Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 159/2022 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 159/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. mars 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. desember 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. mars [2021], sem barst Sjúkratryggingum Íslands 16. mars 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst árið X og fór fram á Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 21. desember 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. mars 2022. Með bréfi, dags. 22. mars 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. apríl 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 3. maí 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. maí 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2022, var óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands tækju afstöðu til þess hvort og þá hvaða þátt skrúfa, sem losnaði úr legusári kæranda í X, hafi átt í vanda kæranda og áhrif þess á rétt kæranda til bóta úr sjúklingatryggingu, sbr. lög nr. 111/2000. Svar barst frá Sjúkratryggingum Íslands með viðbótargreinargerð, dags. 13. júlí 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. júlí 2022. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 10. ágúst 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 15. ágúst 2022, og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2022. Lögmaður kæranda gerði athugasemdir við viðbótargreinargerðina með bréfi, dags. 29. ágúst 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. ágúst 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess aðallega að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og viðurkennt verði að meint sjúklingatryggingaratvik falli undir 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og að honum verði ákvarðaðar bætur á grundvelli laganna. Til vara krefst kærandi þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og máli hans verði vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til efnislegrar meðferðar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi hlotið alvarlegan mænuskaða hinn X eftir […]slys og að hann sé lamaður fyrir neðan mitti eftir slysið og bundinn hjólastól. Kærandi hafi þurft á aðgerð að halda sem snúi að vöðvatilfærslum og hafi hann farið í aðgerð vegna þessa árið X. Í upphafi X hafi kærandi verið kominn með legusár á sacral svæði og sýkingu í sárið. Hinn X hafi komið í ljós að hann þyrfti að fara í aðgerð vegna sársins. Hann hafi farið í aðgerð í X, eða hinn X. Hann hafi verið inniliggjandi á sjúkrahúsi í tvo mánuði á eftir og verið fluttur heim til sín í sjúkrabíl þar sem hann hafi haldið legunni áfram, ásamt því að þjálfa sig til setu í um klukkustund á dag eins og honum hafði verið ráðlagt að gera. Um viku eftir téða aðgerð hafi komið lítið op á sárið þar sem framkvæmd hafði verið aðgerð á kæranda sem hafi farið stækkandi og minnkandi til skiptis. Kæranda hafi verið sagt að hafa ekki áhyggjur af þessu, um væri að ræða saum sem hefði gefið sig og að sárið myndi fljótt gróa. Svo hafi ekki orðið, sárið hafi verið opið þangað til í X þegar sárið hafi lokast einungis í tvær vikur. Þegar sárið hafi opnast aftur hafi komið í ljós annað stórt sár innan við umrætt sár sem hafi verið opið síðan árið X. Eiginkona kæranda og hjúkrunarfræðingur á C hafi séð um sárið þar til hann hafi verið sendur á D til að undirbúa hann fyrir aðgerð. Hann hafi verið inniliggjandi á D í um tvo mánuði. Undir lok legunnar hafi kæranda verið farið að gruna að sýking væri komin í sárið vegna fyrri reynslu. Hann hafi borið það undir lækna sem hafi staðfest við kæranda að hann væri kominn með sýkingu. Kærandi hafi verið ósáttur við að fá ekki sýklalyf og hafi tekið þá ákvörðun að fara heim til sín og freista þess að verða sendur til Reykjavíkur á spítala. Nokkrum dögum eftir heimkomu hafi sýkingin verið orðin það mikil að hjúkrunarfræðingur á C hafi óskað eftir sjúkrabíl eftir að hafa skoðað hann. Hann hafi verið fluttur með sjúkrabílnum á bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi þann X.

Hinn X hafi kærandi síðan aftur verið sendur í aðgerð vegna legusárins sem enn hafði ekki gróið frá árinu X. Rúmri viku eftir aðgerðina hafi saumarnir rifnað og vöðvarnir togast til baka. Kærandi hafi því farið í aðra aðgerð X þar sem þetta hafi verið lagað. Í lok nóvember sama ár hafi kærandi útskrifast og farið á E til endurhæfingar og í framhaldinu hafi hann farið á F. Líkt og í fyrra skipti hafi sárið ekki gróið. Sárið hafi átt til að verða minna en hafi síðan stækkað aftur.

Eftir veruna á F hafi kærandi verið tilneyddur til þess að leigja sér íbúð í Reykjavík svo að hann gæti áfram sinnt sjúkraþjálfun á E, ásamt því að mæta tvisvar í viku í sáraskipti til G, læknis á E.

X hafi sárið nánast að fullu verið gróið en í X sama ár hafi það opnast að nýju og því fylgt mikill gröftur. Hjúkrunarfræðingur hafi skoðað kæranda og pantað tíma hjá sáramiðstöð sem hann hafi fengið viku seinna. Á meðan hafi honum verið sagt að sitja sem minnst og hafi hann fengið VAX dælu á sárið til þess að reyna að láta það gróa. Sáramiðstöðin hafi annast sárið, ásamt H, aðstoðarmennskju kæranda, á grundvelli notendastýrðrar persónulegrar aðstoðar (NPA). Þá hafi fundist aðskotahlutur í sárinu. Þegar betur hafi verið að gáð hafi komið í ljós að skrúfa hafi verið föst í beini og staðið út í loftið. Þetta hafi haft mikil áhrif á vöðvana í kring. Hinn X þegar H hafi verið að skipta á umbúðum sársins hafi skrúfan verið laus í umbúðunum. Kærandi hafi komið með skrúfuna í dós daginn eftir á göngudeild skurðlækninga.

Þá segir að kærandi hafi að mestu verið rúmliggjandi síðan hann hafi fengið legusárið árið X og hafi hann verið fjársjúkur á meðan. Kærandi hafi ekki haft tök á að sinna sínu daglega lífi eftir að umrætt sár hafi verið opið. Hann hafi að mestu leyti verið rúmliggjandi, annaðhvort heima hjá sér eða inniliggjandi á spítala og þar að auki hafi hann orðið að flytja til Reykjavíkur tímabundið til þess að sækja þá þjónustu sem hann hafi þarfnast.

Kærandi mótmæli harðlega niðurstöðu Sjúkraktrygginga Íslands um að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun sé sérstaklega vikið að því að kærandi eigi við margs konar heilbrigðisvanda að etja. Þá sé tekið fram að meðferð legusára sé erfið með hárri tíðni fylgikvilla og endurkomu sára, einkum og sér í lagi ef fyrir hendi séu aðrir sjúkdómar og sé meðferðarheldni ásamt lífsvenjum ekki sem skyldi. Þá sé kveðið á um að hann hafi sinnt sykursýki sinni illa, hafi ekki tekist að hætta reykingum og sé alkóhólisti. Telji kærandi að hin kærða ákvörðun sé byggð á röngum forsendum og einnig sé það ámælisvert að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki talið tilefni til að afla frekari gagna vegna umsóknarinnar eða óska eftir upplýsingum frá kæranda vegna framangreindra fullyrðinga. Í dagál úr sjúkragögnum kæranda hinn X sé kveðið á um að kærandi hafi drukkið ótæpilega á tímabili en gert sér grein fyrir því að það hefði ekki góð áhrif á hann og þá hafi hann hætt þessu „sulli“, einnig að hann væri búinn að minnka reykingarnar niður í eina til þrjár sígarettur á dag. Einnig komi fram í sjúkragögnum kæranda að um X hafi kærandi hætt að drekka og reykja í hálft ár. Þess megi einnig geta að kærandi hafi verið mikið inniliggjandi á sjúkrahúsi bæði árið X og X og hafi ekki drukkið þegar hann hafi verið þar. Þá hafi kærandi létt sig um 30 kg á nokkrum mánuðum líkt og tekið hafi verið fram hinn X í dagnótu næringarfræðings.

Því verði ekki annað séð en að kærandi hafi gert allt sem hann hafi getað til þess að hugsa vel um sig og sárið, meðal annars farið inn á F eftir að hann hafi útskrifast frá E ásamt því að hafa leigt sér íbúð í Reykjavík því að hann hafi viljað vera í daglegri þjálfun á E og vera nálægt spítalanum svo að hann kæmist á sáramiðstöðina út af sárinu.

Kærandi telji eindregið að hið meinta sjúklingatryggingartilvik falli undir 2. gr. laga nr. 111/2000 og vísi til 1. og 4. tölul. 2. gr. laganna.

Í 1. tölul. 2. gr. laganna sé kveðið á að um sé að ræða bótaskylt tjón þegar ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni hefði rannsókn máls eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000, segi um 1. tölul. 2. gr. að ákvæðið taki til allra mistaka sem verði við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði og ekki skipti máli hvernig mistökin eru. Það eigi hér við ef notaðar séu rangar aðferðir eða tækni eða sýnt sé gáleysi við meðferð sjúklings eða eftirlit með honum. Samkvæmt 1. tölul. eigi jafnan að meta hvort afstýra hefði mátt tjóni með því að haga meðferð eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í ljósi framangreinds vísi kærandi í þessu sambandi sérstaklega til þess að ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni hefði meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið.

Hin kærða ákvörðun byggist á því að hreyfigeta kæranda og skyn í neðri hluta líkama hans sé upphafið með öllu. Við slíkar aðstæður sé tíðni legusára talin vera á bilinu 10,2-66%. Þá auki reykingar, sykursýki, offita og meintur alkóhólismi kæranda á vandann. Þá hafi ekki verið fundið að þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítalanum á umræddu tímabili.

Kærandi mótmæli þessum forsendum Sjúkratrygginga Íslands og telji að meint sjúklingatryggingartilvik geti fallið hér undir 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000, enda sé fylgikvillinn innan þeirra marka sem ákvæðið kveði á um en í ákvæðinu sé vísað sérstaklega til tjónstilvika sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.-3. tölul. áðurnefndrar greinar en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust.

Samkvæmt orðalagi ákvæðisins taki það til tjóns sem hljótist af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og að tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms eða heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort og að hve miklu leyti mátt hafi gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Þá segir að gildissvið framangreinds töluliðar takmarkist við þá fylgikvilla sem séu meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust, en við túlkun þess skuli sérstaklega litið til athugasemda með frumvarpi því sem orðið hafi að lögum nr. 111/2000. Í athugasemdum um 4. tölul 2. gr. sé kveðið á um að þegar verið sé að meta hvort fylgikvilli sé meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust, skuli meðal annars líta til þess hversu algengur slíkur kvilli sé, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera megi ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um hafi verið að ræða. Því meiri sem hætta sé á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð þeim mun meira tjón verði sjúklingurinn að bera bótalaust. Upplýsingar um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður séu meðal þess sem litið sé til þegar metið sé hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar sé nógu slæmur til þess að bætur komi fyrir.

Ljóst sé að við matið hafi upplýsingar um tíðni þess fylgikvilla, sem hér um ræði, mikið vægi. Þrátt fyrir það verði að telja að umræddur fylgikvilli og afleiðingar hans og þrálátar sýkingar hafi haft gífurleg áhrif á líf kæranda. Hann hafi að mestu verið rúmliggjandi frá árinu X þegar hann hafi farið í fyrstu aðgerðina. Þá hafi hann mikið þurft að vera inniliggjandi á sjúkrastofnunum og heima fyrir og sjái hann ekki fram á að ástand hans muni batna á næstunni. Ekki geti talist að algengt sé að fólk, sem sé lamað fyrir neðan mitti, hljóti legusár sem séu meira og minna opin í átta ár með tilheyrandi legu og óþægindum.

Með hliðsjón af ofangreindu telji kærandi því að meint sjúklingatryggingaratvik falli undir umræddan tölulið og sé því bótaskylt en það helgist aðallega af því að fylgikvillarnir af aðgerðunum hafi verið meiri en sanngjarnt sé að kærandi þoli bótalaust.

Þá telji kærandi að umrætt tjón falli undir gildissvið laganna, enda komi skýrt fram í 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu að rétt til bóta eigi þeir sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfi sjálfstætt og hlotið hafi löggildingu landlæknis til starfans.

Í því skyni að varpa ljósi á umfang þess tjóns, sem kærandi telji sig hafa orðið fyrir vegna umræddra aðgerða, megi vísa til þess að afleiðingar áðurnefndra fylgikvilla fyrir kæranda hafi verið afdrifaríkar, þá ekki síst fyrir andlega hlið kæranda. Hér sé um að ræða einstakling sem hafi meira eða minna verið rúmfastur síðustu árin og hafi endurtekið fengið slæmar sýkingar í sárið ásamt því að hafa verið óvinnufær frá árinu X. Það hafi tekið gríðarlega mikið á kæranda sem sjái ekki fram á að aðstæður hans breytist í bráð.

Hvað varði sönnun á bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 vísist til athugasemda með frumvarpi því sem varð að áðurnefndum lögum en þar sé kveðið á um að bótaskylda samkvæmt ákvæðinu sé ekki háð þvi að um skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins sé að ræða, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhverra þeirra atvika sem tilgreind séu í 1.-4. tölul. 2. gr. laganna. Jafnframt sé tekið fram í frumvarpinu að helsti tilgangur umræddra laga sé að auka bótarétt sjúklinga sem bíði heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð og fleira og tryggja tjónþolum víðtækari bótarétt en þeir eigi samkvæmt almennum skaðabótareglum.

Með vísan til ofangreinds og umræddra sönnunarkrafna telji kærandi að meiri líkur en minni séu á því að orsakatengsl séu á milli þess tjóns sem kærandi hafi orðið fyrir og þeirra fylgikvilla sem hafi komið til vegna aðgerðanna. Það geti vart talist eðlilegt, þrátt fyrir tíðni legusára hjá þeim sem lamaðir séu fyrir neðan mitti, að kærandi hafi verið með jafnþrálát sár og sýkingar og raun beri vitni. Þetta hafi haft gífurleg áhrif á líf kæranda, ekki einungis vegna þeirra líkamlegu aðstæðna að hann þurfi að liggja fyrir og geti lítið komist á milli staða, heldur einnig vegna andlegra afleiðinga.

Í ljósi þessa telji kærandi að skilyrðum 2. gr. laga nr. 111/2000 sé fullnægt og að meint sjúklingatryggingaratvik falli því þar undir. Þess sé krafist að kæranda verði ákvarðaðar bætur á grundvelli laganna.

Hvað varakröfu kæranda varði, sé sérstök áhersla lögð á, með vísan til málavaxta og þess sem áður hafi verið rakið og þá sérstaklega vegna þeirra þrálátu sýkinga sem kærandi hafi haft síðustu árin í kjölfar aðgerðanna, sé skilyrðum 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fullnægt. Einnig sé bent á þá staðreynd að í málavaxtalýsingum Sjúkratrygginga Íslands sé dregin upp dökk mynd af kæranda. Þar sé einungis vikið að þeim atriðum er varði hversu illa kærandi hafi verið haldinn, hirt sig og sárið illa og drukkið mikið. Hvergi sé vikið að því að hann hafi tekið sig á, hætt að drekka, misst 30 kg, sinnt sinni endurhæfingu og reynt eftir fremsta megni að gera allt sem hann hafi getað til að hugsa vel um sig og sárið.

Á þeim grundvelli krefjist kærandi þess til vara að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til efnislegrar meðferðar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að þann 22. október 2020 hafi lögmaður kæranda sent kvörtun til Embættis landslæknis, fyrir hönd kæranda. Það mál hafi verið í vinnslu hjá embættinu síðan, án þess að niðurstaða hafi komist í málið. Hinn 9. febrúar 2022 hafi verið óskað eftir upplýsingum er varði skrúfuna sem hafi leitað út úr kæranda hinn X. Í áðurnefndri greinargerð hafi verið óskað svara við því hvernig niðurbrot verður á vefjum í kringum festuna á skrúfunni og hvort slíkt sé algengur eða sjaldgæfur fylgikvilli sem geti komið upp ári eftir aðgerð. Jafnframt að þegar sárið hafi opnast og skrúfan komið í ljós, hafi skrúfan snúið öfugt í sárinu og hvort það sé eðlilegt að skrúfan snúi öfug líkt og í máli kæranda.

Kærandi telij að niðurstaða Embættis landlæknis muni varpa enn frekara ljósi á málið og því sé nauðsynlegt að bíða eftir niðurstöðu embættisins. Helgist sú afstaða kæranda einkum af rannsóknarskyldu stjórnvalda samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Að baki þeirri reglu liggi sú hugsun að stjórnvaldi beri að upplýsa mál með sem bestum hætti sem leiði til þess að rétt ákvörðun verði tekin í málinu.

Líkt og fram hafi komið í kæru hafi Sjúkratryggingar Íslands dregið upp dökka mynd af kæranda og hafi komið fram í kærunni ný sjúkragögn sem ekki hafi verið tekið tillit til við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Telja verði að upplýsingarnar hafi verulega þýðingu fyrir úrlausn málsins, enda sýni upplýsingarnar fram á að kærandi hafi hugsað vel um sig og farið eftir leiðbeiningum heilbrigðisstarfsfólks í einu og öllu eftir aðgerðina árið X. Því verði ekki annað séð en að kærandi hafi tekið ábyrgð og lagt sig fram við að bæta ástand sitt eftir aðgerðina árið X. Verði ekki beðið eftir niðurstöðu Embættis landlæknis telji kærandi nauðsynlegt að Sjúkratryggingar Íslands taki málið aftur til efnismeðferðar á þeim grundvelli að stofnunin taki afstöðu til mats óháðra aðila á því hvort umræddir fylgikvillar séu eðlilegir eða sjaldgæfir og hvort eðlilegt sé að skrúfan hafi leitað út úr kæranda og þá öfug.

Jafnframt ítreki kærandi að það geti vart talist eðlilegt, þrátt fyrir tíðni legusára hjá þeim sem séu lamaðir fyrir neðan mitti, að kærandi hafi verið með jafnþrálát sár og sýkingar og raun beri vitni. Hagsmunir kæranda af úrlausn málsins séu mikilsverðir, enda sé kærandi óvinnufær og geti lítið annað gert en legið fyrir í ljósi þess að sárið neiti að gróa.

Í athugasemdum við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2022, er tekið fram að kærandi hafi farið til endurhæfingar á E eftir útskrift af Landspítalanum og síðar á F. Hann hafi því gert allt sem í hans valdi hafi staðið til þess að stuðla að því að sárið greri, enda hafi sárið haft og hafi enn gífurleg áhrif á líf kæranda.

Að mati kæranda liggi ekki enn fyrir hvort og þá hvaða áhrif það hafi haft á sjúkdómsferil hans að umrædd skrúfa hafi losnað. Því hafi ekki verið svarað af neinum læknisfræðilega menntuðum einstaklingi hvað valdi því að niðurbrot verði á vefjum í kringum festuna á skrúfunni og hvort slíkt sé algengur eða sjaldgæfur fylgikvilli sem geti komið upp tæpu ári eftir aðgerð. Á meðan þeirri spurningu sé enn ósvarað verði að telja varhugavert af Sjúkratryggingum Íslands að meta það svo að ekkert verði fundið að undirbúningi eða framkvæmd aðgerðanna árið X.

Í afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega tekið fram að þegar kærandi hafi komið á bráðamóttökuna hinn X vegna djúps legusárs á rasskinn hafi hann fallið í krampa sem talinn hafi verið vegna fráhvarfseinkenna eftir langa áfengisneyslu og hann hafi ekki verið talinn aðgerðarhæfur fyrr en eftir langan undirbúning. Kærandi telji að framangreindar upplýsingar eigi ekki erindi við fyrirspurn úrskurðarnefndar er varði skrúfuna sem hafi losnað rúmu ári síðar úr legusári kæranda. Upplýsingarnar séu með öllu ónauðsynlegar og einungis til þess fallnar að draga upp dökka mynd af kæranda, enda sé ljóst að hann hafi látið af áfengisneyslunni og tengist hún því ekki hvernig til kom að skrúfan losnaði úr legusárinu.

Enn fremur telji kærandi að ekkert læknisfræðilegt mat hafi farið fram á sjúkdómsferli hans eða áhrifum þess að umrædd skrúfa hafi losnað. Af þeim sökum sé einnig varhugavert af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að fullyrða að sjúkdómsferill kæranda hafi ekki orðið marktækt þungbærari en ella.

Framangreindar fullyrðingar Sjúkratrygginga Íslands séu því að mati kæranda úr lausu lofti gripnar og sé þeim mótmælt sem ósönnuðum.

Í athugasemdum við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2022, segir að sé litið til gangs málsins og þá sérstaklega greinargerðar stofnunarinnar, sé ljóst að reynt hafi verið að draga upp dökka mynd af kæranda þar sem meðal annars hafi verið vísað til annarra sjúkdóma sem hann búi við, líkt og sykursýki. Einhver ástæða sé fyrir því að skrúfan hafi losnað og svo virðist sem ekki sé um algengan fylgikvilla að ræða, þ.e. að skrúfa hafi losnað upp úr sári eftir aðgerð. Kærandi telji því að mistök hafi átt sér stað, enda hafi hann farið eftir þeim leiðbeiningum sem hann hafi fengið í framhaldi af aðgerðinni og því sé ekki við hann að sakast þótt skrúfan hafi losnað.

Erfitt sé að sjá hvernig tjónið sé óháð þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítalanum. Að auki megi bæta því við að kærandi hafi meira eða minna legið í rúminu síðan sárið opnaðist í X og það hafi haft gífurleg áhrif á líf hans. Ástæða þess sé sú að aldrei hafi verið talinn vænlegur kostur að skera hann upp enn einu sinni á svona löskuðu svæði, en svæðið sé laskað vegna fyrra sárs og fyrri aðgerða. Nú séu liðin rúmlega þrjú ár frá því að sárið hafi opnast og eina leiðin til að sárið grói sé að hann liggi mikið til í rúminu og hann hafi fylgt þeim fyrirmælum. Þegar kærandi hafi síðast farið á sáramiðstöðina hafi honum verið tjáð af lýtalækni að hann reiknaði með tveimur árum til viðbótar fyrir sárið til að gróa að fullu en það væri þó ekki einu sinni hægt að staðfesta að það tækist. Aðgerð kæmi því ekki til greina líkt og staðan sé nú.

Þetta hafi gífurleg áhrif á líf og lífsgæði kæranda og muni valda honum skertum lífsgæðum til framtíðar þar sem sárasvæðið sé mjög laskað og hann muni aldrei geta setið nema í mjög takmarkaðan tíma í senn það sem hann eigi eftir ólifað.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 16. mars 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum og hafi byrjað árið X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið að fullu talið upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. desember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið laga um sjúklingatryggingu samkvæmt 2. gr. laganna.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. desember 2021, en þar segir meðal annars að samkvæmt gögnum málsins eigi kærandi við margs konar heilbrigðisvanda að etja en umkvörtunarefni hans snúist fyrst og fremst um þrálátt legusár yfir spjaldhrygg sem hann hafi haft frá árinu X. Meðferð legusára sé erfið, með hárri tíðni fylgikvilla og endurkomu sára, einkum og sér í lagi séu aðrir sjúkdómar fyrir hendi og meðferðarheldni ásamt lífsvenjum ekki sem skyldi. Fyrir liggi að kærandi sé með mænuskaða eftir [slys] sem hann hafi lent í árið X. Hreyfigeta hans og skyn í neðri hluta líkama hans sé upphafið með öllu. Við slíkar aðstæður sé tíðni legusára talin vera á bilinu 10,2-66%. Þá liggi einnig fyrir að kæranda hafi ekki tekist að hætta reykingum en þær skerði blóðflæði til súrefnisskertra vefja og dragi úr lífvænleika húðflipa. Kærandi sé einnig með sykursýki sem hann hafi sinnt illa samkvæmt gögnum málsins. Sykursýki stórauki líkur á legusárum og því fremur sem meðferðarheldni sé ábótavant. Þá auki offita kæranda enn á vandann sem og alkóhólismi hans.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að sú greining og meðferð sem fram hafi farið á Landspítala á tímabilinu X–X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Það sé mat stofnunarinnar að ekki verði fundið að þeirri meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala á umræddu tímabili, hvorki þeirri meðferðarnálgun sem farin hafi verið né vinnubrögðum þeirra lækna sem að meðferð hans hafi komið.

Það sé því, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki að sjá að kærandi hafi fengið ranga og ófullnægjandi meðferð á Landspítala og verði því ekki talið að þau einkenni sem kærandi kenni nú, megi rekja til meðferðarinnar sem hann hafi gengist undir á Landspítala, heldur verði þau rakin til grunnástands hans. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.–4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í svari Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júlí 2022, við fyrirspurn úrskurðarnefndarinnar varðandi skrúfu sem losnaði segir að kærandi hafi verið sendur á bráðamóttökuna í X til uppvinnslu á djúpu og ljótu þrýstingssári yfir vinstra setbeini. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, komi fram að kærandi væri með djúpt legusár á rasskinn sem hafi virst ná niður að beini, þó ekki sýkingarlegt. Kærandi hafi fallið í krampa sem talinn hafi verið vegna fráhvarfseinkenna eftir langa áfengisneyslu og hann hafi ekki verið talinn aðgerðarhæfur fyrr en eftir langan undirbúning, fráhvarfsmeðferð og bætta sykursýkismeðferð. Kærandi hafi gengist undir aðra aðgerð á umræddu þrýstingssári yfir vinstra setbeini þann X þar sem fyrri hamstring flipi hafi verið losaður, færður og notaður til að loka sári yfir setbeini. Samkvæmt aðgerðarlýsingu hafi hann verið festur niður með hefðbundnum PDS-saumum. Nokkrum dögum eftir aðgerð hafi komið í ljós að saumar höfðu losnað. Þann X hafi verið gerð enduraðgerð til lagfæringar. Ákveðið hafi verið í þeirri aðgerð að festa vöðvann upp á setbeinið með svokölluðu vöðva-sinafestu-akkeri (umrædd skrúfa). Akkerið hafi verið skrúfað í setbeinið ofarlega, þræðir frá akkerinu teknir í flipann proximalt og dregnir yfir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki fundið að undirbúningi eða framkvæmd þessara aðgerða, þótt saumar hafi losnað eftir fyrri aðgerðina þann X.

Fyrir liggur að umrædd skrúfa (akkeri) hafi losnað þann X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði það ekki rakið til ófaglegra vinnubragða aðgerðarlækna, enda hafi umhverfi skurðsvæðis oft verið opið og sýkt á umræddu tímabili. Ljóst sé af gögnum málsins að kærandi hafi glímt við djúpt og sýkt legusár sem ekki hafi tekist að græða, þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir lækna. Því hafi, að mati Sjúkratrygginga Íslands, þess alltaf verið að vænta að aðskotahlutir á hinu sýkta svæði gætu losnað eins og raunin hafi orðið í tilviki kæranda. Þá verður ekki séð, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að umrætt los á skrúfu/akkeri hafi leitt til þess að hinn langvarandi og þungbæri sjúkdómsferill kæranda hafi orðið marktækt þungbærari en hann ella hefði orðið.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2022, er vísað til þess að í athugasemdum kæranda, dags. 10. ágúst 2022, sé því haldið fram að ekki hafi verið svarað af neinum læknisfræðilega menntuðum einstaklingi hvaða áhrif það hafi haft á sjúkdómsferil kæranda að umrædd skrúfa hafi losnað. Sjúkratryggingar Íslands vilji því árétta að mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þann fund hafi setið þrír læknar stofnunarinnar, sem hafi kynnt sér öll gögn málsins, þar með talið sjúkraskrá kæranda. Það hafi verið mat þeirra að ekki yrði rakið til ófaglegra vinnubragða aðgerðatlækna að umrædd skrúfa hafi losnað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala og hófst árið X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hann hafi ekki fengið viðeigandi meðferð við legusári sem hann fékk árið X og það hafi leitt til tjóns.

Í greinargerð meðferðaraðila, I læknis, dags. 30. júlí 2021, segir:

„Sjúklingur er lamaður fyrir neðan mitti eftir [slys] árið X og því hjólastólsbundinn. Undirrituð hitti sjúkling í fyrsta sinn á göngudeild lýtalækninga í X vegna þrýstingssárs yfir sacral svæði.

Á þessum tíma er sjúklingur í yfirþyngd, reykir, með illa meðhöndlaða sykursýki og drekkur áfengi í óhófi. Sjúklingur leggst inn á Lýtaskurðdeild LSH og undirrituð gerir aðgerð í X þar sem sár er hreinsað og lokað með V-Y flipa. Gengur vel eftir þá aðgerð og sjúklingur útskrifast á E þar sem hann fær endurhæfingu og fer svo þaðan til síns heima.

X hittir sjúklingur kollega minn á göngudeild B3, LSH, J. Er nú kominn með þrýstingssár yfir setbeini vinstra megin. Tekið er fream í nótgum J að sjúklingur sé illa meðferðarhelinn, skeyti litlu um fyrirmæli og ráðleggingar. Hann leggst inn a´Lýtaskurðdeild í framhaldinu vegna sýkingar í skurðsári þar sem gerðar eru aðgerðir á sárinu til hreinsunar og að lokum aðgerð þar sem sárinu er lokað með svoköluðum „Hamstrings flipa“ frá aftanverðu læri. Sjúklingur útskrifast á E eftir 14 vikna legu á Lýtaskurðdeild.

X leitar sjúklingur á Bráðamóttöku Fossvogi vegna sýkingar í litlu sári yfir vinstra setbeini. Ekki metin þörf á innlögn af hálfu lýtaskurðlækna né smitsjúkdómalækna.

X er sjúklingur sendur á Bráðamóttöku Fossvogi, að þessu sinni til uppvinnslu á djúpu og ljótu þrýstingssári yfir vinstra setbeini, vegna áfengisfráhvarfa og illa meðhöndlaðrar sykursýki. Ljóst er að gera þarf við sár sjúklings aftur en ástand hans leyfi það ekki í bili. Óskurðtækur. Flyst því í framhaldinu yfir á D í því skyni að reyna að byggja hann upp fyrir mögulega aðgerð.

X leggst sjúklingur enn á ný inn á Lýtaskurðdeild til aðgerðar á þrýstingssári yfir vinstra setbeini. Gerð er aðgerð sem framkvæmd er af I og með er J þar sem fyrri „Hamstrings flipi“ er losaður upp og færður. Þannig notaður aftur til að loka sári yfir setbeini. Var hann festur niður með hefðbundnum PDS-saumum. Það verður ljóst nokkrum dögum eftir aðgerð að djúpir saumar sem héldu dýpri lögum flipa yfir beini hafa losnað. Til að tryggja lokun sem dugi sem lengst og best er því gerð enduraðgerð til lagfæringar af I. Í þeirri aðgerð er ákveðið að festa vöðvann upp á setbeinið með vöðva-sinafestu-akkeri: Healix T1 5,5 mm. Akkerið er skrúfað í setbeinið ofarlega, þræðir frá akkerinu teknir í flipann proximalt og dreginn yfir. Þannig fæst mjög góð festa fyrir flipann á setbeinssvæði. Eftir 11 vikna legu útskrifast sjúklingur yfir á E til endurhæfingar.

X er sjúklingi vísað á Sáramiðstöðu B3 Landspítala vegna sárs í aðgerðarsvæði yfir vinstra setbeini. Sjúklingur telur sjálfur (skv. nótu) að það hafi myndast vegna núnings frá flutningbretti þegar hann flutti sig á milli rúms og stóls. Reglulegt eftirlit og sáraskiptingar á sáramiðstöð í framhaldinu og í X er sárið nánast gróið og ekki talin þörf á frekara eftirliti nema ef þörf þykir.

X leitar sjúklingur enn á ný á Bráðamóttöku Fossvogi vegna sárs yfir vinstra setbeini. Nú vellur gröftur úr sári og ljóst er að sárið er djúpt, nær niður að beini og mikið holrými þar undir. Fengið er álit lýtaskurðlæknis, I, sem gefur leiðbeiningar um sárameðferð og sjúklingur verður í eftirliti á Sáramiðstöð. Reglulegt eftirlit og sáraskiptingar á Sáramiðstöð í framhaldinu í samstarfi við heimahjúkrun. Endurkoma þann X kemur sjúklingur með skrúfu meðferðis sem hafði losnað úr sárinu. Þetta er áður nefnt „Healix“ akkeri sem hefur losnað frá beini og leitar út. Áfram sáraskiptingar, sárasugumeðferð og reglulegt eftirlit.

Þann X leggst sjúklingur inn vegna staðbundinnar sýkingar í sári sem og í blóði. Sárið hefur þá versnað og stækkað frá því sem var. Tekinn til aðgerðar daginn eftir og er hún framkvæmd af K og L þar sem sár eru hreinusð og lokað að hluta til aftur. Sársvæði ekki lengur bundið við setsvæði heldur teygir sig fram í nára og upp á scrotal svæði. Sjúklingur útskrifast heim X og heldur áfram í sáraskiptingum hjá Heimahjúkrun og Sáramiðstöð. Ekki talinn kostur á þessum tímapunkti að gera aðgerð til lokunar á sári.

Í X hitti undirrituð sjúkling á göngudeild. Sárið þá hreint en stórt. Eftir samtal við sjúkling komum við okkur saman um að bíða með aðgerð á sári. Ákveðið að í bili gildi almenn sárameðferð, þ.e. umbúðaskiptingar, þrýstingsdreifing og hugsa vel um heilsu sína. Sjá til hvort ekki komi fram samdráttur sem dragi sár eitthvað saman. Sjúklingi hugnast sjálfum ekki aðgerð. Hann gerir sér grein fyrir að endurtekin aðgerð á þessu svæði er erfið, svæðið sé mjög laskað og líkur á endurkomu á sári töluverðar. Hann fær sem stendur góða aðhlynningu á sári og getur ekki hugsað sér langa legu á Landspítala enn eina ferðina eins óhjákvæmilegt og það er ef af aðgerð yrði.“

Í greinargerð M læknis, dags. 30. júlí 2021, segir meðal annars svo:

„Meðferð legusára er erfið, með háa tíðni fylgikvilla og endurkomu sára. Einkum og sér í lagi ef fyrir hendi eru aðrir sjúkdómar og ef meðferðarheldni ásamt lífsvenjum eru ekki sem skyldi. Þetta hefur verið sýnt fram á endurtekið í vísindagreinum. I hefur í öllu ferlinu lagt sig fram um að leysa vel úr vanda A. Ekki verður fallist á að gerð hafi verið mistök eða vanræksla.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Í máli þessu kemur til álita hvort kærandi hafi fengið viðeigandi meðferð við þrálátu legusári yfir spjaldhrygg. Í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu er því lýst svo þegar skrúfa fannst í sári kæranda:

„Þá fannst aðskotahlutur í sárinu. Þegar betur var að gáð kom í ljós að skrúfa var föstu í beini og stóð út í loftið. Hafði þetta mikil áhrif á vöðvana í kring. Umbjóðandi minn fór á sáramiðstöðina þar sem lýtalæknir skoðaði hann en treysti sér ekki til þess að fjarlægja skrúfuna og var hann sendur heim, enn með skrúfuna í sárinu. Daginn eftir var H að skipta á umbúðum sársins og þar var skrúfan laus, þ.e. í umbúðunum.

Lýtalæknir á sáramiðstöðinni reyndi að greina hvort skrúfan væri frá árinu X en tjáði umbjóðanda mínum að hún finndi skrúfuna ekki í kerfinu frá því ári og allt benti til þess að skrúfan sé frá fyrri aðgerðum, sem framkvæmdar voru á árunum X og X. Téð skrúfa var notuð í aðgerðinni til þess að skrúfa inn í lærvöðvann, sem dreginn var upp í rass, til að festa vöðva þar. Svo á að fjarlægja skrúfuna að þessu loknu, en það virðist ekki hafa verið gert í þessu tilviki.“

Í meðferðarseðli af göngudeild skurðlækninga þann X kemur eftirfarandi fram:

„sl daga hefur ek skrúfa komið í ljós í sárinu og þegar hann kemur hingað í dag hefur hún alveg losnað og kemur hann með hana í dós

[…]

Fáum N til að skoða sár og meta

hún segirð að skrúfan sé bein ankeri sem líklega hefur verið notað í einhverri flipaaðgerðinni.“

Í fyrirliggjandi gögnum máls er rakið með ítarlegum hætti hvaða áhættuþættir með tilliti til sára eru fyrir hendi hjá kæranda. Þá er einnig ítarlega lýst hvernig í slíku ferli læknisfræðilegur íhlutur, þ.e. skrúfa, getur losnað. Líta verður á slíkt sem mögulegt ferli í ljósi flókinnar og þungbærrar veikindasögu kæranda. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að handvömm hafi orðið á í þessu erfiða sjúkdómsferli sem hafi verið til þess fallin að auka á veikindi kæranda. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.    Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.    Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.    Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.    Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að núverandi einkenni kæranda sé ekki að rekja til þeirrar meðferðar sem hann hlaut heldur til grunnástands hans. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 


 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Vefurinn notar vefkökur til að bæta upplifun notenda og greina umferð um vefinn. Lesa meira