Hoppa yfir valmynd

Mál nr. 206/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 206/2025

Miðvikudaginn 4. júní 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 17. desember 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. janúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. mars 2025. Með bréfi, dags. 1. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. apríl 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. apríl 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi hafnað umsókn kæranda um örorku með þeim rökum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þetta hafi verið niðurstaðan þrátt fyrir að í læknisvottorði taugalæknis og vottorði frá sjúkraþjálfara komi skýrt fram að endurhæfing hafi sannanlega verið fullreynd og endurkoma á vinnumarkað ekki talin möguleg.

Að mati kæranda sé niðurstaða Tryggingastofnunar röng, gögn málsins sýni skýrt fram á að endurhæfing hafi verið fullreynd og heilsa hennar bjóði ekki upp á annað en að hún fari á fulla örorku.

Aðdragandi málsins sé sá að fyrir u.þ.b. þremur árum hafi kærandi hrökklast í veikindaleyfi. Kærandi hafi þá farið beint í úrræði hjá VIRK þar sem endurhæfingaráætlun hafi verið sett upp og unnið út frá henni, m.a. með sjúkraþjálfun, sálfræðimeðferð, ýmiskonar námskeiðum og tímabundinni dvöl í Hveragerði. Þrátt fyrir mikinn vilja að ná heilsu aftur og komast aftur út á vinnumarkaðinn hafi endurhæfingin aldrei gengið sem skyldi og ljóst að heilsufar kæranda væri ekki lagast heldur þvert á móti að versna. Kærandi hafi verið og sé enn að kljást við svæsna höfuðverki, háþrýsting og ýmis stoðkerfisvandamál, eins og verki í baki og í raun um allan líkama, auk þess sé hún með alvarlegri einkenni á borð við skyndilegt máttleysi, skjálfta, lömunartilfinningu í útlimum, taugaverki og eigi það til að hníga niður.

Heimilislæknir hafi greint kæranda með vefjagigt og háþrýsting og sett hana á blóðþrýstingslyf. Þrátt fyrir að vefjagigtin nái yfir margt, hafi verið erfitt að skýra stóran hluta af líkamlegra einkennanna, m.a. jafnvægisleysið, skyndilegt máttleysi og lömunartilfinning í fótum og öðrum útlimum, skjálfta, taugaverki út frá mænu og einstaka sinnum hafi hún hnigið niður og legið máttlaus eins og um flog hafi verið að ræða.

Kærandi hafi gert ýmislegt undanfarin þrjú ár til að reyna að ná heilsu aftur, með það fyrir augum að komast aftur út á vinnumarkaðinn. Í fyrirliggjandi bréfi sjúkraþjálfara sé einkennum kæranda lýst skilmerkilega. Þar komi einnig fram að kærandi hafi sótt sjúkraþjálfun frá ágúst 2022 fram í desember 2024. Alls hafi kærandi sótt 73 tíma og hafi ýmis meðferðarform verið reynd en með litum árangri. Eða eins og segi í bréfinu:

„Meðferðartímar hafa létt á eða dregið úr einkennum en sá árangur dugir oft í stuttan tíma og einkennin koma alltaf aftur. Meðferðartímar hafa einnig oft ekki skilað neinum árangri og látið A líða eins eftir meðferðartíma og henni leið fyrir meðferðartíma. Stundum hafa meðferðartímar aukið einkennin hennar A.“

Niðurstaða sjúkraþjálfarans hafi verið þessi: „Ég tel endurhæfingu fullreynda með tilliti til vinnumarkaðar þar sem einkenni A eru ennþá til staðar.“

Kærandi hafi fljótlega verið þeirrar skoðunar að einkennin væru þess eðlis að þörf væri að komast að hjá tauglækni til að fá betri sjúkdómsgreiningu. Kærandi hafi fundið fyrir ákveðinni tregðu hjá báðum heimilislæknum hennar á því tímabili sem höfðu varla talið á það reynandi þar sem það væri of erfitt að komast að hjá slíkum sérfræðilækni. Eftir mikla baráttu hafi kærandi í lok árs 2024 komist að hjá B taugalækni. Bhafi greint kæranda með taugaspennuröskun (e. dystonia), sem mætti rekja til atviks sem hún hafi orðið fyrir X þegar hún hafi verið ólétt og hafi fallið niður brattan stiga og fengið högg á axlir og mjaðmagrind. Í meðfylgjandi vottorði B megi lesa um eðli dystóníunnar, en þar komi einnig skýrt fram að læknirinn telji kæranda ekki eiga afturkvæmt á almennan vinnumarkað og að ekki væri búist við að færni muni aukast. Í vottorðinu sé auk þess greint frá sjúkdómsgreiningunum taugaspennuröskun af háþrýstingi, vefjagigt og hálstognun. Engu að síður hafi læknirinn hvatt kæranda til að sækja um sjúkraþjálfun í C en þó ekki með endurhæfingu fyrir vinnumarkað í huga heldur vegna þess að þar starfi læknar, sjúkraþjálfarar og fleiri sem þekki betur einkenni dystoniu en almennt gerist. Dystonia eða vöðvaspennuröskun, virðist ekki almennt vera vel þekkt í heilbrigðiskerfinu. Í það minnsta virðist hvorugur heimilislækna kæranda á tímabilinu hafa haft hugmynd um að sú greining gæti átt við hana. Umsókn kæranda í C hafi því fyrst og fremst miðast að því að komast undir handleiðslu sérfræðinga sem þekktu sjúkdóminn og hefðu reynslu af því að vinna með hann, með það fyrir augum að hjálpa henni að laga líf sitt að honum og vonandi að minnka verki og gera tilveruna bærilegri. Ekki með endurkomu á vinnumarkað sem raunhæft markmið. Umsókn hjá C hafi því að engu leyti falið í sér úrskurð eða yfirlýsingu um að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Tilgangurinn hafi fyrst og fremst verið sá að hún kæmist inn í teymi sem þekki til dystoníu og geti mögulega hjálpað henni að minnka verki og gera lífið með sjúkdómnum bærilegra.

B hafi jafnframt hvatt kæranda að kynna sér og sækja um örorku hjá Tryggingastofnun þar sem ástand hennar félli mun betur undir skilgreiningar á örorku en endurhæfingu. Örorka eigi betur við ástand hennar þar sem endurhæfing hafi verið fullreynd og ekki sé talið líklegt að hún eigi afturkvæmt á almennan vinnumarkað. Endurhæfingarlífeyrir sé miðaður við að endurhæfing þyki líkleg til árangurs og að viðkomandi ljúki sínu endurhæfingarferli á að komast aftur á vinnumarkað. Eins og komi skýrt fram í gögnum málsins bjóði heilsa kæranda ekki upp á það. Auk þess sé endurhæfingarlífeyrir ekki öruggur, því henni sé gert að sækja um hann með nokkurra mánaða millibili og skila inn nýjum endurhæfingaráætlunum og nýjum gögnum í hvert einasta skipti. Slíkt sé lýjandi til lengdar, sérstaklega þar sem það endurspegli ekki raunverulega ástand hennar.

Kærandi hafi skilað inn umsókn um örorku seint á árinu 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. janúar 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, sem sé þvert á yfirlýsingar þeirra sérfræðinga sem kærandi hafi vísað til í umsókninni. Í bréfinu segi:

„Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað. Umsækjandi lýkur 30 mánuðum á endurhæfingarlífeyri í lok þessa mánaðar, af allt að 60 mánuðum mögulegum. Töluverð endurhæfing verið reynd en nú hefur verið sótt um sjúkraþjálfun og endurhæfingu í C.“

Þarna sé sú staðreynd að kærandi hafi sótt um sjúkraþjálfun í C samkvæmt ráðleggingum B, notuð sem rök fyrir því að endurhæfing sé í raun ekki fullreynd, þrátt fyrir að hið gagnstæða sé sagt mjög skýrum orðum í vottorðum taugalæknis og sjúkraþjálfara.

Kærandi hafi óskað eftir nánari rökstuðningi frá Tryggingastofnun vegna ákvörðunarinnar. Í millitíðinni hafi kærandi hins vegar verið tekjulaus þar sem hún hafi ekki fengið lengur endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun og umsókn um örorku hafði verið synjað. Það sé ekki hægt að lifa án þess að hafa tekjur og þegar kærandi hafi leitað eftir ráðum hjá Tryggingastofnun hafi henni verið bent á að hún gæti í millitíðinni sótt um endurhæfingarlífeyri eins og hún hafði áður gert. Fulltrúi Tryggingastofnunar hafi fullvissað kæranda um það í símtali að slík umsókn myndi þó ekki hafa áhrif á ósk um rökstuðning fyrir synjun á örorku eða hugsanlegt kæruferli. Athygli sé vakin á því að þessari umsókn hafi kærandi skilað inn eftir að stofnunin hafi synjað henni um örorku, þannig að sú umsókn hafi alls ekki legið fyrir hjá Tryggingastofnun þegar umsókn um örorku hafi verið tekin fyrir.

Með bréfi, dags. 10. febrúar 2025, hafi kærandi fengið svohljóðandi rökstuðning Tryggingastofnunar: „Borist hefur endurhæfingaráætlun frá verkjalækni C þar sem óskað er eftir endurhæfingarlífeyri í 5 mánuði til stuðnings endurhæfingarinnar. Niðurstaða Tryggingastofnunar er að rétt sé að láta reyna á þá endurhæfingu og mat á varanlegri starfsgetu því ekki tímabært.“

Þarna sé vísað til umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið send inn eftir að umsókn um örorku hafi verið hafnað og einnig eftir að hún hafi óskað eftir rökstuðningi frá Tryggingastofnun. Það geti því ekki staðist að þetta séu rökin fyrir því að upphaflegri umsókn hennar um örorku hafi verið hafnað því þessar upplýsingar hafi ekki legið fyrir þá.

Auk þess hafi Tryggingastofnun upplýst kæranda símleiðis að umsókn um endurhæfingarlífeyri á meðan beðið væri eftir rökstuðningi og hugsanlegri kærumeðferð, ætti ekki að hafa nokkur áhrif á vinnslu málsins.

Það sé rangt hjá Tryggingastofnun að halda því fram að endurhæfing sé ekki fullreynd og gangi þvert gegn orðum tveggja sérfræðinga, sjúkraþjálfara og taugalæknis. Það sé orðhengilsháttur að halda því fram að endurhæfing með tilliti til endurkomu á vinnumarkað sé ekki fullreynd þar sem kærandi hafi sótt um sjúkraþjálfun hjá C. Sótt hafi verið um þar vegna sérþekkingu þeirra á dystoniu, en ekki vegna þess að endurkoma á vinnumarkað þætti líkleg.

Rökstuðningur Tryggingstofnunar fyrir kærðri ákvörðun haldi því ekki vatni. Þar sé vitnað í umsókn um endurhæfingarlífeyri sem hafi alls ekki legið fyrir þegar sótt hafi verið um örorku. Þessi rökstuðningur standist því ekki og beri með sér óvönduð vinnubrögð.

Í ljósi alls framangreinds sé farið fram á að umsókn kæranda um örorkumat verði tekin fyrir hið snarasta.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. janúar 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri skv. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Örorkulífeyrir greiðist skv. 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 17. desember 2024. Með umsókninni hafi fylgt spurningalisti, dags. 20. desember 2024, staðfesting sjúkraþjálfara, dags. 22. desember 2024, og læknisvottorð, dags. 26. nóvember 2024. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 14. janúar 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi kært þá ákvörðun, dags. 30. mars 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 26. nóvember 2024, og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista, dags. 20. desember 2024 og bréfi sjúkraþjálfara, dags. 22. desember 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með ákvörðun, dags. 14. janúar 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé með vöðvaspennutruflun, háþrýsting, vefjagigt og hálstognun. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs. Tryggingastofnun hafi borist endurhæfingaráætlun frá verkjalækni C þar sem óskað sé eftir endurhæfingarlífeyri í fimm mánuði til stuðnings endurhæfingarinnar. Í ljósi þess að umsækjandi hafi lokið 32 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og endurhæfing sé enn í gangi, telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni þá endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli hún ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnunin að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 14. janúar 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. janúar 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Í læknisvottorði B, dags. 26. nóvember 2024, vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„OTHER DYSTONIA

HYPERTENSION ARTERIAL 

FIBROMYALGIA 

HÁLSTOGNUN“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X fall niður brattan tréstiga komin X vikur á leið fékk högg á axlir og mjaðmagrind sett í gang og fæðing mjög erfið. Í tengslum við og eftir þetta mikill verkur niður í fætur þá sérega hæ fót. MRI heili og mæna tekið og er í lagi en slit í lendhrygg L5-S1.

Mjög lengi lélegt jafnvægi upp úr þessu slysi. Fær líka eftir þetta mikla riðu. Verkjaköst og skjálftaköst. Skjálfti hæ megin í líkama. Gabapentin hjálpar ekki og hefur hún verið í endurhæfingu nú í eitt ár en ennþá óvinnufær vegna verkja og skjálfta hæ megin í líkama.

MRI 01.11.2024Væg dældun er á efri endaplötu Th4 og Th5, óbreytt frá SÓ lendhryggur 20-07-2023, mögulega eftir fyrri áverka. Enginn beinbjúgur þarna eða í hrygg að öðru leyti. Á bili L5-S1 er töluverð disklækkun og rof aftantil í annulus fibrosus, án taugaklemmu. Ekki merki um MS í miðtaugakerfi og DAT skann eðlilegt það er bendir ekki til Parkinson.

Hún hefur þessvegna hægri hemi dystoniu í kjölfar áverka og prófar Baklofen.

Dystonia er sérlega í tengslum við hreyfingar eins og að ganga eða fara út úr bíl og hefur hún þá dottið. Er óvinnufær til vinnu á almennum vinnumarkaði. Byrjar nú á Baklofen,

Er ófær um að vinna á almennum vinnumarkaði.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Hefur ekki tonusaukningu og ekki hvíldartremor en lélegar meðhreyfingar sérlega hæ hendi. Værur intensions og positionel tremor. Augnhreyfingar eðlilegar og reflexar Daufir. Minnkaður kraftur plantaar flexion og dorsal ext sérlega hæ megin. Bþ 131/97 p 1-1 liggjandi og standandi 124/98 p 116. Dystoniskur tremor í hæ hendi.“

Í vottorðinu kemur fram að mat læknisins sé að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við því að færni aukist eftir læknismeðferð eða ekki. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Verið í Virk og hjá sjúikraþjálfara og í Hveragerði. Nú að nálgast 3 ár.“

Í athugasemdum segir: „Sæki um sjúkraþjálfun endurhæfingu í C.“

Í staðfestingu D sjúkraþjálfara, dags. 22. desember 2024, segir:

„A leitar til mín 30.ágúst 2022. Ástæða komu var vefjagigt og miklir verkir í líkamanum. Verkirnir voru aðallega í kringum mjóbakið og síðan í háls og herðum.

Samkvæmt skoðun 30.ágúst 2022 lýsti A því að verkir í hálsi kæmu í köstum og þegar verkirnir kæmu væru þeir mjög miklir og fær hún hausverk í kjölfarið. Hún sagði að stundum fengi hún rafstraum niður fótinn með bakverkjunum og að henni fyndist hún þá missa fótinn undan sér þegar hun fær þennan rafstraum. Í ágúst 2022 sagði hún að hún hafði dottið 3x það sumar útaf þessum rafstraumi.

Niðurstöður úr sérprófum 2022:

- FIQ: 82,0

- ODI: 46

Þau einkenni sem A hefur fundið fyrir þessi rúmlega tvö ár sem hún hefur verið hjá mér hafa verið allskonar. Hún upplifir mjög mikla þreytu sem hrjáir henni og hefur talað um allskonar verkir sem hún hefur fundið fyrir. Hún talar einnig oft um að hún fái tak í hálsliðum, vöðvum í kringum háls og herðar, í mjóbaki og vöðvum í kringum mjóbakið. Hún lýsir þessu stundum eins og hún sé föst á þessum svæðum. Síðan hefur hún talað að hún fái tittringsköst.

[…]

Meðferðartímar hafa verið mjög fjölbreyttir og allskonar meðferðarform verið prufuð. Meðferðatímar hafa létt á eða dregið úr einkennum en sá árangur dugar oft í stuttan tíma og einkennin koma alltaf aftur. Meðferðartímar hafa einnig oft ekki skilað neinum árangri og látið A líða eins eftir meðferðartíma og henni leið fyrir meðferðartíma. Stundum hafa meðferðartímar aukið einkenninn hennar A.

Frá 30.ágúst 2022 til 22.desember 2024 hefur A mætt samtals 73x til mín. Ég tel endurhæfingu fullreynda með tilliti til vinnumarkarðar þar sem einkenni A eru ennþá til staðar.”

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun vegna tímabilsins 1. febrúar 2025 til 1. júlí 2025 og ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. febrúar 2025, um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 1. febrúar til 30. júní 2025.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda kemur fram að um sé að ræða fjölþættan vanda, verki, skjálfta, höfuðverki, kvíða og vefjagigt. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja, stirðleika og óstöðugleika. Kærandi greinir auk þess að hún eigi í vandkvæðum með sjón, heyrn og meðvitundarmissi. Kærandi svarar spurningum um það hvort að hún glími við geðræn vandamál með að tilgreina kvíða, þunglyndi og þoku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 26. nóvember 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við því að færni aukist eftir læknismeðferð eða ekki. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 1. júlí 2025 með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 19. febrúar 2025.

Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið henni að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur nú fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun frá 1. ágúst 2022 til 1. júlí 2025 en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, 14. janúar 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

 

 

 

 

 

 

 


Úrskurðir, ákvarðanir og aðrar úrlausnir sem birtast á vef Stjórnarráðsins eru á ábyrgð viðkomandi stjórnvalds. 
Stjórnarráðið ber ekki ábyrgð á efni frá sjálfstæðum stjórnvöldum umfram það sem leiðir af lögum.

Hafa samband

Ábending / fyrirspurn
Ruslvörn
Vinsamlegast svaraðu í tölustöfum

Ef um er að ræða áríðandi erindi til borgaraþjónustu utanríkisráðuneytisins þá skal senda póst á [email protected]

Upplýsingar um netföng, símanúmer og staðsetningu ráðuneyta