilbúin að fara þangað en vill fara síðar.

Hitti reglulega sálfræðing á sínum tíma en tjáir að lítil breyting hafi verið á sinni andlegri heilsu eftir það. Tjáir að hann sé að íhuga að fara aftur til sálfræðings, hvet hann til þess.

Var einnig reglulega hjá sjúkraþjálfara á sínum tíma vegna verkja. Er ekki hjá sjúkraþjálfara lengur. En reynir að stunda hreyfingu.“

Einnig liggja meðal annars fyrir læknisvottorð E, dags. 15. júlí 2016, og F, dags. 28. ágúst 2017, vegna eldri umsókna kæranda.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hann eigi erfitt með að sitja lengi vegna baks. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að það fari eftir dögum vegna slitinna liðþófa í hné og eftir vinnuslys sem hafi ekki uppgötvast fyrr en tveimur vikum seinna og sem hrjái hann enn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga þannig að það fari eftir dögum hvernig bak og hné séu, sumir dagar séu verri en aðrir. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann eigi í erfiðleikum með að beita höndum þannig að hann eigi erfitt með að lyfta upp vissum þyngdum vegna axlar og það fari eftir því hvort hann sé að teygja sig upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það fari eftir því hvernig öxlin sé og hvort að hann sé að teygja sig upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það fari eftir dögum, hann þurfi alltaf að passa sig og þær þyngdir sem hann lyfti. Kærandi svarar spurningu hvort að sjónin bagi hann þannig að hann þurfi að nota gleraugu, hann sé með sjónskekkju, hægra auga sé -1 og vinstra sé -4,25. Þegar hann noti gleraugu sjái hann vel. Kærandi svarar spurningu hvort að hann eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hann sé greindur með alvarlegt þunglyndi, ofsakvíða, ofsareiði og áfallastreituröskun á háu stigi.

Við örorkumatið lá einnig fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði inn vegna örorkumats á árinu 2017, dags 29. ágúst 2017.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. júní 2024. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Vel á sig kominn ungur maður, greinilega duglegur í ræktinni.Hæð um 186 cm og þyngd 93 kg, BMI 27. Ekki gerðar sérstakar athugasemdir við líkamlegt ástand. Mikið húðflúr á handleggjum.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo:

„A hefur verið óvinnufær frá 2015, fór á örorku 2017, hafði verið langt niðri, mætt illa hjá Virk og fannst endurhæfingin ekki hjálpa sér. Fyrri gögn fylgdu ekki með honum nú. Það sem háir honum mest eru vinstri fótur, öxl og bak, er enn að jafna sig eftir vinnuslys 2015 á vinstri hásin/hæl og skaddaði liðþófa í vinstra hné nokkru áður en á síðustu árum hefur engin nánari greining eða meðferð átt sér stað varðandi þessi einkenni. Andlega hliðin er reyndar ekki mikið skárri en sú líkamlega og hann er talsvert óvirkur. Sertral var nýlega aukið úr 100 í 150 mg/d. Honum var á sínum tíma ráðlagt að stunda líkamsrækt og það hefur hann gert samviskusamlega, fer fimm sinnum í viku í ræktina í klukkutíma. Fær það ókeypis út af örorkunni. Helstu greiningar: Kvíði og depurð F41.2; Verkir R52.9.  Lyf: Sertral 150 mg 1x1 (100+50). Stundum lyf v. frjókornaofnæmis.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stundu, nokkuð lágróma. Geðheilsa metin innan eðlilegra marka.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu, sat kyrr í viðtali. Nokkuð stirður við að rísa úr sæti. Göngulag eðlilegt.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„A hefur ekkert verið í vinnu síðan 2015, var þá í […] hjá G í H eitt sumar. Vann áður á […] bílaleigu og var á atvinnuleysisbótum. Hann hefur smávegis verið að hjálpa […] við að keyra […]. Hann sækir um endurnýjun á örorku frá 1.8.2024.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„A vaknar á morgnana kl 07-08 ef hann nær að sofna fyrir miðnættið. Vaknar oft upp á nóttunni, jafnvel x 3-4, vakir þá í klukkutíma. Leggur sig ekki á daginn en á til að dotta stundum. Kona hans býr aðallega til mat og kaupir inn, þvær þvott, þau þrífa bæði. Hann fer fimm sinnum í viku í ræktina, mætir gjarnan í síðdeginu og er þar í klukkutíma. Um það bil mánaðarlega fer hann eftir hádegið að hjálpa […] við að […]. Félagsstörf eru helst að hitta vini en sækist ekki eftir því að vera úti. Áhugamál eru íþróttir, var áður í fótbolta, handbolta, körfu, bardagaíþróttum og sundi. Á […], hefur áhuga á ljósmyndum, sinnir börnunum. Elsti sonur […], A fer með honum […] fylgist með. Næsti vill útiveru,er alla daga úti við með vinum sínum en líka mikið í tölvunni. Yngsti er til í að gera allt.“

Í athugasemdum segir:

„Endurhæfing hjá Virk fór fram fyrir örorkuúrskurð árið 2017. Á undanförnum árum virðist A ekki hafa verið í þeim úrræðum sem gætu aukið virkni hans nema hvað hann stundar með góðum árangri líkamsrækt eins og honum hafði verið ráðlagt. Undirritaðri finnst því rétt að sé örorkumat framlengt þá sé það gert til að hægt sé að koma honum betur í gang út í lífið. Hann hefur t.d. ekki verið á Reykjalundi og ekki hjá Virk frá 2017.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla I læknis en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. september 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að setjast. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand kæranda kæmi í veg fyrir að hann sinnti áhugamálum sem hann naut áður, að kærandi þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig, að geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins, að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna, að hugræsing leiði til hversdagslegra atburða til óviðeigandi/truflandi hegðunar, að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu er geðheilsu kæranda lýst svo:

„X ára karlmaður, með langa sögu um þunglyndi, kvíða, svefntruflanir, einelti í æsku og skerta aðlögunarfærni. Hann hefur lítið verið á vinnnumarkaði, er afar framtakslítill, skortir allt frumkvæði, og hefur lítið félagslegt tengslanet. Hefur líka átt í erfiðleikum á vinnustöðum vegna erfiðra skapsmuna. Hann hefur sögu um sjálfsvígstilraun í kjölfar [missis] fyrir X árum. Hann tekur ekki geðlyf, og hefur ekki verið hjá geðlæknum. Í viðtali er hann í andlegu jafnvægi, virðist eðlilega greindur, gefur þokkalegan kontakt og sögu. Virðist fremur flatur. Sjálfsmat er lágt. Engar ranghugmyndir koma fram.“

Í skoðunarskýrslu er líkamsskoðun lýst svo:

„X ára karlmaður, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Er 185 cm, 83 kg, BMI 24. Göngulag er eðlilegt. Hann stirður og vantar 40 cm upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné. Öll hreyfigeta og kraftar virðast annars eðlileg. Sagan gefur ekki tilefni til frekari líkamlegrar skoðunar.“

Í athugasemdum segir:

„X ára kvæntur karlmaður, X barna faðir, sem hefur enga starfsmenntun, og í raun lítið verið á vinnumarkaði, og hvergi nema stutt, aðallega verið í nokkrum sumarstörfum, og hefur ekkert unnið s.l. 2 ár. Verið í vandræðum með skapstjórn á vinnustöðum. Hann hefur lengi verið þunglyndur, kvíðinn, framtakslítill og hefur orðið fyrir einelti. Hann var í starfsendurhæfingu hjá Virk, en hætti að mæta og var talinn skorta áhugahvöt og vera með verulega skerta aðlögunarhæfni. Hann er ekki með líkamlega færniskerðingu skv. staðli TR.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 4. júní 2024 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til 13 stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það liggur fyrir að kærandi hefur verið talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. september 2016 til 31. júlí 2024 vegna andlegra og líkamlegra veikinda, fyrst með ákvörðun, dags. 23. ágúst 2016. Þá hefur 75% örorkumat verið framlengt þrisvar sinnum, síðast með ákvörðun, dags. 20. júní 2019, með gildistíma til 31. júlí 2024. Kærandi hefur í tvígang gengist undir mat hjá skoðunarlækni, fyrra matið var framkvæmt 12. september 2017 og það síðara 4. júní 2024. Eldri örorkumöt hafa verið ákvörðuð í skamman tíma í senn og hefur kærandi verið talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna þar til með kærði ákvörðun þar sem kærandi var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks.

Niðurstöður umræddra skoðana eru ólíkar og má ráða af þeim að breyting hafi orðið á heilsufari kæranda á þessum árum. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi 15 stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og 12 stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi 13 stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og fjögur stig í andlega hluta staðalsins. Ekki kemur nægilega skýrt fram í skoðunarskýrslu hvað hefur breyst í heilsufari og ástandi kæranda í einstökum atriðum samkvæmt örorkustaðli.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er ekki fjallað um þessa miklu breytingu á andlegri færni kæranda á milli þessara tveggja skoðana. Úrskurðarnefndin telur óhjákvæmilegt í ljósi óútskýrðs misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli áfram skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að fella beri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli kæranda úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir