Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 129/2020 - Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 129/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. mars 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. desember 2019 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 3. ágúst 2018, vegna afleiðinga aðgerðar sem fór fram á Landspítalanum 7. janúar 2018. Í umsókn segir að kærandi byggi á því að áverkinn hafi ekki verið rétt greindur og hefði aðgerðin farið rétt fram væri hún tiltölulega góð í hnénu.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 9. desember 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2020. Með bréfi, dags. 13. mars 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 15. apríl 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. apríl 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 16. júní 2020, var óskað frekari skýringa Sjúkratrygginga Íslands á meðferð málsins. Skýringar Sjúkratrygginga Íslands bárust með bréfi, dags. 2. júlí 2020, og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. júlí 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum nr. 111/2000 og telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af aðgerðinni þann 7. janúar 2018.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi lent í slysi þann 5. janúar 2018 þegar hún hafi fallið úr tréstiga í 2,5 metra hæð og slasast við það á vinstra hné. Kærandi hafi leitað á slysadeild og eftir röntgenmyndatöku hafi komið í ljós brot utanfótar á sköflungshluta vinstra hnés. Þann 7. janúar 2018 hafi kærandi gengist undir aðgerð hjá C bæklunarskurðlækni þar sem brotið hafi verið rétt og fest með plötu og skrúfum. Kærandi hafi verið útskrifuð þann 11. janúar 2018 með fyrirmæli um takmörkun ástigs í átta vikur. Kærandi hafi síðan komið í endurmat á Landspítalanum þann 22. febrúar 2018 eða um sex vikum eftir aðgerð. Í þeirri komu hafi verið tekin röntgenmynd sem hafi sýnt í grófum dráttum óbreytta legu á broti en liðflöturinn hafi þó virst hafa sigið. Í endurkomu á Landspítalanum þann 22. mars 2018 hafi komið í ljós vaxandi valgusstaða sem hafi gefið til kynna að hinn brotni ytri hluti hnésins hefði gefið eftir. Kærandi hafi haldið áfram í endurkomum á Landspítalann og síðan hafi verið ákveðið að fjarlægja járnin úr hnénu þann 22. febrúar 2018 til undirbúnings fyrir liðskipti yfir í heilan lið. Sú aðgerð hafi verið framkvæmd þann 12. febrúar 2019.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna umræddrar aðgerðrar á Landspítalanum þann 7. janúar 2018. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi eftirfarandi:

,,Bólga vegna blæðingar og húðskemmd eru fylgikvillar við broti á hné, sem verður að taka tillit til þegar aðgerð er fyrirhuguð, sér í lagi ef framkvæma á liðskipti sem eru áhættusamari ef svo illa vill til að drep kemst í sárkanta eða ef sýking verður. Því eru liðskipti við hnébrotum yfirleitt neyðarúrræði enda er hætta á fylgikvillum mun hærri en eftir valaðgerðir vegna slits á liðum. Í ljósi þess að umsækjandi féll úr 2-3 metra hæð verður að líta svo á að áverkinn sé háorkuáverki og því meiri hætta á fylgikvillum frá húð við aðgerð. Því stærri sem aðgerð er, því meiri áhætta.“

Þá segi jafnframt í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands:

,,SÍ telja, í ljósi fyrstu niðurstöðu röntgenrannsókna, að veitt hafi verið rétt og eðlileg meðferð þar sem brotið í ytri hluta hnésins var rétt greint og meðhöndlað með venjulegri aðgerð. Hefði árangur ekki staðist væntingar hefði síðar verið hægt að skipta yfir í gervihné, en opin rétting og innri festing er mun minni aðgerð en liðskipti.“ Loks segir eftirfarandi: ,,SÍ telja greiningu og meðferð sem hófst í kjölfar komu á LSH þann 5.1.2018 vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Þegar liðflatarbyrðið fellur saman, má rekja það til beinþynningar. Slíkt er vel þekkt aukaverkun, jafnvel þótt allt hafi verið framkvæmt eftir bestu getu.“

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafi komið í saumatöku á bæklunardeild Landspítalans þann 22. janúar 2018 eða tveimur vikum eftir umrædda aðgerð þann 7. janúar 2018. Í umræddri komu hafi gipsið verið tekið og hún fengið teygjusokk. Þá hafi henni verið sagt að heildartími án ástigs væri átta vikur, en líklega mætti hún fara að tylla aðeins í síðustu vikuna eða tvær. Þann 22. febrúar 2018 hafi kærandi farið í sex vikna eftirlit eftir umrædda aðgerð. Í göngudeildarnótu, dags. 22. febrúar 2018, segi að röntgenmynd sýni í grófum dráttum óbreytta legu á broti en liðflöturinn hafi þó virst hafa sigið aðeins. Þá segi að í raun væri ekkert annað í stöðunni en að halda áfram óbreyttri meðferð. Þá hafi kærandi komið aftur í endurkomutíma þann 22. mars 2018, sbr. göngudeildarnótu, dagsetta sama dag. Þar segi að röntgenmynd sýni óbreytta legu og gróanda og að kærandi sé farin að stíga í og gangi ágætlega. Þá komi fram að kærandi sé að mestu verkjalaus en fóturinn sé hins vegar valgiserandi töluvert og að kærandi hafi töluverðar áhyggjur af því. Í göngudeildarnótunni segi einnig að rætt hafi verið við sérfræðing og ákveðið hafi verið að setja kæranda í spelku sem hreyfi um hnélið til að sporna gegn meiri valgiseringu.

Þá hafi kærandi leitað til D bæklunarskurðlæknis þann 23. ágúst 2018, sbr. dagál, dagsettan sama dag, vegna vaxandi verkja í fætinum og hafi verið komin í verulega valgus stöðu á fætinum. Í umræddum dagál segi síðan eftirfarandi: ,,Beinið lateralt hefur fallið saman og spurning hvað þetta er vel gróið. Konan getur ekki gengið svona valgiseruð og það þarf að taka járnin burtu.“ Það hafi verið ákveðið að taka járnin, sem höfðu verið sett í aðgerðinni þann 7. janúar 2018, í burtu og framkvæma svo í kjölfarið gerviliðsaðgerð á umræddu hné, þ.e. að setja heilan gervilið. Járnin hafi verið tekin í burtu með aðgerð þann 22. október 2018 og gerviliðsaðgerðin hafi síðan verið framkvæmd þann 12. febrúar 2019. Í aðgerðarlýsingu D bæklunarlæknis segi meðal annars eftirfarandi:,,Þessi kona er með hálfgervilið í vinstra hné frá 2014. Hún varð síðan fyrir því óhappi í bryjun sl. árs að detta og brjóta sig lateralt í þessu hné. Gert var að þessu með plötu og skrúfum og lateral condylnum lyft upp, en þetta hrundi allt niður aftur og hún er í verulegri valgus stöðu og slæm af verkjum. Ákveðið er að recontruera þetta hné.“

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamlegu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Í 2. gr. laganna sé að finna þau tjónsatvik sem lögin taki til. Í 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi eftirfarandi: ,,Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“ Þá segi í 4. tölul. 2. gr. sömu laga eftirfarandi: ,,Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Ljóst sé af framangreindu og meðfylgjandi gögnum að eftir umrædda aðgerð þann 7. janúar 2018 hafi vinstri fótur kæranda farið að skekkjast og verkir aukist sem hafi endað með því að kærandi hafi þurft að gangast undir gerviliðsaðgerð. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og í greinargerð meðferðaraðila, sem hafi framkvæmt aðgerðina þann 7. janúar 2018, segi að liðflatarbyrði sem falli saman með tilheyrandi skekkju sé vel þekkt aukaverkun og það jafnvel þótt allt hafi verið framkvæmt eftir bestu getu og tengist þetta aðallega beinþynningu. Kærandi mótmæli framangreindu og kveðist aldrei hafa átt við beinþynningu að stríða.

Kærandi byggi á því að hún hafi átt að vera lengur í gipsi eftir aðgerðina en ekki aðeins í tvær vikur fram að saumatöku. Í þessu sambandi vísist til þess sem komi fram í læknisvottorði F en þar segi meðal annars eftirfarandi: ,,Hún leitar til D bæklunarlæknis. Hún segir að hann hafi sagt henni að hún hefði átt að vera í gipsi upp fyrir hné allan tímann en ekki bara í 2 vikur.“ Þá vísast aftur í það sem fram komi í aðgerðarlýsingu D bæklunarskurðlæknis, dags. 12. febrúar 2019, en þar segi meðal annars eftirfarandi: ,,Hún varð síðan fyrir því óhappi í bryjun sl. árs að detta og brjóta sig lateralt í þessu hné. Gert var að þessu með plötu og skrúfum og lateral condylnum lyft upp, en þetta hrundi allt niður aftur og hún er í verulegri valgus stöðu og slæm af verkjum. Ákveðið er að recontruera þetta hné.“ Kærandi byggi einnig á því að ef fyrsta aðgerðin og gangur eftir hana hefði gengið eins vel og hægt hafi verið þá hefði aldrei þurft að koma til að hún gengist undir gerviliðsaðgerðina á umræddu hné í febrúar 2019.

Með vísan til framangreinds byggi kærandi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðarinnar þann 7. janúar 2018 á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem rekja megi til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og/eða að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann 7. janúar 2018. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2019, hafi umsókn kæranda um bætur verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bætir ekki tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og er það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns og þeirrar meðferðar sem hann gekkst undir.

Bólga vegna blæðingar og húðskemmda eru fylgikvillar við broti á hné, sem verður að taka tillit til þegar aðgerð er fyrirhuguð, sér í lagi ef framkvæma á liðskipti sem eru áhættusamari ef svo illa vill til að drep kemst í sárkanta eða ef sýking verður. Því eru liðskipti við hnébrotum yfirleitt neyðarúrræði enda er hætta á fylgikvillum mun hærri en eftir valaðgerðir vegna slits á liðum. Í ljósi þess að umsækjandi féll úr 2-3 metra hæð verður að líta svo á að áverkinn sé háorkuáverki og því meiri hætta á fylgikvillum frá húð við aðgerð. Því stærri sem aðgerð er, því meiri áhætta.

SÍ telja, í ljósi fyrstu niðurstaða röntgenrannsókna, að veitt hafi verið rétt og eðlileg meðferð þar sem brotið í ytri hluta hnésins var rétt greint og meðhöndlað með venjulegri aðgerð. Hefði árangur ekki staðist væntingar hefði síðar verið hægt að skipta yfir í gervihné, en opin rétting og innri festing er mun minni aðgerð en liðskipti.

SÍ telja greiningu og meðferð sem hófst í kjölfar komu á LSH þann 5.1.2018 vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Þegar liðflatarbyrðið fellur saman, má rekja það til beinþynningar. Slíkt er vel þekkt aukaverkun, jafnvel þótt allt hafi verið framkvæmt eftir bestu getu.

Með vísan í framangreint er ljóst að ekkert í gögnum málsins bendir til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Í athugasemdum við kæru kemur fram að í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar aðgerðar, sem hún gekkst undir 7. janúar 2018 á Landspítala, séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. 

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni sem rekja megi til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð og/eða um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt sé að hún þoli bótalaust.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 10. október 2018, kemur fram að með tilliti til umkvörtunarefnis þyki meðferðaraðila ljóst að um algerlega tilhæfulausar fullyrðingar sé að ræða. Ljóst sé að strax í kjölfar komu og myndgreiningar hafi greiningin, brot á ytra liðflatarbyrði nærenda vinstri sköflungs, verið til staðar og verið rétt. Það eina sem hafi verið gert í aðgerðinni hafi verið að brotið, sem hafi gliðnað um ½ cm, hafi klemmst saman og verið fest á hefðbundinn hátt með þar til gerðri plötu (anatomic lateral condyle plate). Gangur síðan með því að liðflatarbyrðið falli saman með tilheyrandi skekkju sé vel þekkt aukaverkun og það jafnvel þótt allt hafi verið framkvæmt eftir bestu getu. Þetta tengist aðallega beinþynningu. Því telji meðferðaraðili að hafna eigi öllum aðdróttunum um ranga greiningu, meintar skemmdir við framkvæmd aðgerðar sem og að aðgerðin hafi verið framkvæmd á rangan hátt.

Í læknisvottorði E bæklunarlæknis, dags. 11. október 2018, kemur meðal annars fram að kærandi hafi orðið fyrir töluverðum meiðslum í slysinu 5. júní 2018. Hún hafi hlotið slæmt brot á vinstri sköflung sem hafi náð inn í liðinn utanvert og brotið á háls sperrileggs. Liðflatarbyrðið utanvert í hnénu muni síðan hafa sigið þannig að hnéð hafi farið í varusstöðu. Virðist sem meðferð í gipsi hafi verið ábótavant.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi háorkuáverka þegar hún féll úr stiga. Í ljósi áhættu af liðskiptiaðgerð eftir slíkt slys var að mati nefndarinnar eðlilegt að reyna hefðbundnari og einfaldari aðgerð eins og gert var af meðhöndlandi lækni. Í kjölfar aðgerðar gerðist það að liðflatarbilið féll saman en það var óháð meðferð kæranda. Til álita er hvort kærandi hefði átt að vera lengur í gipsi og hvort slík meðferð hefði haft þau áhrif að hné kæranda hefði ekki sigið og farið í varusstöðu. Með vísan til fyrirliggjandi gagna málsins telur úrskurðarnefndin að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Þá telur úrskurðarnefndin ekkert benda til þess að koma hefði mátt í veg fyrir að liðflatarbilið félli saman með því að hafa kæranda lengur í gipsi.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

  1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
  2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
  3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
  4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

 

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.-3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að aðgerð eftir háorkuáverka sé áhættusöm og nokkrar líkur á verulegum og alvarlegum fylgikvillum eftir meðhöndlun á hnéáverka líkt og kærandi hlaut. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að umrætt ástand kæranda í kjölfar meðferðar verði rakið til fylgikvilla meðferðar eða rannsóknar.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. desember 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

ári Gunndórsson

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira